Dotyczy to na przykład operacji zaćmy. Na zabiegi wykonywane w ramach finansowania ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia pacjenci czekają kilka lat i mają w ich ramach wszczepiane najprostsze soczewki. Jeżeli chcą skorzystać z lepszych, muszą decydować się na zabiegi odpłatne.

W warszawskim Szpitalu Mavit termin na operację zaćmy w ramach NFZ jest ustalany na rok 2020. Komercyjne zabiegi są dostępne w ciągu miesiąca, a ich koszt wynosi od 3200 do 7000 zł, do tego dochodzi koszt badania w wysokości 400 zł. Podobnie wygląda to w innych placówkach. Na przykład w Centrum Medycznym MML w Warszawie koszt komercyjnego zabiegu wynosi od 3600 do 8000 zł (plus badanie przed zabiegiem, które kosztuje 520 zł). Zabiegi w ramach kontraktu z NFZ umawiane są na rok 2020.

Klinika Okulus z Bielska Białej oferuje zabiegi komercyjne w cenie od 3000 złotych, a finansowane przez Fundusz umawiane są na rok 2021, chociaż jak zapewniano w rejestracji placówki, termin ten w praktyce zwykle się skraca.
W żadnej z placówek nie ma możliwości dopłaty do lepszych soczewek, więc albo pacjenci skorzystają z zabiegu w pełni finansowanego przez NFZ, albo zapłacą za zabiegi i soczewkę.
 

NFZ zaostrzył stanowisko


- Dopłaty do soczewek lepszej jakości były w Polsce już stosowane. Ale od kiedy NFZ zaostrzył swoje stanowisko w tej sprawie, zaprzestano tej praktyki – mówi Krzysztof Macha, dyrektor Kliniki Okulus z Bielska-Białej i członek zarządu Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych. – NFZ finansuje najprostsze soczewki, tymczasem europejskim standardem jest, że podczas zabiegów zaćmy, gdy pacjent cierpi także na astygmatyzm, stosuje się nowoczesne soczewki toryczne. W Polsce pacjenci nie mają możliwości dopłaty do takiej soczewki. Albo skorzystają z zabiegu komercyjnego i zapłacą za całość, albo będą mieli w ramach NFZ wszczepioną najprostszą soczewkę.

 - Aby rozwiązać ten problem pacjenci coraz częściej wyjeżdżają za granicę, głównie do Czech, Niemiec, Estonii i na Słowację.  Jest to widoczne szczególne tutaj, na Podbeskidziu, z  uwagi na bliskość granicy. Pacjenci po takich zabiegach często przychodzą na kontrole do naszych ośrodków. Warto zwrócić uwagę, że w ostatnim czasie niektóre zagraniczne placówki stosują kontrowersyjne metody zabiegowe, na przykład wykonują operacje obu oczu jednocześnie, czego my nie robimy. NFZ także jest świadomy tej sytuacji, tym bardziej, że zwraca pacjentom podstawowy koszt zabiegu, dopłacając jedynie różnicę. Od dawna postulujemy, aby NFZ finansował także lepsze soczewki, albo żeby była możliwość dopłacania do zabiegów komercyjnych.

Dopłaty do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia to temat budzący kontrowersje, ponieważ jest różnie interpretowany.


Dopłaty do zakwaterowania i wyżywienia


Narodowy Fundusz Zdrowia podkreśla, że godnie z art. 5 pkt 35 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczenie gwarantowane może być finansowane bądź współfinansowane przez pacjenta jedynie na zasadach i w zakresie określonym w tej ustawie.

Wynika z niej (art. 18, 33 i 41), że pacjent może dopłacać jedynie do kosztów wyżywienia i zakwaterowania w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej, może pokrywać koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową i z leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej oraz częściowo może dopłacać za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium uzdrowiskowym a także pokrywać koszty transportu w przypadkach innych niż wynikające z konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia pacjenta w podmiocie leczniczym czy też z potrzeby zachowania ciągłości leczenia oraz w innych niż dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwiająca korzystanie ze środków transportu publicznego, świadczeniobiorcy przysługuje przejazd środkami transportu sanitarnego odpłatnie lub za częściową odpłatnością.

- Zgodnie z postanowieniami załącznika nr 1a do zarządzenia Nr 71/2016/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 30 czerwca 2016 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (NFZ z 2016 r. poz. 71) "Katalog grup", dla grup związanych z leczeniem zaćmy, czyli dla kompleksowych zabiegów w zaćmie i jaskrze, usunięcia zaćmy powikłanej z jednoczesnym wszczepieniem soczewki i usunięcia zaćmy niepowikłanej z jednoczesnym wszczepieniem soczewki, normodawca nie przewidział rozdziału kosztów związanych z produktem leczniczym i samym zabiegiem – komentuje Artur Paszkowski z wielkopolskiego oddziału NFZ.


Leczenie zaćmy bez dopłat
 

Zgodnie z tą interpretacją finansowanie bądź współfinansowanie świadczeń związanych z leczeniem zaćmy przez pacjenta, jako zabieg prowadzący tak naprawdę do podwójnego finansowania części przynajmniej świadczenia, nie znajduje w obecnym stanie prawnym żadnego uzasadnienia na gruncie przepisów ustawy.

Podobnie przedstawia to radca prawny Maciej Łokaj, który wskazuje, że kwestia podwójnego finansowania świadczeń opieki zdrowotnej należących do tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych stanowi niejednokrotnie bardzo poważny problem, z którym muszą zmierzyć się zarówno same placówki medyczne jak i pacjenci.
- Definiując pojęcie świadczenia gwarantowanego prawodawca wprowadził, zgodnie z art. 5 pkt 35 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zasadę, iż do grupy świadczeń tego rodzaju zaliczyć można świadczenia w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w przedmiotowej ustawie. Niestety, już na tym etapie można stwierdzić, że prawodawcy wyraźnie zabrakło konsekwencji w odniesieniu do wprowadzania dalszych regulacji prawnych, wynikających zarówno z rozporządzeń wykonawczych jak i, pomocniczo, zarządzeń Prezesa NFZ, które w czytelny sposób przekładałyby tak określoną definicję ustawową świadczeń gwarantowanych na praktykę – wyjaśnia Maciej Łokaj.

Ekspert wskazuje, że problem, jaki tutaj występuje, ma dwojaki charakter.

- Z jednej strony mamy do czynienia ze stosunkowo wysokim poziomem ogólności w zakresie uregulowania zagadnienia świadczeń gwarantowanych w ramach rozporządzeń wykonawczych, czego przykładem może być chociażby rozporządzenie Ministra Zdrowia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Z drugiej zaś, obecne są unormowania wynikające z zarządzeń Prezesa NFZ, które w ramach określonych grup świadczeń nie przewidują rozdziału pomiędzy finansowaniem konkretnej procedury i stosowanego wyrobu medycznego do jej wykonania. Oba opisane wyżej przypadki są szczególnie czytelne w odniesieniu do zabiegu usunięcia zaćmy i wszczepienia soczewki-  mówi Maciej Łokaj.


Zabieg i soczewka jako jedna procedura

Analiza odpowiednich zarządzeń Prezesa NFZ prowadzi do jednoznacznego wniosku, iż płatnik traktuje taką procedurę jako całość, bez możliwości odrębnego finansowania wyrobu medycznego, w tym wypadku soczewki. W praktyce, wykonująca świadczenie placówka medyczna raportuje do NFZ jedną procedurę, obejmującą zarówno zabieg jak i zastosowaną soczewkę, co przy założeniu finansowania przez pacjenta soczewki „lepszej”, jest sprzeczne ze stanem rzeczywistym. Jednocześnie, świadczeniodawca nie ma żadnej praktycznej możliwości zaraportowania częściowego takiej procedury i na przykład rozliczenia z Funduszem wyłącznie samego zabiegu, bez soczewki.

- Oznacza to, zatem, że w przypadku, w którym placówka pobiera opłatę od pacjenta za „lepszą” soczewkę, a następnie raportuje wykonanie świadczenia do NFZ i otrzymuje z tego tytułu środki, dochodzi do sytuacji niedopuszczalnego podwójnego finansowania świadczeń zdrowotnych – dodaje Maciej Łokaj.

 

Ustawa dotyczy standardowych świadczeń

Według Roberta Mołdacha z Instytutu Zdrowia i Demokracji, w dyskusji o możliwości dopłaty przez pacjenta do świadczenia ponadstandardowego spotykają się ze sobą dwa przeciwstawne podejścia.

- Z jednej strony przedstawiciele Ministra Zdrowia i prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia podkreślają moc sprawczą art. 5 ust. 35 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (ustawa, u.ś.o.z.), który współfinansowanie świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych ogranicza tylko do sytuacji opisanych w ustawie. Nie ma wśród tych sytuacji świadczeń ponadstandardowych, co w ocenie regulatora zamyka temat dopłat. Z drugiej strony konstytucjonaliści i etycy podkreślają, że Minister Zdrowia i prezes NFZ nie ma prawa do ograniczenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, a wybór przez pacjenta świadczenia ponadstandardowego w żaden sposób nie pozbawia ubezpieczonego prawa do wykorzystania należnego mu wsparcia NFZ – dodaje.

Robert Mołdach podkreśla, że ustawa mówi o świadczeniach gwarantowanych, i w tym przypadku nie ma wątpliwości, że dopłaty są niemożliwe, ale nie mówi nic o świadczeniach niegwarantowanych, do jakich należą na przykład ponadstandardowe soczewki.
 


Problemem jest brak orzecznictwa sądowego

Maciej Łokaj, radca prawny

Dodatkowym problemem w zakresie takich przypadków podwójnego finansowania jest brak orzecznictwa sądowego, które pozwoliłoby na określenie kierunku działania placówek medycznych. W odniesieniu ściśle do omawianej kwestii zabiegu usunięcia zaćmy, jak do tej pory, mieliśmy do czynienia tylko z jednym orzeczeniem Sądu Okręgowego w 2014 roku, w którym postawiona została teza, iż takie finansowanie przez pacjenta „lepszych” soczewek nie narusza prawa. Nie mniej, należy podkreślić, iż postanowienie to wydane zostało w ramach toczącej się sprawy karnej, a nie cywilnej, a jego przedmiotem było nieuwzględnienie zażalenia Prezesa NFZ na postanowienie Prokuratury Rejonowej, umarzające śledztwo prowadzone w sprawie jednej z warszawskich placówek, pobierającej dodatkowe opłaty za soczewki i możliwości popełnienia przestępstwa oszustwa (art. 286 Kodeksu karnego). Jedynie w tej sprawie, Sąd, badając aspekt karny, niejako przy okazji poruszył, również, aspekt cywilny, wskazując ogólnie, iż takie działanie nie narusza prawa. Nie mniej, można odnieść wrażenie, że Sąd dokonał tego bez szczegółowego zbadania obowiązujących w tym zakresie regulacji prawnych, co zasadniczo nie może dziwić zważywszy na fakt, iż Sąd koncentrował się, przede wszystkim, na zagadnieniu prawnokarnym. Uzasadniona wydaje się teza, iż drobiazgowa analiza tegoż zagadnienia w ujęciu cywilnym prowadzić by mogła do nieco odmiennych wniosków.

Na etapie obecnie obowiązujących regulacji prawnych dotyczących zabiegu usunięcia zaćmy i wszczepienia soczewki, finansowanie „lepszej” soczewki przez pacjenta, a następnie wykonywanie świadczenia w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych jest niedopuszczalne i prowadzi do sytuacji podwójnego finansowania świadczenia. Działanie takie będzie możliwe jedynie w przypadku, w którym prawodawca dokona wyraźnego rozdziału finansowania samego zabiegu i stosowanych wyrobów medycznych, co pozwoli świadczeniodawcom raportować tego typu świadczenia w sposób zgodny z rzeczywistością. Oznacza to, zatem, że w ramach obecnych przepisów pacjent ma dwie zasadnicze drogi: zrealizować zabieg w całości jako świadczenie gwarantowane w ramach posiadanego ubezpieczenia albo dokonać tego w ramach świadczenia komercyjnego, gdzie zapłaci za całość, a więc zarówno za zabieg jak i za zastosowaną „lepszą” soczewkę.


 

Robert Mołdach, Instytut Zdrowia i Demokracji

Dopłata pacjenta do świadczenia ponadstandardowego zgodna z ustawą o świadczeniach

Jedno w tym sporze jest pewne – traci na nim pacjent. Spór trwa już wiele lat i nie potrafił go rozwiązać ani rząd PO-PSL ani zjednoczonej prawicy. Czy można to zmienić? W mojej ocenie tak. Po pierwsze nie toczmy sporu o art. 5 ust. 35 u.ś.o.z. Podzielam pogląd prawników MZ i NFZ, że jego zapis jest jednoznaczny – współfinansowane ze środków publicznych mogą być tylko te świadczenia gwarantowane, które są opisane w ustawie. Ich zamknięty katalog jest ograniczony do wyjątków opisanych w art. 18, 33 i 41 u.ś.o.z. Społeczny i solidarnościowy sens takiej regulacji także jest niepodważalny. Pacjent może być pewien, że korzystając ze świadczenia gwarantowanego, poza wspomnianymi wyjątkami, nie będzie ponosił w żadnej części kosztów jego realizacji.

Ustawa natomiast nie mówi prawie nic o świadczeniach niegwarantowanych. I słusznie – nie leży to w jej zakresie przedmiotowym. Stwierdza jedynie w art. 16 ust. 2, że świadczeniodawcy na podstawie ustawy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Postawmy więc inne pytanie. Czy jeśli świadczenie ponadstandardowe, które nie jest gwarantowane w sensie ustawy, zawiera w sobie pewne świadczenie gwarantowane, to czy w takiej sytuacji świadczeniodawca, który je realizuje, posiadający odpowiednią umowę z NFZ, może rozliczyć takie świadczenie gwarantowane w ramach tej umowy?

Dziś dominuje pogląd regulatora, że nie jest to możliwe i pacjent musi ponieść koszt całego świadczenia. Współfinansowane ze środków publicznych mogą być bowiem tylko te świadczenia gwarantowane, które są opisane w ustawie. Tylko, że my tu nie mówimy o współfinansowaniu ze środków publicznych świadczenia gwarantowanego, tylko o współfinansowaniu ze środków publicznych świadczenia niegwarantowanego w części, w jakiej dotyczy świadczenia gwarantowanego! To zupełnie inny problem, który w mojej ocenie powinien znaleźć pozytywną odpowiedź na gruncie ustawy. Świadczenia gwarantowane są z mocy ustawy finansowane ze środków publicznych, a ustawa nie broni, by mogły być one częścią świadczeń niegwarantowanych. Ta konkluzja powinna kończyć spór pacjentów z regulatorem.

Pozostaje natomiast kwestia listy świadczeń gwarantowanych, warunków ich realizacji, w tym standardu świadczenia, a także odpowiadających świadczeniom gwarantowanym produktów rozliczeniowych. Te jednak sprawy dotyczą rozporządzeń ministra zdrowia do ustawy oraz zarządzeń prezesa NFZ. Nie oznacza to, że nie wymagają dyskusji, ale nie będzie to już dyskusja tego, czy dopłata pacjenta do świadczenia ponadstandardowego jest zgodna z ustawą. W mojej ocenie – na gruncie prawnym, społecznym i etycznym – powinna być traktowana, jako zgodna.