1. Wstęp
Po dość długim oczekiwaniu zostało podpisane rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697) – dalej r.d.m. Co ciekawe – oto zarówno dotychczasowe rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819 z późn. zm.) z 2006 r., jak i obecne rozporządzenie dokumentacyjne noszą tę samą datę. Jak za moment się okaże, ten przypadek ma znaczenie „magiczne”. Nowe rozporządzenie nie rozwiązuje wielu zasadniczych problemów, których rozwiązania wielu adresatów regulacji – w tym autorka – bardzo oczekiwało.

2. Definicja pojęcia „dokumentacja medyczna”
System prawa polskiego w żadnym miejscu nie definiuje pojęcia „dokumentacja medyczna” w sposób uniwersalny. Rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ze swej natury – nie będąc ustawą – nie mogło ustanowić definicji pojęcia „dokumentacja medyczna”, ale brak syntetycznego określenia, czym jest dokumentacja, nawet w akcie prawnym rangi rozporządzenia musi budzić (i budzi) znaczny niedosyt legislacyjny.

Jedyna definicja legalna przedmiotowego pojęcia zawarta jest w art. 18d ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.). Powołana definicja ustawowa brzmi: „ilekroć w przepisach ustawy jest mowa o dokumentacji medycznej, należy przez to rozumieć dane i informacje medyczne odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu w zakładzie opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych, gromadzone i udostępniane na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta”. Powołana definicja odnosi się jednak – co wprost artykułuje – do dokumentacji prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej. Nawet gdyby nie zawierała takiego wskazania, uwagę przykuwać musiałby fakt, że jest zamieszczona w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. W ocenie autorki najwłaściwszym w obecnym porządku prawnym aktem dla zamieszczenia legalnej definicji pojęcia dokumentacji medycznej jest ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) – dalej u.p.p. Autorka miała i ma wątpliwości, czy ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w katalogu praw pacjenta powinna opisywać problematykę dokumentacji medycznej, niemniej jednak skoro ustawodawca taką systematykę zagadnienia uznał za najwłaściwszą, powinien zadbać o należyte zdefiniowanie zagadnienia i kompleksowe opisanie całej instytucji prawnej.

Definiowanie pojęcia „dokumentacja medyczna” w obecnym stanie prawnym wymaga odtworzenia jego zakresu z aktu wykonawczego do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Na tej podstawie można jedynie stwierdzić, że dokumentacją medyczną jest dotycząca stanu zdrowia i zastosowanego leczenia indywidualna i zbiorcza dokumentacja wewnętrzna i zewnętrzna. Bliższą zawartość dokumentacji medycznej kataloguje § 2 r.d.m. Poza tak sformułowaną definicją pozostają jednak takie dokumenty jak zgoda na działanie medyczne, dokumentacja sądowa (postanowienie o wyrażeniu zgody na leczenie, postanowienie o ustanowieniu opieki prawnej itp.) czy inna podobna związana z procesem diagnostycznym czy terapeutycznym dokumentacja wymykająca się spod działania powołanej definicji.
Ogromny niedosyt nadal budzi największa w ocenie autorki luka przepisów o dokumentacji medycznej, a mianowicie nieuregulowanie statusu prawnego takich przedmiotów, jak: preparaty histopatologiczne, próbki wydzielin, modele przestrzenne (np. wyciski stomatologiczne, modele wykonywane w celu protezowania itp.). Autorka sygnalizuje, że jako pełnomocnik świadczeniodawcy uczestniczy w procesie dotyczącym statusu prawnego preparatu histopatologicznego. Sądy obu instancji zrównały go ze statusem dokumentu medycznego, sprawa jednak będzie w pierwszej połowie lutego 2011 r. przedmiotem rozpoznania Sądu Najwyższego. Niezwłocznie po wydaniu orzeczenia autorka skomentuje jego treść na łamach serwisu Prawo i Zdrowie.
Rozważania dotyczące definicji pojęcia „dokumentacja medyczna” oraz pojęcia „dokument medyczny” mają niebagatelne znaczenie dla oceny zasad przechowywania i integrowania dokumentów wymykających się definicjom ze zbiorami intuicyjnie określanymi jako dokumentacja medyczna.

3. Zakres podmiotowy rozporządzenia
Rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z mocy przepisu art. 17 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. – Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie zdrowia oraz ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 76, poz. 641) zastąpiło wszystkie dotychczasowe rozporządzenia dokumentacyjne, a mianowicie:
1)
rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819 z późn. zm.);
2)
rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U. Nr 83, poz. 903);
3)
rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych (Dz. U. Nr 147, poz. 1437).
Rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania dotyczy zatem każdego typu świadczeniodawcy. Do chwili jego wejścia w życie, tj. do dnia 31 grudnia 2010 r. (nowe rozporządzenie weszło w życie z dniem 1 stycznia 2011 r.), każdego świadczeniodawcę obowiązywało rozporządzenie „przypisane” do danego typu organizacji świadczeniodawcy. Obecnie wymagania dla prowadzenia dokumentacji stały się uniwersalne i jednolite dla wszystkich form działalności (praktyka indywidualna, grupowa, zakład opieki zdrowotnej). Takie rozwiązanie z pewnością należy ocenić pozytywnie, albowiem zwalnia ono z obowiązku kwalifikowania świadczeniodawcy do konkretnego typu podmiotów, a następnie stosowania odrębnych zasad prowadzenia dokumentacji medycznej ich dotyczących.

4. Zakres przedmiotowy rozporządzenia
Rozporządzenie obejmuje swym zakresem przedmiotowym dokumentację medyczną – co wynika z samego tytułu aktu. Odtworzenie rzeczywistego zakresu tego pojęcia jest jednak – o czym w części dotyczącej definicji pojęcia „dokumentacja medyczna” – znacznie utrudnione. Na podstawie zapisów § 2 r.d.m. należałoby stwierdzić, że dokumentacja medyczna to tylko te dokumenty, które dotyczą bezpośrednio czynności i procesów medycznych. Za takim rozumieniem pojęcia „dokumentacja medyczna” przemawia także brzmienie § 4 r.d.m., który stanowi o obowiązku dokonywania chronologicznych wpisów w dokumentacji medycznej niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Przepis § 4 r.d.m. sam z siebie konieczny i właściwy powinien jednak uwzględniać obok wpisów także dołączanie do dokumentacji medycznej innych niezbędnych w procesie leczenia dokumentów:
1)
zgoda na leczenie;
2)
sprzeciw osoby szesnastoletniej wobec proponowanego leczenia;
3)
odmowa zgody na metodę diagnostyczną;
4)
korespondencja z sądem w sprawie uzyskania zgody zastępczej itp.
(...)