Leczenie uzdrowiskowe w ramach umów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia

Komentarz omawia miedzy innymi zasady ubiegania się o leczenie uzdrowiskowe w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, zakwalifikowania wniosku i rezygnacji z przyznanego turnusu sanatoryjnego. Przedstawiono w nim również poziom finansowania przez pacjentów kosztów wyżywienia i pobytu w sanatorium oraz kto tych kosztów nie ponosi.

1. Wystawianie i potwierdzanie skierowań na leczenie uzdrowiskowe

Warunki realizacji świadczeń zdrowotnych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego oraz poziom ich finansowania przez NFZ, jak również poziom finansowania przez pacjenta kosztów wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium - zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. Nr 139 poz. 1136 z późn. zm.).
Podstawą do zakwalifikowania do leczenia uzdrowiskowego jest skierowanie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który udziela świadczeń zdrowotnych w ramach zawartej umowy z NFZ-em. Skierowanie to musi zostać potwierdzone i zakwalifikowane przez właściwy terytorialnie ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta oddział wojewódzki NFZ. Zasady potwierdzania tych skierowań zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz. U. Nr 142, poz. 835) - dalej r.k.l.u. oraz załączniku do zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 15 stycznia 2010 r. nr 4/2010/DSM w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia zasad potwierdzania skierowań na leczenie uzdrowiskowe w oddziałach wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia.
Zgodnie z obowiązującymi zasadami -po otrzymaniu skierowania przez wydział do spraw lecznictwa uzdrowiskowego właściwego oddziału NFZ następuje jego rejestracja w systemie informatycznym – wpisanie na listę skierowań i nadanie mu numeru wpisu. Następnie lekarz balneolog lub specjalista z zakresu rehabilitacji medycznej ocenia skierowanie pod względem jego celowości i dopuszczalności. Jeżeli do skierowania nie dołączono niezbędnej dokumentacji medycznej lub jest ona niewystarczająca do dokonania aprobaty skierowania - lekarz dokonujący aprobaty może zażądać od lekarza wystawiającego skierowanie dostarczenia do siedziby właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ - niezbędnej dokumentacji medycznej.
Po zaaprobowaniu celowości skierowania i istnieniu w określonych terminach, wolnych miejsc w zakontraktowanych przez NFZ uzdrowiskach, następuje potwierdzenie skierowania. Potwierdzenie skierowania zawiera rodzaj i tryb leczenia uzdrowiskowego, wskazanie zakładu uzdrowiskowego, datę rozpoczęcia i zakończenia leczenia. Skierowanie powinno być rozpatrzone w terminie 30 dni liczonych od dnia jego wpływu do oddziału wojewódzkiego NFZ. Termin ten ulega odpowiedniemu wydłużeniu w sytuacji konieczności uzupełnienia skierowania. Oddział wojewódzki NFZ doręcza pacjentowi skierowanie na leczenie uzdrowiskowe nie później niż 14 dni przed rozpoczęciem turnusu. Ten 14-sto dniowy termin wynikający z rozporządzenia w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, został wydłużony w zarządzeniu Prezesa NFZ do 60 dni przed rozpoczęciem leczenia.
Istnieje możliwość za zgodą pacjenta poinformowania go przez pracownika właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ np. drogą telefoniczną o szybkiej możliwości skorzystania z turnusu sanatoryjnego. Termin poinformowania pacjenta o możliwości skorzystania z turnusu sanatoryjnego nie może być jednak krótszy niż 3 dni przed dniem jego rozpoczęcia. Pacjent również może wyrazić zgodę w rozmowie telefonicznej. W praktyce dzieje się to w sytuacji dokonywania zwrotu wniosków sanatoryjnych, w przypadkach niemożności skorzystania z pobytu w sanatorium przez osobę do niego zakwalifikowaną.
W przypadkach uzasadnionych zmianą zdrowia pacjenta ubiegającego się o leczenie sanatoryjne, zgodnych z jego aktualną dokumentacją medyczną, z której wynika że istnieje medycznie uzasadniona potrzeba wcześniejszego skorzystania z leczenia sanatoryjnego, niż wynikającego ze spodziewanego terminu związanego w kolejką oczekujących- lekarz specjalista kwalifikujący wnioski w oddziale wojewódzkim NFZ, koryguje odpowiednio ten termin. Zgodnie z generalną zasadą wynikającą z art. 20 ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) - u.ś.o.z. świadczenia zdrowotne udzielane są według kolejności zgłoszenia,wynikającej z listy oczekujących. W razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego udzielenia świadczenia zdrowotnego, koryguje się termin udzielenia świadczenia i powiadamia się o tym świadczeniobiorcy.
W przypadku niezaaprobowania celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza balneologa skierowanie jest zwracane lekarzowi, który je wystawił, z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania. Równocześnie oddział wojewódzki NFZ pisemnie informuje pacjenta o odmowie potwierdzenia skierowania z podaniem przyczyny odmowy.
Należy również pamiętać że, od dnia 1 grudnia 2012 r. obowiązują nowe wzory druków skierowań na leczenie uzdrowiskowe wprowadzone na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe. W rozporządzeniu w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową określono graniczną datę wykorzystywania poprzednich wzorów druków – do dnia 31 grudnia 2011 r.

2. Rezygnacja z leczenia uzdrowiskowego

W uzasadnionych przypadkach istnieje możliwość rezygnacji z zakwalifikowanego przez NFZ miejsca leczenia uzdrowiskowego lub terminu tego leczenia. W takich sytuacjach pacjent powinien niezwłocznie zwrócić do oddziału NFZ, potwierdzone skierowanie na leczenie uzdrowiskowe. Przyczyna zwrotu i rezygnacji z leczenia uzdrowiskowego powinna zostać przedstawiona w piśmie dołączonym do zwracanego skierowania. Powodem dokonywanych zwrotów są często wypadki losowe, choroba pacjenta. W takich przypadkach oddział Funduszu wyznacza nowy termin turnusu sanatoryjnego - w miarę swoich możliwości. Brak przedstawienia przyczyny rezygnacji z potwierdzonego skierowania jest traktowany jako nieuzasadniony zwrot skierowania. W takim przypadku skierowanie na leczenie sanatoryjne traktuje się jako ponownie złożone,co wiąże się z nową kwalifikacją skierowania i nadaniem mu nowego numeru w systemie oraz wpisaniem go jako kolejnego oczekującego na miejsce.

(...)

Fragment komentarza zamieszczonego w całości w publikacji Serwis Prawo i Zdrowie