Czy szpital może pobierać opłaty za leczenie pacjenta na oddziale chirurgicznym jeżeli jedyną i wyłączną przyczyną zdarzenia był stan nietrzeźwości, mimo iż NFZ refunduje to leczenie?
Pacjent jest ubezpieczony, będąc w stanie nietrzeźwości przewrócił się i rozbił sobie głowę. Fundusz zwraca koszty badań (m.in. tomografia komputerowa).
Czy można obciążyć takiego pacjenta kosztami leczenia?
Czy Fundusz nie będzie podnosił zarzutów, że szpital otrzymuje refundację z NFZ a nadto pobiera opłatę od pacjenta?
W opisanej sytuacji pacjent powinien ponieść koszty takiego świadczenia. Jeżeli opłata za świadczenie zostanie pobrana od pacjenta w ww. sytuacji, szpital nie może rozliczyć wykonanych procedur na podstawie umowy z NFZ, ponieważ w takiej sytuacji koszt świadczenia został już sfinansowany (z kieszeni pacjenta).
Jeżeli szpital jest publicznym zakładem opieki zdrowotnej, podstawą do obciążenia pacjenta kosztem takiego świadczenia jest art. 33 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) – dalej u.z.o.z. Jeżeli szpital jest niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej działającym poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego może obciążyć pacjenta kosztem świadczenia w takiej sytuacji na zasadach odpłatności obowiązujących w tym zakładzie. Wątpliwość powstaje wyłącznie w sytuacji gdy szpital jest niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej i zrealizowane świadczenie jest udzielone osobie uprawnionej w ramach świadczeń będących przedmiotem umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wykładnia systemowa wskazuje, że również w tej sytuacji pacjent powinien ponieść koszty takiego świadczenia. Jeżeli opłata za świadczenie zostanie pobrana od pacjenta w ww. sytuacji, szpital nie może rozliczyć wykonanych procedur na podstawie umowy z NFZ, ponieważ w takiej sytuacji koszt świadczenia został już sfinansowany (z kieszeni pacjenta). Jeżeli wystąpi sytuacja, w której pomimo obciążenia kosztem leczenia pacjenta, szpital przedstawi do rozliczenia takie świadczenie i zażąda wynagrodzenia, w przypadku weryfikacji rozliczonych w taki sposób świadczeń (np. w wyniku kontroli dokumentacji medycznej), NFZ ma prawo żądać zwrotu środków przekazanych za wykonanie świadczenia sfinansowanego przez pacjenta na innych zasadach.
Zgodnie z postanowieniami art. 33 ust. 4 i 5 u.z.o.z. za świadczenia zdrowotne udzielone osobie znajdującej się w stanie nietrzeźwości publiczny zakład opieki zdrowotnej pobiera opłatę niezależnie od uprawnień do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, jeżeli jedyną i bezpośrednią przyczyną udzielonego świadczenia było zdarzenie spowodowane stanem nietrzeźwości tej osoby. W celu stwierdzenia stanu nietrzeźwości lekarz kieruje taką osobę na badanie dla ustalenia zawartości alkoholu we krwi. Odmowa poddania się takiemu badaniu jest brana pod uwagę przy ustalaniu opłaty za udzielenie świadczenia zdrowotnego, z uwzględnieniem wszystkich okoliczności sprawy. Celem tych przepisów było określenie, że w przypadku gdy realizacja świadczenia jest wynikiem wyłącznie wprowadzenia się osoby wymagającej udzielenia świadczenia w stan nietrzeźwości, powinna ona ponieść koszty wykonania tych świadczeń z własnych środków, a więc poza systemem regulującym finansowanie świadczeń ze środków publicznych i w związku z tym kwestia ubezpieczenia tego pacjenta nie ma znaczenia dla oceny tego rodzaju przypadku.
Uwagi
Bardzo istotne w takiej sprawie jest ustalenie, że jedyną i bezpośrednią przyczyną był stan nietrzeźwości, bo tylko taka sytuacja wypełnia przesłanki art. 33 u.z.o.z. Często kwestia taka nie jest oczywista. W opisanym przykładzie jednak jest oczywista i w takiej sytuacji szpital obciąża pacjenta kosztem wykonania badania tomografu komputerowego, natomiast nie ma prawa żądać od Funduszu wynagrodzenia za zrealizowane i sfinansowane już świadczenie.
Agnieszka Pietraszewska-Macheta
Pacjent jest ubezpieczony, będąc w stanie nietrzeźwości przewrócił się i rozbił sobie głowę. Fundusz zwraca koszty badań (m.in. tomografia komputerowa).
Czy można obciążyć takiego pacjenta kosztami leczenia?
Czy Fundusz nie będzie podnosił zarzutów, że szpital otrzymuje refundację z NFZ a nadto pobiera opłatę od pacjenta?
W opisanej sytuacji pacjent powinien ponieść koszty takiego świadczenia. Jeżeli opłata za świadczenie zostanie pobrana od pacjenta w ww. sytuacji, szpital nie może rozliczyć wykonanych procedur na podstawie umowy z NFZ, ponieważ w takiej sytuacji koszt świadczenia został już sfinansowany (z kieszeni pacjenta).
Jeżeli szpital jest publicznym zakładem opieki zdrowotnej, podstawą do obciążenia pacjenta kosztem takiego świadczenia jest art. 33 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) – dalej u.z.o.z. Jeżeli szpital jest niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej działającym poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego może obciążyć pacjenta kosztem świadczenia w takiej sytuacji na zasadach odpłatności obowiązujących w tym zakładzie. Wątpliwość powstaje wyłącznie w sytuacji gdy szpital jest niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej i zrealizowane świadczenie jest udzielone osobie uprawnionej w ramach świadczeń będących przedmiotem umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Wykładnia systemowa wskazuje, że również w tej sytuacji pacjent powinien ponieść koszty takiego świadczenia. Jeżeli opłata za świadczenie zostanie pobrana od pacjenta w ww. sytuacji, szpital nie może rozliczyć wykonanych procedur na podstawie umowy z NFZ, ponieważ w takiej sytuacji koszt świadczenia został już sfinansowany (z kieszeni pacjenta). Jeżeli wystąpi sytuacja, w której pomimo obciążenia kosztem leczenia pacjenta, szpital przedstawi do rozliczenia takie świadczenie i zażąda wynagrodzenia, w przypadku weryfikacji rozliczonych w taki sposób świadczeń (np. w wyniku kontroli dokumentacji medycznej), NFZ ma prawo żądać zwrotu środków przekazanych za wykonanie świadczenia sfinansowanego przez pacjenta na innych zasadach.
Zgodnie z postanowieniami art. 33 ust. 4 i 5 u.z.o.z. za świadczenia zdrowotne udzielone osobie znajdującej się w stanie nietrzeźwości publiczny zakład opieki zdrowotnej pobiera opłatę niezależnie od uprawnień do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, jeżeli jedyną i bezpośrednią przyczyną udzielonego świadczenia było zdarzenie spowodowane stanem nietrzeźwości tej osoby. W celu stwierdzenia stanu nietrzeźwości lekarz kieruje taką osobę na badanie dla ustalenia zawartości alkoholu we krwi. Odmowa poddania się takiemu badaniu jest brana pod uwagę przy ustalaniu opłaty za udzielenie świadczenia zdrowotnego, z uwzględnieniem wszystkich okoliczności sprawy. Celem tych przepisów było określenie, że w przypadku gdy realizacja świadczenia jest wynikiem wyłącznie wprowadzenia się osoby wymagającej udzielenia świadczenia w stan nietrzeźwości, powinna ona ponieść koszty wykonania tych świadczeń z własnych środków, a więc poza systemem regulującym finansowanie świadczeń ze środków publicznych i w związku z tym kwestia ubezpieczenia tego pacjenta nie ma znaczenia dla oceny tego rodzaju przypadku.
Uwagi
Bardzo istotne w takiej sprawie jest ustalenie, że jedyną i bezpośrednią przyczyną był stan nietrzeźwości, bo tylko taka sytuacja wypełnia przesłanki art. 33 u.z.o.z. Często kwestia taka nie jest oczywista. W opisanym przykładzie jednak jest oczywista i w takiej sytuacji szpital obciąża pacjenta kosztem wykonania badania tomografu komputerowego, natomiast nie ma prawa żądać od Funduszu wynagrodzenia za zrealizowane i sfinansowane już świadczenie.
Agnieszka Pietraszewska-Macheta