NFZ opublikował sprawozdanie  z funkcjonowania Zintegrowanego Informatora Pacjenta (ZIP) za pierwszy, drugi i trzeci kwartał 2019 roku.

Obywatele, którzy mają dostęp do funkcjonującego od 2013 r. ZIP-u mogą sobie w nim sprawdzać usługi medyczne, z których skorzystali w ramach ubezpieczenia w NFZ. Każdy ma na swoim koncie ich wykaz i może zweryfikować też ile Fundusz zapłacił gabinetowi lekarskiemu czy szpitalowi za daną usługę. Od 2016 r. urzędnicy NFZ zaczęli się zaś baczniej przyglądać nieprawidłowościom jakie zgłaszają pacjenci na podstawie tego co zobaczyli w ZIP.

W 2019 roku najwięcej nieprawidłowości, bo aż 30 proc. z wszystkich 800, zgłosili pacjenci z Mazowsza, gdzie jest najwięcej placówek medycznych zaś ok. 12 proc   zgłaszających pochodzi z Dolnego Śląska. 36 proc. wszystkich  nieprawidłowości dotyczy stomatologii  a 23 proc. ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.  8 proc. dotyczyło rehabilitacji leczniczej i 8 proc. także refundacji leków.

Czytaj w LEX: Udostępnienie dokumentacji medycznej zmarłego osobie bliskiej >

Urzędnicy NFZ podają w sprawozdaniu, że pacjenci głównie zgłaszają fakt, że nigdy nie skorzystali z takiego świadczenia, a widnieje ono na ich koncie w ZIP. W ten sposób zainteresowany może się dowiedzieć np., że ma w swojej kartotece informację o tym, że złamał nogę, zrobiono mu badanie RTG, założono gips, choć nigdy nie miał złamanej nogi.

Inna kategoria naruszeń jakie zgłaszają pacjenci dotyczy tego, że owszem skorzystali z danego świadczenia, ale pamiętają, że zapłacili z nie ze swojej kieszeni. Tymczasem ich konto w ZIP wskazuje, że za tę usługę zapłacił też NFZ. Podobnych nieprawidłowości było 8 proc spośród 700 w 2019 r.

Czytaj w LEX: Zasady wystawiania skierowań na leczenie oraz rehabilitację uzdrowiskowe >

Oszustwa w stomatologii

Takie zgłoszenia najczęściej dotyczą stomatologii. Ta, jako jeden z nielicznych zakresów świadczeń zdrowotnych, działa w oparciu o mieszany system. Tzn. gabinet dentystyczny, który ma podpisany kontrakt z NFZ, przyjmuje jednocześnie pacjentów komercyjnie. W gabinetach mających umowę z płatnikiem najczęściej jest jednak tak, że za część usługi pacjent nie płaci, bo finansuje je NFZ a za część płaci

 

-Pacjenci czasem źle interpretują zasady rozliczeń finansowych świadczeń z jakich korzystają, ponieważ tylko część z nich jest refundowana w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych, a za cześć muszą zapłacić sami. I tak np. NFZ refunduje wypełnienie chemoutwardzalne w zębach siecznych górnych i dolnych, czyli od trójki do trójki. Natomiast w pozostałych zębach, od czwórki do tyłu, Fundusz płaci za wypełnienie amalgamatem. Jeśli pacjent nie chce jednak wypełnienia amalgamatowego, a woli  lepszej jakości, czyli światłoutwardzalne to musi za nie zapłacić z własnej koszeni. Pacjenci nieznający koszyka świadczeń, nie wiedzą co im się należy, a za co muszą dodatkowo ponieść opłatę. W Zintegrowany Informatorze Pacjenta, odnajdują informacje, których nie są w stanie właściwie zinterpretować - mówi dr Rafał Kiełkowski, lekarz dentysta, wiceprezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Katowicach.

Sprawdź w LEX: Czy lekarz stomatolog prowadzący indywidualną praktykę lekarską w należącym do niego lokalu może wynajmować odpłatnie gabinety innym lekarzom stomatologom? >

Dodatkowo dr Rafał Kiełkowski wskazuje na problemy z rozliczaniem z NFZ świadczeń udzielanych pacjentom. -Polegają one na tym, że poszczególne odziały funduszu indywidualnie interpretują zasady rozliczania świadczeń udzielanych przez lekarzy, inaczej rozliczają np. protezy częściowe zębów – podkreśla dr Kiełkowski.

Wiele osób nie zdaje sobie sprawy też z tego, jak nisko jest finansowana stomatologia przez NFZ. Fundusz wydaje na nią zaledwie 2,5 proc swego budżetu. W  2019 r.  kontrakt na usługi ogólnostomatologiczne miało zaledwie 6 378 gabinetów oraz 2 057 na leczenie dzieci i młodzieży. Niby NFZ refunduje leczenie kanałowe zębów, ale u dorosłych tylko od trójki do trójki u góry i od trójki do trójki u dołu. Za pozostałe pacjent musi sobie zapłacić dodatkowo. Stąd może czasem się nie orientować dlaczego nie zapłacił za leczenie kanałowe trójki ale piątka już go kosztowała.

Stomatologia jest też takim wyjątkowym zakresem świadczeń, że publiczne finansowanie miesza się z prywatnym. Podobnie jest tylko w okulistyce, w której pacjent może zdecydować jaką soczewkę chce mieć wszczepioną po refundowanej operacji zaćmy. Czy refundowaną przez NZF czy za dopłatą teoretycznie droższą.

Sprawdź w LEX: Czy przychodnia może odmówić przyjęcia pacjenta na badania kontrolne po operacji wzroku? >

Nieprawidłowości w poradniach

Nie mniej jednak pole do nadużyć w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej jest jeszcze mniejsze. Poradnie lekarzy specjalistów jeśli przyjmują pacjenta na NFZ nie mogą pobierać od niego żadnych dodatkowych opłat. – I system rozliczeń z NFZ nie jest też skomplikowany. Podaje się nr PESEL pacjenta, który korzystał z refundowanej usługi a obok tego wpisuje się kody świadczeń medycznych określone przez NFZ- zaznacza Jerzy Wielgolewski, dyrektor szpitala powiatowego w Makowie Mazowieckim, przy którym funkcjonują też poradnie przyszpitalne. Podkreśla jednocześnie, że niewykluczone, że jest jakaś grupa nieuczciwych lekarzy. Przyjmują pacjenta prywatnie a mają tez kontrakt z NFZ i sprawozdając go biorą używają numerów PESEL pacjentów, którzy już wcześniej zapłacili za wizytę.

Ale NFZ też nie daje za wygraną bo kontroluje zgłoszone nieprawidłowości. W 2019 połowę z 700 uznał za zasadne i w wyniku kontroli odzyskał od nieuczciwych lekarzy 19 mln zł i nałożył łącznie  320 tys. zł kar umownych.

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.