Czy dokumentacja medyczna pacjenta powinna być tworzona oddzielnie, jeśli podmiot leczniczy wykonuje świadczenia zarówno w ramach kontraktu z NFZ jak i komercyjnie?

Pytanie pochodzi z publikacji Serwis Prawo i ZdrowiePytanie dotyczy dokumentacji medycznej dla pacjenta w podmiocie leczniczym. W tym samym podmiocie świadczymy usługi medyczne w ramach kontraktu z NFZ oraz usługi komercyjne. Pracuje kilku lekarzy, są różne poradnie, w tym stomatologiczna i gastroenterologiczna.Jak wygląda kwestia dokumentacji pacjenta np. w przypadku stomatologii?Czy dokumentacja powinna być oddzielna na usługi wykonane w ramach NFZ, a oddzielna na usługi wykonane odpłatnie?Czy jeśli mamy dwóch lekarzy, z których jeden wykonuje usługi w ramach kontraktu dziecięcego, zaś drugi w ramach kontraktu ogólnostomatologicznego, to czy mogą oni widzieć wpisy dotyczące pacjentów drugiego lekarza?Czy lekarz np. z poradni gastroenterologicznej może widzieć wpisy dotyczące wizyty pacjenta u stomatologa (mamy dokumentację elektroniczną)?Czy lekarze z różnych poradni mogą widzieć np. terminarz przyjęć dotyczący innej poradni w naszym podmiocie leczniczym, czy powinni widzieć tylko swój?

Odpowiedź:
Dokumentacja medyczna w podmiocie leczniczym jest jedną dokumentacją (bez względu na ilość poradni), do której lekarze i pielęgniarki udzielający świadczeń w tym podmiocie mają dostęp na mocy art. 24 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.) – dalej u.p.p., Obowiązujące przepisy nie przewidują prowadzenia odrębnej dokumentacji medycznej dla świadczeń udzielanych komercyjnie oraz finansowanych ze środków publicznych.
Uzasadnienie:
Artykuł 23 ust. 1 u.p.p. stanowi, że pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, zaś wedle art. 24 ust. 1 u.p.p. w celu realizacji tego prawa podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną. Kluczowym z punktu widzenia zadanego pytania uzupełnieniem jest zapis art. 24 ust. 2 u.p.p., który stanowi, że lekarze, pielęgniarki i położne są uprawnieni do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej, o których mowa w art. 25 u.p.p.
Z kolei rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 177 z późn. zm.) – dalej r.d.m., w § 57 r.d.m. wskazuje, że o ile lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną, to lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy.
Z zestawienia powyższych przepisów wynika jednoznacznie, że dokumentacja medyczna jest dokumentacją podmiotu wykonującego działalność leczniczą, co w przypadku podmiotu leczniczego oznacza ten podmiot (w całości), nie zaś poszczególnych jego pracowników. Co więcej, art. 24 ust. 2 u.p.p. wyraźnie wskazuje, że lekarze i pielęgniarki wykonujący zawód w danym podmiocie mają dostęp do dokumentacji medycznej prowadzonej przez ten podmiot.
O ile więc sama konstrukcja prowadzenia dokumentacji medycznej, zgodnie z § 12 r.d.m. przewiduje jej podział na określone księgi, z oznaczeniem – w razie potrzeby – przedsiębiorstwa podmiotu w którym jest powadzona (zgodnie z § 10 r.d.m.), to jednak pozostaje ona dokumentacją tego podmiotu leczniczego jako jednego świadczeniodawcy. W ramach jego działalności lekarze i pielęgniarki - stosownie do zapisu art. 24 ust. 2 u.p.p., korzystając z prawa dostępu do takiej dokumentacji. Ustawa, ani przepisy rozporządzenia nie ograniczają powyższego dostępu jedynie do poradni, w której dany lekarz lub pielęgniarka są zatrudnieni, zatem w oparciu o art. 24 ust. 2 u.p.p. korzystają z prawa dostępu do całości dokumentacji prowadzonej przez podmiot leczniczy.
Przepisy o dokumentacji medycznej odnoszą się do działalności leczniczej jako takiej, bez względu na sposób finansowania kosztów udzielonych świadczeń. Z punktu widzenia omawianych przepisów nie ma więc żadnej różnicy pomiędzy dokumentacją medyczną świadczeń udzielanych komercyjnie i dokumentacją świadczeń finansowanych przez NFZ. Nie musi ona i nie może być prowadzona odrębnie, choćby z uwagi na wynikający z § 4 ust. 1 r.d.m. wymóg dokonywania wpisów w dokumentacji w porządku chronologicznym. Nie wyklucza to oczywiście dokonywania w dokumentach adnotacji o tym czy dane świadczenie udzielone było odpłatnie, czy też sfinansowane przez NFZ, jednak z punktu widzenia dokumentacji medycznej będzie to jedna dokumentacja.

Iwona Kaczorowska-Kossowska, autorka współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie
Odpowiedzi udzielono 28.04.2015 r.