1. Definicja błędu w sztuce medycznej

Błąd w sztuce medycznej (błąd medyczny, błąd lekarski, niepowodzenie w leczeniu) to postępowanie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy medycznej.

Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej i z należytą starannością (art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty; tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634) - dalej jako: u.z.l.l.d.

Błąd medyczny jest kategorią obiektywną i zależy wyłącznie od aktualnego stanu wiedzy w zakresie medycyny. „Uszkodzenia ciała, będące następstwami zabiegów leczniczych, a więc czynności zmierzających również do ochrony życia i zdrowia ludzkiego, pozbawione są cech materialnej bezprawności pod warunkiem dokonania zabiegu w sposób zgodny z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy i sztuki lekarskiej” (motywy wyroku Sądu Najwyższego z dnia 30 września 1960 r.; sygn. akt II K 675/60). „Błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym” (orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r.; sygn. akt IV CR 39/54). „Ustalenie błędu w sztuce lekarskiej zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie lekarza w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili zabiegu, a zwłaszcza tych danych, którymi wówczas dysponował lub mógł dysponować, zgodne było z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej” (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 września 1972 r.; sygn. akt I KR 116/72).

Jeżeli lekarzowi nie da się przypisać uchybienia, to nie ma podstawy, by pociągnąć go do odpowiedzialności. Jednakże uchybienia lekarza nie polegają tylko na błędach ściśle medycznych. Natomiast w razie wystąpienia błędu takie czynniki jak młodość czy niedoświadczenie lekarza bądź wyjątkowość sytuacji mają charakter subiektywny i wchodzą w zakres badania winy. Wymagania określone w art. 4 u.z.l.l.d. odnoszą się do każdego rodzaju ewentualnej odpowiedzialności lekarskiej – cywilnej (odszkodowawczej), karnej i zawodowej.

Tradycyjna nazwa „błąd w sztuce” jest o tyle myląca, że słowo „sztuka” sugeruje, że zawód lekarza może być wykonywany na podstawie swobodnego uznania niepodlegającego ścisłym ocenom. Obecna medycyna w przeważającej mierze nie ma charakteru sztuki w takim sensie. W latach pięćdziesiątych zarysowała się w orzecznictwie skłonność, by mówić wprost o nauce medycznej, która „nie różni się zasadniczo od innych nauk badających rzeczywistość materialną i stosujących praktycznie wyniki tych badań na użytek człowieka i społeczeństwa” (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 grudnia 1953 r.; sygn. akt II K 811/53). Medycyna powinna być więc współcześnie określana jako nauka stosowana, czy też technika, względnie rzemiosło uprawiane na bazie naukowej – w tym sensie, że poddaje się obiektywnie stwierdzalnym prawidłom. Z punktu widzenia dochodzącego swych roszczeń pacjenta, to lepiej, ponieważ istnieją konkrety (zasady wiedzy), na które może się powołać. Tylko w pewnych sferach medycyny można mówić o „sztuce” w szczególności przy interpretacji wizualnej rozmaitych badań obrazowych, gdzie np. szara plama o nieregularnym kształcie na obrazie rtg może oznaczać kilka różnych rzeczy (w tym anomalii) i rozpoznanie tej, o którą chodzi, może rzeczywiście wymagać czegoś, co bywa nazywane a to intuicją, a to sztuką, najczęściej jednak jest efektem prawidłowego uogólnienia posiadanych doświadczeń. Również chirurdzy chętnie mówią o sztuce, zarówno ze względu na różnice anatomiczne między pacjentami, jak zwłaszcza ze względu na znaczenie zręczności manualnej w tej specjalności. W każdym razie zasady wiedzy medycznej są bardziej uchwytne niż „sztuka medyczna”.

W literaturze i orzecznictwie stosowane jest niekiedy rozróżnienie między „błędem w sztuce” a „zwykłą niestarannością” lub „zwykłym niedbalstwem” (np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 lutego 1967 r.; sygn. akt I CR 435/66). Pierwsza nazwa oznaczać ma uchybienie regułom opartym na wiedzy naukowej, druga – regułom wiedzy potocznej i zdrowego rozsądku. Tak więc np. zbędna amputacja nogi w wyniku zawinionego błędu diagnostycznego miałaby stanowić „błąd w sztuce”, zaś omyłkowa amputacja lewej nogi zamiast prawej - zwykłe niedbalstwo. Takie rozróżnienie wydaje się niepotrzebne, gdyż między tymi kategoriami nie zachodzi żadna różnica praktyczna. W obu przypadkach następuje kolizja z cywilistycznym kryterium należytej staranności (art. 355 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny; Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.), jak również karnistycznym wymogiem ostrożności wymaganej w danych okolicznościach (art. 9 § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny; Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).

Na co dzień stwierdzenie błędu wymaga odwołania się do opinii biegłego, jednak bardziej uparty pacjent może teoretycznie sam te zasady wiedzy odnaleźć w odpowiednich źródłach, czyli w aktualnych podręcznikach medycyny i porównać je na własny użytek ze stanem faktycznym. Chodzi rzecz jasna o wiedzę aktualną w chwili wykonywania zabiegu.

2.Obowiązki lekarzy związane z doskonaleniem zawodowym a wybór metody leczenia

Lekarz ma ustawowy obowiązek stałego doskonalenia zawodowego (art. 18 u.z.l.l.d.). W związku z tym posłużenie się przezeń nieaktualną, uważaną za przestarzałą metodą leczenia jest uważane za błąd. Przykładowo może to mieć znaczenie przy zabiegu operacyjnym, metody nowsze są zazwyczaj bardziej oszczędzające dla pacjenta lub obarczone mniejszym ryzykiem powikłań. Powikłanie uważane za normalny możliwy skutek starszej metody operacyjnej może być w ogóle wyeliminowane przy użyciu metody nowszej lub innej.

Dobór określonej metody spośród kilku aktualnych może jednak również zostać uznany za błąd z punktu widzenia sytuacji konkretnego pacjenta: np. mięśniak macicy może zostać wyłuskany bez uszczerbku dla zdolności rozrodczej kobiety lub usunięty razem z całą macicą. To drugie jest szybsze i prostsze, ale z punktu widzenia młodej kobiety chcącej mieć dzieci kwalifikuje się jako uchybienie, o ile zabieg w tym konkretnym przypadku dałoby się wykonać bez histerektomii (wycięcia macicy).

Innym źródłem aktualnych zasad wiedzy medycznej są właściwe, tzn. przeznaczone do tego celu i uznawane w środowisku, periodyki naukowe typu np. „Medycyna po dyplomie”.

Błędy mogą mieć charakter diagnostyczny, terapeutyczny, techniczny, względnie organizacyjny. Przyczyny błędów mogą być następujące:

  1. nieznajomość zasad wiedzy;
  2. przeoczenie objawów choroby lub dających się stwierdzić właściwości organizmu, w tym także z powodu niewykorzystania środków pomocniczych;
  3. niewłaściwe przyporządkowanie danego przypadku określonym regułom;
  4. niedbałe wykonywanie czynności leczniczych 1 .

Błąd diagnostyczny polega bądź na stwierdzeniu choroby nieistniejącej, bądź na nierozpoznaniu choroby rzeczywistej, zazwyczaj wynika z wadliwych przesłanek, którymi kierował się lekarz. Błędne rozpoznanie może nie znajdować potwierdzenia w objawach, być konsekwencją nieprzeprowadzenia badań pomocniczych, niedokładnego zebrania wywiadu. Może być jednak niezawinione – sama błędna diagnoza jeszcze o winie nie przesądza. Błąd terapeutyczny polega na wyborze niewłaściwego sposobu leczenia, na zaordynowaniu nieodpowiedniego leku, np. przy prawidłowej diagnozie, której lekarz nie był całkiem pewien (chodziło o różę) przepisał antybiotyk o możliwie szerokim spektrum działania, ale akurat nieskuteczny przeciwko odpowiedzialnym za różę paciorkowcom.

3.Aspekt dostępności i możliwości udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej

Niemożliwe nie może być przedmiotem obowiązku, więc od lekarza nie można wymagać zastosowania środka będącego poza zasięgiem. Nie może być uznane za błąd posłużenie się metodą leczenia mniej skuteczną tylko dlatego, że ta skuteczniejsza była w danej sytuacji nieosiągalna. Dostępność może mieć charakter fizyczny lub ekonomiczny. Dostępne fizycznie jest to, czym lekarz w konkretnej sytuacji dysponuje. Metoda stosowana rutynowo w klinice uniwersyteckiej lub w stołecznym szpitalu o wysokim poziomie referencyjnym może być zupełnie nieosiągalna na prowincji ze względu m.in. na gorsze wyposażenie. Wciąż są w kraju szpitale, w których w ogóle nie ma anestezjologa. Tymczasem pojęcie błędu medycznego można odnosić tylko do postępowania konkretnego lekarza, a nie całej placówki. Braki w zatrudnieniu czy w wyposażeniu nie są błędami medycznymi, tylko organizacyjnymi. Dostępność ekonomiczna dotyczy świadczeń gwarantowanych ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Niedostępne ekonomicznie jest świadczenie niezakontraktowane przez szpital lub wprawdzie zakontraktowane, ale w niewystarczającej ilości. Wyjątek dotyczy sytuacji nagłych (art. 30 u.z.l.l.d.), w których istnieje obowiązek udzielenia pacjentowi pomocy niezależnie od kontraktów i limitów. Zasady wiedzy medycznej wyznaczają pewien standard postępowania z pacjentem, niemniej ograniczenie środków finansowych nie zawsze pozwala leczyć na poziomie najwyższych standardów. Jest to wariant realistyczny, który obejmuje tylko takie wymagania, które w danych okolicznościach i warunkach są możliwe do spełnienia. Jeżeli jednak dany środek jest wprawdzie niedostępny, ale potrzebny lub nawet konieczny – lekarz ma obowiązek poinformować pacjenta o jego istnieniu (co sprowadza się do instruktażu „gdzie i za ile”). Wobec tego np. nieskierowanie na badania „pozalimitowe” będzie uchybieniem, jeżeli takiej informacji lekarz zaniechał.

4.Wskazania do leczenia

Sposób leczenia powinien odpowiadać wskazaniom. Wskazania mogą być jednak różnego rodzaju. Istnieją wskazania bezwzględne („silne”), w świetle których zabieg jest konieczny oraz względne – gdy takiej konieczności nie ma, choć byłby uzasadniony. Możliwe jest również istnienie przeciwwskazań tak bezwzględnych, jak względnych. Błędem medycznym jest wykonanie zabiegu przeciwwskazanego bezwzględnie lub poniechanie go pomimo bezwzględnych wskazań. Błędem jest również wykonanie zabiegu przy braku wskazań, aczkolwiek tutaj istnieją wyjątki, np. zabiegi chirurgii estetycznej wykonane dla celów czysto upiększających. O błędzie można mówić również, gdy wykonany zabieg (lub inne świadczenie, np. farmakoterapia) był zbędny, z tym że przyczyny owej zbędności mogą mieć charakter medyczny (wadliwa diagnoza) lub organizacyjny bądź techniczny (np. zamieniono wyniki badań dwóch pacjentów).

5.Pojęcie należytej staranności

Należyta staranność jest pojęciem prawa cywilnego, częściowo zdefiniowanym przez art. 355 Kodeksu cywilnego, zgodnie z którym staranność należyta to taka, która jest ogólnie wymagana w stosunkach danego rodzaju. Obiektywne uchybienie tym wymaganiom częściowo odpowiada pojęciu błędu medycznego, choć niedochowanie należytej staranności w lecznictwie może być skutkiem również uchybień niemedycznych. Niedochowanie należytej staranności jest utożsamiane z niedbalstwem, czyli z formą winy nieumyślnej, aczkolwiek tylko wtedy, gdy uchybieniu towarzyszy niewłaściwe nastawienie subiektywne – nieuwaga, lekceważenie, nieuzasadniony pośpiech.

6.Błędy przesądzające o winie

Wprawdzie warunkiem odpowiedzialności prawnej lekarza jest tylko błąd zawiniony i zasadniczo najpierw stwierdza się istnienie błędu, a następnie ustala, czy miało miejsce również subiektywne zawinienie, jednak zdarzają się takie błędy, których wystąpienie faktycznie przesądza o zawinieniu. Są to błędy z gatunku kardynalnych lub wynikające z ewidentnej niewiedzy medycznej lekarza. Uchybienie obowiązkowi kompetencji w danej dziedzinie samo w sobie pozwala postawić każdemu fachowcowi zarzut winy. Odnosi się to też do lekarza, zważywszy w szczególności na jego obowiązek stałego doskonalenia zawodowego. Jako przykłady błędów kardynalnych można podać również pozostawienie ciała obcego w polu operacyjnym (zwyczajnie mówiąc - zaszycie w pacjencie narzędzia, chusty, tamponu lub innego przedmiotu). Jest to uchybienie jednej z naczelnych zasad ostrożności przy przeprowadzaniu zabiegu. Istnieją specjalnie opracowane sposoby, by się przed tym ustrzec (liczenie chust, lokowanie narzędzi po użyciu na specjalnych tablicach), więc w tym zakresie raczej nie ma miejsca na niezawiniony przypadek. Także zakażenia szpitalne (żółtaczka, gronkowiec, grzybica, AIDS) świadczą o zawinieniu (o ile zostanie wykazane, że zakażenie pochodzi właśnie stamtąd, co wcale nie jest łatwe).

7.Podstawy odpowiedzialności za błąd medyczny

Błąd jest koniecznym warunkiem odpowiedzialności, jednak w żadnym wypadku nie jest jednocześnie warunkiem dostatecznym.

Gdy chodzi o odpowiedzialność karną (za popełnienie przestępstwa) przesłanki są następujące (i muszą występować łącznie):

  • błąd;
  • ujemne następstwa dla zdrowia lub życia pacjenta określone w przepisach prawa karnego (zabójstwo, uszkodzenie ciała, spowodowanie śmierci);
  • związek przyczynowy między błędem a ujemnymi następstwami;
  • wina osoby wykonującej zabieg.

Podobne są przesłanki odpowiedzialności cywilnej, z tym że odpowiednikiem ujemnych następstw dla zdrowia lub życia pacjenta jest w prawie cywilnym wyrządzenie szkody majątkowej lub niemajątkowej (krzywdy).

Odpowiedzialność zawodowa jest bardziej podobna do odpowiedzialności karnej niż cywilnej, z tym że ujemne następstwa nie stanowią warunku odpowiedzialności do skazania, wystarczy zawinione popełnienie błędu.

W każdym razie brak błędu oznacza, że odpowiedzialności nie będzie, natomiast popełnienie błędu jest punktem wyjścia do ustalania pozostałych przesłanek. Szkody medyczne dzielą się na takie, które nie wynikają z błędów (uchybień zasadom wiedzy medycznej) i takie, które wynikają z błędów. Wśród szkód wynikłych z błędów są szkody z błędów niezawinionych i szkody z błędów zawinionych. Tylko szkody wynikłe z błędów zawinionych podlegają obowiązkowi naprawienia, a tylko ujemne następstwa błędów zawinionych mogą być uznane za przestępstwa podlegające karze.

 

Czytaj również:

1 A. Zoll, Odpowiedzialność karna lekarza za niepowodzenie w leczeniu, s. 63.