Czy istnieje wykaz konkretnie sprecyzowanych formularzy dokumentacji elektronicznej?

Pytanie pochodzi z publikacji Serwis Prawo i ZdrowieCzy istnieje wykaz konkretnie sprecyzowanych formularzy dokumentacji elektronicznej?Jakie formularze dokumentacji elektronicznej będą obowiązkowe do prowadzenia w systemie?Czy jeśli aplikacja ma wbudowane podstawowe dokumenty elektroniczne np. karta informacyjna, karta indywidualnej pielęgnacji, karta obserwacji lekarskich, to czy pozostałe pomocnicze formularze będzie można po 1 lipca 2017 r. prowadzić równocześnie w formie papierowej?

Odpowiedź:
Począwszy od 1 sierpnia 2017 r. dokumentacja medyczna prowadzona będzie w formie elektronicznej, posługiwanie się wyłącznie formularzami papierowymi począwszy od tej daty nie będzie więc dopuszczalne. Nie istnieją narzucone przez przepisy „formularze” dokumentacji elektronicznej, jej wizerunek graficzny wynikać będzie wyłącznie z programu do prowadzenia EDM, jakim posługiwać się będzie świadczeniodawca.
Uzasadnienie:
W odniesieniu do elektronicznej dokumentacji medycznej trudno mówić o formularzach, w takim znaczeniu, w jakim funkcjonowały one w obrocie w odniesieniu do dokumentacji papierowej, czyli jako druki ułatwiające czytelne rozmieszczenie danych na karcie.
Zgodnie z definicją zwartą w art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 113, poz. 657 z późn. zm.) elektroniczna dokumentacja medyczna to:
a) dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju, w przypadku usługodawcy będącego świadczeniodawcą, o którym mowa w art. 5 pkt 41 lit. d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), apteką ogólnodostępną lub punktem aptecznym,
b) dokumentacja medyczna, o której mowa w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.) - dalej u.p.p., wytworzona w postaci elektronicznej, zawierająca dane o udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeniach opieki zdrowotnej, w tym dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju, w przypadku usługodawcy innego niż wymieniony w lit. A.
W zakresie pojęcia elektronicznej dokumentacji medycznej ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia odsyła więc do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która wraz z rozporządzeniem wykonawczym określa treść, a nie formę graficzną dokumentacji.
Odnośnie sposobu prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 28 marca 2013 r. w sprawie wymagań dla Systemu Informacji Medycznej (Dz. U. poz. 463) wskazuje, że przetwarzanie elektronicznych dokumentów w Systemie Informacji Medycznej polega na:
1) opracowaniu treści komunikatu zawierającego elektroniczne dokumenty SIM przez podmiot zobowiązany do przekazywania informacji do SIM;
2) podpisaniu komunikatu, o którym mowa w pkt 1, przy użyciu bezpiecznego podpisu elektronicznego w rozumieniu art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 262 z późn. zm.) albo podpisu potwierdzonego profilem zaufanym ePUAP w rozumieniu art. 3 pkt 15 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1114) - dalej u.i.d.p.;
3) wysłaniu komunikatu, o którym mowa w pkt 1, przez podmiot zobowiązany do przekazywania informacji do SIM;
4) odebraniu komunikatu, o którym mowa w pkt 1, weryfikacji prawidłowości i wysłaniu potwierdzenia jego otrzymania lub wykazu stwierdzonych w nim błędów lub braków do podmiotów zobowiązanych do przekazywania informacji do SIM.
Struktury logiczne komunikatu, o którym mowa w powyższym przepisie, zawierającego elektroniczne dokumenty SIM w formacie XML/XSD oraz zasady weryfikacji komunikatów, umieszczane są w repozytorium interoperacyjności, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 18 u.i.d.p., w portalu edukacyjno-informacyjnym, o którym mowa w art. 36 u.i.d.p., oraz w Biuletynie Informacji Publicznej ministra właściwego do spraw zdrowia.
Przepis ten mówi zatem o elementach istotnych z punktu widzenia sposobu funkcjonowania programu do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej, nie zaś wizerunku graficznego zapisów. Tym samym na pytanie o istnienie obowiązujących „formularzy” do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej należy odpowiedzieć przecząco, wizerunek taki wygenerowany będzie przez do prowadzenia dokumentacji, którym posługiwać się będzie świadczeniodawca.
Biorąc pod uwagę, iż zgodnie z art. 24 ust. 1a u.p.p. począwszy od dnia 1 sierpnia 2017 r. dokumentacja medyczna prowadzona będzie w formie elektronicznej, posługiwanie się wyłącznie formularzami papierowymi począwszy od tej daty nie będzie dopuszczalne.

Iwona Kaczorowska-Kossowska, autorka współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie
Odpowiedzi udzielono 28.04.2015 r.