W paragrafie 13 ust. 3 zarządzenia nr 57/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, jest mowa o braku możliwości sumowania rozliczeń z tytułu realizacji programów profilaktycznych z analogicznymi świadczeniami w innych rodzajach świadczeń.
Czy wobec powyższego u pacjentki zgłaszającej się w danym dniu do lekarza ginekologa na wizytę w ramach AOS, możliwe jest przeprowadzenie (w tym samym dniu, poza ewentualnymi procedurami uzasadnionymi stanem zdrowia) również pobrania materiału do badania cytologicznego w ramach programu profilaktyki raka szyjki macicy?
W ramach AOS raportowana jest wówczas porada specjalistyczna, natomiast pobranie cytologii w systemie SIMP. Mimo, iż pełne badanie ginekologiczne i procedura pobrania materiału z szyjki nie są czynnościami analogicznymi, wśród świadczeniodawców nie ma zgodności co do właściwego sposobu postępowania w sytuacji rozliczeń takich procedur.
Moim zdaniem nie można dokonać takiego sumowania świadczeń. Wprawdzie czynność pobrania materiału do badania cytologicznego nie jest w pełni tożsama z realizacją świadczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (porady specjalistycznej), to jednak stanowi ona uzasadniony element tej porady.
Świadczenia specjalistyczne, w tym w zakresie ginekologii i położnictwa są realizowane w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna na zasadach określonych w zarządzeniu nr 62/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Zarządzenie powyższe rozróżnia kilka rodzajów porad, w ramach których świadczenie jest realizowane, a następnie rozliczane. Jednym z nich jest "porada specjalistyczna". Definicja porady specjalistycznej zawarta jest w § 2 pkt 7 tego zarządzenia i zgodnie z tą definicją jest to porada, która nie spełnia kryteriów porad innych typów, obejmująca badanie podmiotowe i przedmiotowe, wykonane przez lekarza posiadającego kwalifikacje określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. Nr 139, poz. 1142 z późn. zm.) (...) oraz inne świadczenia opieki zdrowotnej, które realizujący poradę uznał za niezbędne w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Zatem, jeżeli realizujący poradę uznał za niezbędne w trakcie leczenia konkretnej pacjentki, w ramach procesu diagnostyczno-terapeutycznego wykonanie pobrania materiału do badania cytologicznego, to nie można uznać, że realizował te świadczenie w ramach programu profilaktycznego, który co zasady służy innemu celowi. Postanowienia § 13 ust. 3 zarządzenia Prezesa NFZ nr 57/2009/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne zapobiegają podwójnemu finansowaniu świadczeń, w ramach porady specjalistycznej, której elementem oprócz badania podmiotowego i przedmiotowego jest również część diagnostyczna i w ramach programu profilaktycznego, który dotyczy pacjentek niepozostających w leczeniu, lecz zgłaszających się w związku z możliwością wykonania badań w ramach programu profilaktycznego, a więc zupełnie w innym celu.
Uwagi
Oczywiście można przyjąć również inną interpretację, szczególnie ze względu na pojęcie "analogiczne świadczenie" i brak pełnej tożsamości z poradą specjalistyczną, jednak moim zdaniem takie rozumienie wypaczałoby sens tej regulacji ze względu na fakt, że świadczenia w ramach innych rodzajów świadczeń są inaczej definiowane i w zasadzie nie istniałaby możliwość wskazania świadczenia mającego charakter stricte analogiczny.
Zagrożenia
Rozliczenie procedur bez uwzględnienia postanowień § 13 ust. 3 zarządzenia Prezesa NFZ nr 57/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne może w przypadku weryfikacji świadczeń lub kontroli prowadzonej przez Fundusz zostać zakwestionowane, a co za tym idzie Fundusz zażąda zwrotu wynagrodzenia za badania wykonane w związku z poradą specjalistyczną i rozliczone w ramach programu profilaktycznego.
Agnieszka Pietraszewska-Macheta
Czy wobec powyższego u pacjentki zgłaszającej się w danym dniu do lekarza ginekologa na wizytę w ramach AOS, możliwe jest przeprowadzenie (w tym samym dniu, poza ewentualnymi procedurami uzasadnionymi stanem zdrowia) również pobrania materiału do badania cytologicznego w ramach programu profilaktyki raka szyjki macicy?
W ramach AOS raportowana jest wówczas porada specjalistyczna, natomiast pobranie cytologii w systemie SIMP. Mimo, iż pełne badanie ginekologiczne i procedura pobrania materiału z szyjki nie są czynnościami analogicznymi, wśród świadczeniodawców nie ma zgodności co do właściwego sposobu postępowania w sytuacji rozliczeń takich procedur.
Moim zdaniem nie można dokonać takiego sumowania świadczeń. Wprawdzie czynność pobrania materiału do badania cytologicznego nie jest w pełni tożsama z realizacją świadczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (porady specjalistycznej), to jednak stanowi ona uzasadniony element tej porady.
Świadczenia specjalistyczne, w tym w zakresie ginekologii i położnictwa są realizowane w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna na zasadach określonych w zarządzeniu nr 62/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Zarządzenie powyższe rozróżnia kilka rodzajów porad, w ramach których świadczenie jest realizowane, a następnie rozliczane. Jednym z nich jest "porada specjalistyczna". Definicja porady specjalistycznej zawarta jest w § 2 pkt 7 tego zarządzenia i zgodnie z tą definicją jest to porada, która nie spełnia kryteriów porad innych typów, obejmująca badanie podmiotowe i przedmiotowe, wykonane przez lekarza posiadającego kwalifikacje określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. Nr 139, poz. 1142 z późn. zm.) (...) oraz inne świadczenia opieki zdrowotnej, które realizujący poradę uznał za niezbędne w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Zatem, jeżeli realizujący poradę uznał za niezbędne w trakcie leczenia konkretnej pacjentki, w ramach procesu diagnostyczno-terapeutycznego wykonanie pobrania materiału do badania cytologicznego, to nie można uznać, że realizował te świadczenie w ramach programu profilaktycznego, który co zasady służy innemu celowi. Postanowienia § 13 ust. 3 zarządzenia Prezesa NFZ nr 57/2009/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne zapobiegają podwójnemu finansowaniu świadczeń, w ramach porady specjalistycznej, której elementem oprócz badania podmiotowego i przedmiotowego jest również część diagnostyczna i w ramach programu profilaktycznego, który dotyczy pacjentek niepozostających w leczeniu, lecz zgłaszających się w związku z możliwością wykonania badań w ramach programu profilaktycznego, a więc zupełnie w innym celu.
Uwagi
Oczywiście można przyjąć również inną interpretację, szczególnie ze względu na pojęcie "analogiczne świadczenie" i brak pełnej tożsamości z poradą specjalistyczną, jednak moim zdaniem takie rozumienie wypaczałoby sens tej regulacji ze względu na fakt, że świadczenia w ramach innych rodzajów świadczeń są inaczej definiowane i w zasadzie nie istniałaby możliwość wskazania świadczenia mającego charakter stricte analogiczny.
Zagrożenia
Rozliczenie procedur bez uwzględnienia postanowień § 13 ust. 3 zarządzenia Prezesa NFZ nr 57/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne może w przypadku weryfikacji świadczeń lub kontroli prowadzonej przez Fundusz zostać zakwestionowane, a co za tym idzie Fundusz zażąda zwrotu wynagrodzenia za badania wykonane w związku z poradą specjalistyczną i rozliczone w ramach programu profilaktycznego.
Agnieszka Pietraszewska-Macheta