Czy NFZ ma prawo w czasie kontroli apteki żądać do wglądu oryginalnych faktur zakupu leków z hurtowni farmaceutycznych?

Fundusz jest zobowiązany kontrolować prawidłowość realizacji recept, zgodnie jednak z art. 63b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.; dalej jako: u.ś.o.z.) kierownik apteki jest obowiązany, w ramach kontroli, udostępnić Funduszowi, informacje o treści każdej umowy, w tym także uzgodnienia dokonanego w jakiejkolwiek formie, pomiędzy apteką a hurtownią farmaceutyczną, których celem jest nabycie leków lub wyrobów medycznych. Ponadto wykaz dokumentów, które apteka ma obowiązek udostępnić Funduszowi w trakcie kontroli określa art. 189 u.ś.o.z. i rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 mają 2007 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 97, poz. 646 z późn. zm.; dalej jako: r.r.l.). Ponadto apteka jest zobowiązana gromadzić i przekazywać Funduszowi dane określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 213, poz. 2167 z późn. zm.; dalej jako: r.z.i.).
Zgodnie z postanowieniami art. 189 u.ś.o.z. apteki są obowiązane udostępniać do kontroli na żądanie podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych do wglądu recepty i przekazywać niezbędne dane wynikające z rozporządzenia w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Z kolei tryb prowadzenia kontroli aptek jest uregulowany w rozporządzeniu w sprawie recept lekarskich. Zgodnie z § 26 ust. 1 r.r.l. kontrola realizacji recept na refundowane leki i wyroby medyczne obejmuje badanie prawidłowości działań osób wydających leki, w tym prawidłowość zrealizowania i otaksowania recept; prawidłowość ilości wydawanych leków i wyrobów medycznych, w tym również wielkości wydawanych opakowań; przestrzeganie terminów realizacji recept. Jak wynika z § 26 ust. 1 r.r.l., apteka obowiązana jest na wniosek Funduszu wydać recepty i dokumenty związane z ich otaksowaniem. Zakres danych oraz działania podlegające kontroli Funduszu wskazują, że przedmiotem tych kontroli mogą być działania związane z "wydawaniem leków" oraz w przypadku postanowień art. 63b u.ś.o.z. również dokumenty wskazujące na charakter kontaktów apteki z hurtownią, ale jak wskazuje całość tej regulacji, chodzi tutaj o uzyskiwanie nieuzasadnionych korzyści majątkowych związanych z obrotem lekami (art. 63a u.ś.o.z.). Brzmienie tych przepisów nie oznacza jednak, że konieczne jest przedstawienie oryginalnych dokumentów. Artykuł 63b u.ś.o.z. wskazuje na konieczność udzielenia informacji, a nie przedstawienia oryginalnych dokumentów.

Uwagi
NFZ dysponuje środkami publicznymi przeznaczonymi na refundacje recept. Dlatego też kontrole NFZ-u zmierzają do wyjaśnienia czy dokonane przez niego refundacje są zasadne i oprócz prawidłowości działań aptek związanych z realizacją recept NFZ próbuje również ustalić, czy podmioty otrzymujące refundacje, nie korzystają z refundacji zamiast uprawnionych do tego świadczeniobiorców.

Przykłady
Przykładem mogą być sytuacje, w których apteki do refundacji przedstawiają kwoty zawyżone. Niejednokrotnie również zdarzają się przypadki, w których apteki określają inne ceny leków w przypadkach, gdy są one refundowane przez NFZ (ceny wyższe - maksymalnie dopuszczalne) i gdy pacjent sam je finansuje (niższe - poniżej maksymalnej granicy). W takiej sytuacji analiza dokumentów finansowych może to potwierdzić lub wykluczyć.

Zagrożenia
Wprawdzie przepisy są tak skonstruowane, że NFZ nie jest uprawniony do wglądu w dokumenty finansowe apteki niewymienione w przepisach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i rozporządzeniach w sprawie recept lekarskich oraz w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych, to jednak jeżeli poweźmie podejrzenie istnienia nieprawidłowości i zawyżenia kwot refundacji może zawiadomić organy, które są uprawnione do podejmowania takich czynności tj. organy kontroli skarbowej oraz policję i prokuraturę. Dlatego też, czasem łatwiej, jeżeli nie ma żadnych nieprawidłowości, wyjaśnić sprawę z NFZ-em niż narażać się na kolejne kontrole innych organów.

Agnieszka Pietraszewska-Macheta