1. Wstęp
Ostatnie wydarzenia w szpitalu w Rudzie Śląskiej, gdzie doszło do postrzelenia agresywnego pacjenta przez policję, po raz kolejny wywołało dyskusję na temat bezpieczeństwa w placówkach ochrony zdrowia. W ciągu niedługiego czasu doszło niestety do kilku zdarzeń o podobnym charakterze, związanym przede wszystkim z użyciem lub próbą użycia przemocy wobec lekarzy – wystarczy tutaj wspomnieć o pobiciu lekarki POZ w Słupsku przez pacjenta. Trzeba oczywiście pamiętać, że żadne z tych wydarzeń nie doprowadziło do tak daleko idących skutków, jak sprawa w Rudzie Śląskiej, gdzie musiała interweniować policja, używając broni. Podmiot leczniczy prowadzący szpital w sposób oczywisty zobowiązany jest do zapewnienia właściwego poziomu bezpieczeństwa swoim pacjentom, zarówno tym przebywającym na oddziałach szpitalnych, jak i tym przychodzącym na badania. Obowiązek ten jednak jest zdecydowanie szerszy, albowiem dotyczy także całego personelu – medycznego jak i niemedycznego. Pracownicy wspomnianych placówek muszą mieć pewność, że wykonują swoje zadania w bezpiecznych warunkach, a jedyne ryzyko, jakie może się pojawić, wynika po prostu z charakteru określonej pracy. Za wykonanie powyższego obowiązku odpowiedzialność ponosi organ zarządzający daną placówką, a zatem w zależności od jego formy prawnej: zarząd spółki w przypadku jednostek prowadzonych w formie spółki kapitałowej lub dyrektor, w odniesieniu do samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Stąd też powstaje niezwykle ważne pytanie, jakie działania może podjąć sam podmiot leczniczy, aby zapewnić odpowiedni poziom bezpieczeństwa zarówno personelowi, pacjentom, jak i osobom trzecim przebywającym w szpitalu.
2.Przymus bezpośredni – regulacje prawne i ich znaczenie
Wydarzenia w Rudzie Śląskiej po raz kolejny skłoniły, przede wszystkim media, do analizy możliwości stosowania przez personel medyczny tzw. przymusu bezpośredniego wobec agresywnych pacjentów. Regulacje prawne w tym zakresie umiejscowione zostały w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego – dalej u.o.z.p. Zgodnie z art. 18 ust. 1 u.o.z.p. użycie przymusu bezpośredniego przez personel medyczny możliwe jest wobec osób, które dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby, lub bezpieczeństwu powszechnemu, w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu, albo poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie podmiotu leczniczego udzielającego świadczenia zdrowotnego. Co jednakże niezwykle istotne, powyższa regulacja zawiera ograniczenia zarówno podmiotowe, jak i przedmiotowe. W zakresie podmiotowym, użycie przymusu bezpośredniego, w wyżej opisanych sytuacjach, możliwe jest wyłącznie wobec osoby z zaburzeniami psychicznymi, tj. takiej, która jest chora psychicznie (wykazuje zaburzenia psychotyczne), upośledzona umysłowo lub wykazuje inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy medycznej zaliczane są do zaburzeń psychicznych, a osoba ta wymaga świadczeń zdrowotnych lub innych form pomocy i opieki niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym lub społecznym (art. 3 pkt 1 u.o.z.p.). Przenosząc te rozważania na stan faktyczny w szpitalu w Rudzie Śląskiej, trzeba przede wszystkim stwierdzić, że z dostępnych, bardzo skąpych, doniesień prasowych wynika, iż agresywny człowiek był pacjentem pooperacyjnym, pod wpływem silnych leków. Wydaje się zatem, że mogły one wywołać określone zaburzenia psychiczne, które uprawniałyby lekarzy do użycia przymusu bezpośredniego. Tym niemniej, dużo trudniejsza sytuacja dotyczy ustawowych ograniczeń o charakterze przedmiotowym i w tym sensie, w ocenie autora komentarza, kazus Rudy Śląskiej ponownie pokazuje poważną niejednoznaczność treści art. 18 u.o.z.p. Wskazany bowiem wcześniej przepis, wprost pozwala na zastosowanie przez personel medyczny przymusu bezpośredniego wobec osób z zaburzeniami psychicznymi, wyłącznie w ramach szpitalnych oddziałów psychiatrycznych oraz jednostek organizacyjnych pomocy społecznej, a także dodatkowo podczas akcji ratowniczych. Biorąc powyższe pod uwagę, pojawia się wątpliwość, czy w warunkach zdarzenia w Rudzie Śląskiej skorzystanie przez personel z środków przymusu bezpośredniego było w ogóle możliwe. Zdaniem autora jak najbardziej tak, albowiem treść art. 18 u.o.z.p. nie zawiera wyraźnych ograniczeń w tym zakresie, a zatem lekarz może zastosować przymus bezpośredni wobec pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, którzy leczeni są na innych oddziałach. Warto wskazać, że podobne stanowisko zajęło Ministerstwo Zdrowia w piśmie z dnia 31 maja 2012 r., MZ-ZP-P-073-23541-1/AB/12, stanowiącym odpowiedź na zapytanie Rzecznika Praw Pacjenta dotyczące właśnie ustawowych regulacji instytucji przymusu bezpośredniego. Jednocześnie należy wyraźne podkreślić, że w tym samym dokumencie Ministerstwo Zdrowia przyznaje, iż doprecyzowanie niniejszych przepisów, w omawianym zakresie, jest konieczne. Niestety, pomimo upływu już ponad dwóch lat od czasu sporządzenia wskazanego pisma, brak jest informacji, dotyczących planów nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Warto zauważyć, iż w ocenie autora komentarza przyjęcie, w sytuacji mającej miejsce w Rudzie Śląskiej, nawet odmiennej oceny prawnej i uznanie, iż personel medyczny nie mógłby użyć środków przymusu bezpośredniego, na warunkach określonych przez przepisy ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, i tak nie spowodowałoby skutku w postaci poniesienia przez personel odpowiedzialności, zwłaszcza karnej, albowiem w tym przypadku agresywny pacjent biegał po klatce schodowej, wyposażony w broń w postaci noża kuchennego, a zatem uzasadniona wydaje się teza, iż interweniujący wobec takiego pacjenta personel medyczny działałby w warunkach stanu wyższej konieczności, a nawet obrony koniecznej, a zatem instytucji, których zaistnienie wyłącza odpowiedzialność karną, zgodnie z art. 25 i 26 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny dalej k.c. Personel chroniłby nie tylko własne życie i zdrowie, ale także swoich pacjentów. Podjęto jednak słuszną decyzję o natychmiastowym wezwaniu policji. Brak jest informacji, czy działanie to wynikało ze ściśle ustalonych wewnętrznych regulacji czy też było efektem rozwoju wydarzeń. Wszystko to prowadzi do niezwykle istotnego wniosku – w każdym szpitalu może dojść do sytuacji konfrontacyjnej z udziałem agresywnej i uzbrojonej osoby, nie tylko pacjenta, ale także osoby trzeciej, stąd też bezwzględnie koniecznym jest opracowanie odpowiedniej procedury bezpieczeństwa.
3.Procedura bezpieczeństwa
W warunkach zagrożenia bezpieczeństwa pacjentów i personelu szpitala, niewątpliwie kluczowe jest szybkie podjęcie stosownych działań zapobiegawczych. Dlatego też, w ocenie autora komentarza, w takiej sytuacji podmiot leczniczy winien działać według ściśle określonych reguł postępowania. Uwzględniając powyższe, zadanie kierownictwa szpitala winno polegać na opracowaniu i wdrożeniu stosownej procedury bezpieczeństwa. Zakres takiej procedury uzależniony jest m.in. od takich czynników jak wielkość placówki, ilość budynków ją tworzących, wielkość obszaru, na którym znajduje się podmiot leczniczy, liczba personelu, oddziałów, łóżek szpitalnych itd. Zdaniem autora musi ona zawierać w szczególności:
a) zasady przekazywania informacji o zagrożeniu pomiędzy jednostkami organizacyjnymi placówki;
b) zasady powiadamiania określonych osób i podmiotów – kierownictwo szpitala, ochrony, policji itp.;
c) regulacje określające obowiązek zamknięcia poszczególnych oddziałów szpitalnych, np. w celu ograniczenia dostępu dla niebezpiecznych i uzbrojonych osób;
d) zasady ewakuacji osób postronnych, osób odwiedzających, towarzyszących oraz pacjentów, np. przychodzących do szpitala wyłącznie w celu przeprowadzenia badań, a w skrajnych przypadkach również pacjentów leżących, przy czym w tym ostatnim możliwe jest wykorzystanie procedur ewakuacyjnych opracowanych na wypadek takich zdarzeń jak pożar, zamach bombowy itd.;
e) wskazanie osób lub osoby kierującej lub koordynującej ze strony szpitala wdrażanie procedury bezpieczeństwa – określenie osoby decyzyjnej jest kluczowe dla sprawnego prowadzenia akcji, osoba taka powinna m.in. podejmować decyzję o zamknięciu oddziałów czy ewakuacji ludzi.
Opracowywana procedura musi bezwzględnie rozważać różne scenariusze działania w zależności od tego, czy do zdarzeń zagrażających bezpieczeństwu pacjentów i personelu dochodzi w dzień powszedni w godzinach dziennych czy też w porze nocnej lub podczas weekendu, kiedy ilość ludzi w szpitalu jest zdecydowanie mniejsza, ale też brak jest osób zarządzających placówką medyczną i poszczególnymi jednostkami organizacyjnymi, co radykalnie wpływa na ograniczenie decyzyjności i szybkość działania. Wdrożenie procedury uzależnione jest od formy w jakiej prowadzony jest szpital. Jeśli mamy do czynienia z samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej, reguły bezpieczeństwa powinny przyjąć formę zarządzenia dyrektora placówki. W przypadku podmiotu prowadzonej w formie spółki kapitałowej (spółki z o.o. lub akcyjnej) koniecznym jest wydanie uchwały przez zarząd, jako jej kierownika. Procedura powinna być dostępna dla całego personelu szpitala, zarówno medycznego, jak i niemedycznego z bezwzględnym obowiązkiem zapoznania się z jej treścią. Dobrym rozwiązaniem jest również przeprowadzenie szkoleń personelu w zakresie opracowanej procedury.
4.Monitoring szpitali
Kolejną metodą niezwykle istotną, ale mającą przede wszystkim charakter wspomagający, jest zainstalowanie monitoringu w postaci kamer przemysłowych. Niewątpliwe rozwiązanie to może być kosztowne, w zależności od wielkości placówki medycznej, ale jego znaczenie, zwłaszcza w przypadkach zagrożenia bezpieczeństwa personelu i pacjentów, jest kluczowe. Zwracam jednak szczególną uwagę czytelników na fakt, iż skorzystanie z monitoringu wiąże się z koniecznością zachowania ściśle określonych reguł, których złamanie może skutkować zarzutem w postaci naruszenia dóbr osobistych, zwłaszcza pacjentów. Dlatego też w warunkach obecnie obowiązujących regulacji prawnych, instalacja kamer możliwa jest wyłącznie w miejscach ogólnodostępnych, takich jak szpitalne korytarze, klatki schodowe, windy itd., przy czym konieczne jest zamieszczenie jasnych i czytelnych oznaczeń informujących o nadzorze wizyjnym. Co do zasady, bez zgody pacjentów niemożliwym jest instalowanie monitoringu w salach chorych, choć i tutaj istnieją wyjątki, czego przykładem są oddziały intensywnej terapii czy intensywnej opieki medycznej 1 . Warto w tym miejscu zaakcentować, iż w Ministerstwie Spraw Wewnętrznych trwają obecnie prace nad opracowaniem spójnego projektu ustawy dotyczącej monitoringu wizyjnego. Ustawa ma określać m.in.:
a) zasady prowadzenia monitoringu wizyjnego w otwartej przestrzeni publicznej i w zamkniętej przestrzeni przeznaczonej do użytku publicznego oraz – w określonym zakresie – w przestrzeni prywatnej;
b) zasady budowy lub rozbudowy systemów monitoringu wizyjnego w otwartej przestrzeni publicznej;
c) prawa osób, które zostały objęte monitoringiem wizyjnym; oraz
d) zasady udostępniania wglądu do obrazu odbieranego lub zarejestrowanego w systemach monitoringu wizyjnego oraz przekazywania kopii zarejestrowanego obrazu i dostępu do systemów monitoringu wizyjnego podmiotom uprawnionym.
5.Ochrona wewnątrz placówek medycznych
Jak wynika z doniesień prasowych, agresywny pacjent w szpitalu w Rudzie Śląskiej w pierwszej kolejności zabrał kilka noży ze szpitalnej kuchni, a następnie uciekł na klatkę schodową. W udzielonym wywiadzie telewizyjnym, anonimowa pielęgniarka wspomnianej placówki przyznała, że brak jest pełnej kontroli nad pomieszczeniami szpitala oraz różnymi wejściami do niego, co może nawet skutkować sytuacją, w której osoba postronna jest w stanie wejść na teren i do budynków i nie niepokojona przez nikogo schować się w jakimś miejscu. Rozmówczyni podała przykład bezdomnych, którzy mieli możliwość spania w niektórych pomieszczeniach śląskiej placówki. Z jednej strony oczywiście absolutnie niedopuszczalna jest sytuacja, w której osoby niepowołane, w tym także pacjenci, mają dostęp do określonych szpitalnych pomieszczeń, zwłaszcza gospodarczych, takich jak kuchnia. Jednocześnie trzeba uwzględnić, iż w licznych przypadkach placówki medyczne są rozległe i dysponują bardzo rozbudowaną siecią korytarzy oraz podziemi. Dostęp do nich musi być zapewniony z kilku stron, co wymusza większą ilość wejść. Ponadto, niemożliwym jest stałe ich zamykanie, gdyż uniemożliwiłoby to normalne funkcjonowanie podmiotu leczniczego. Choć poruszający się po nich personel powinien zachowywać odpowiednią czujność, nie można również wymagać od niego dodatkowego sprawdzania pod kątem osób niepowołanych, albowiem mogłoby to utrudnić wypełnianie normalnych obowiązków. Z zupełnie inną sytuacją mamy do czynienia w porze wieczornej i nocnej oraz podczas weekendów. Wtedy określona część pomieszczeń powinna być zamknięta. Przykład kuchni w szpitalu w Rudzie Śląskiej jest tutaj bardzo trafny, ponieważ można się zastanawiać, jak to możliwe, że pacjent mógł do niej w nocy wejść i zabrać noże. Biorąc powyższe pod uwagę należy stwierdzić, iż kluczową rolę dla wyeliminowania, lub znacznego ograniczenia takich sytuacji, ma w pierwszej kolejności szpitalna ochrona. Obecnie coraz częściej praktykowane jest zawieranie przez podmioty lecznicze umów z firmami ochroniarskimi. Trzeba jednak zauważyć, że w praktyce rola ochrony ograniczona jest często do przebywania na portierniach placówek medycznych i udzielania informacji oraz prowadzenia szpitalnych szatni. Tymczasem to właśnie zadaniem ochrony, jak sama nazwa wskazuje, winno być dbanie o bezpieczeństwo pacjentów i personelu. Wiele zależy od właściwie skonstruowanych umów podpisywanych przez szpitale z firmami świadczącymi takie usługi. W szczególności koniecznym jest, aby szczegółowo określone były obowiązki pracowników ochrony. W ocenie autora powinny do nich należeć, na przykład, patrole zarówno na zewnątrz, jak i wewnątrz budynków oraz ich części gospodarczych, kontrola wejść i wyjść, a także pomieszczeń, między innymi pod kątem zamkniętych drzwi, zwłaszcza w porze nocnej. Ważnym elementem podpisywanych kontraktów może okazać się usługa polegająca na możliwości wzywania tzw. grup interwencyjnych, które niejednokrotnie docierają wcześniej niż patrol policji. Wynika to głównie z faktu, iż odpowiednie zapisy umowne zawierają zobowiązanie dotyczące maksymalnego czasu w jakim grupa powinna dotrzeć na miejsce wezwania. Zadaniem ochrony powinna być także kontrola szpitalnego monitoringu, jeśli taki został zainstalowany. Niewątpliwie poszerzanie zakresu obowiązków szpitalnych ochroniarzy może wpływać na podwyższenie kosztów danej umowy, tym niemniej warto pamiętać, że koszty „luk” w systemie bezpieczeństwa mogą być zdecydowanie wyższe.
6.Osoby „z zewnątrz”
Uwzględniając wcześniejsze rozważania trzeba zaakcentować, iż zagrożenie bezpieczeństwa pacjentów i personelu szpitala może być wywołane zarówno przez czynniki wewnętrzne (agresywni chorzy), jak i zewnętrzne. W placówkach medycznych przebywa codziennie bardzo duża ilość osób trzecich, odwiedzających, towarzyszących osobom przychodzącym na badania itp. Tym samym, w ocenie autora komentarza, kluczowym elementem jest także opracowanie odpowiednich regulaminów odwiedzin, które byłyby dostępne do zapoznania się przez każdą osobę postronną oraz pacjenta. Co do zasady, regulamin taki ma charakter bezsankcyjny, albowiem niemożliwym jest dosłowne „ukaranie” osoby trzeciej za złamanie jego regulacji. Zdaniem autora, jak najbardziej możliwy jest regulaminowy zapis, z którego wprost wynikałoby, że osoba nieprzestrzegająca jego zapisów może zostać poproszona o opuszczenie danego oddziału, bądź w ogóle szpitala. Zawartość regulaminu uzależniona jest w dużej mierze od tego z jaką placówką medyczną mamy do czynienia, jakie występują oddziały itp. Inne reguły obowiązywać będą bowiem, np., na oddziałach internistycznych, a inne na psychiatrycznych czy zakaźnych. Wydaje się, że regulamin winien zawierać, między innymi:
a) określenie godzin odwiedzin – w ocenie autora wskazanie godzin odwiedzin ma kluczowe znaczenie zarówno z powodów czysto organizacyjnych, tak aby odwiedzający nie przeszkadzali w normalnym funkcjonowaniu oddziału, np. podczas obchodów, podawania leków, transportu na badania itp., jak i ze względów bezpieczeństwa, aby ograniczyć ryzyko poruszania się potencjalnie niebezpiecznych osób po szpitalu;
b) określenie maksymalnej liczby odwiedzających – zapis ma na celu m.in. wyeliminowanie sytuacji, w której leżącego pacjenta odwiedza niezwykle liczna rodzina, co może dezorganizować pracę personelu medycznego, jak i negatywnie wpływać na pozostałych chorych;
c) zakaz odwiedzin przez osoby pod wpływem alkoholu i innych środków – osoba nietrzeźwa winna być natychmiast wypraszana poza teren szpitala;
d) wskazanie obowiązku podporządkowania się przez odwiedzających poleceniom personelu medycznego, np. na czas badań chorego;
e) zasady przebywania z samym chorym, np. ograniczenia używania telefonów komórkowych, poruszania się po innych salach i oddziałach, odwiedzin w samych salach lub innych przygotowanych do tego pomieszczeniach, niektóre bowiem placówki medyczne dysponują odrębnymi pokojami, w których spotykają się pacjenci i odwiedzający, tak aby uniknąć bezpośredniego wchodzenia do sal chorych;
f) zapis o konsekwencjach naruszenia regulaminu, o którym była mowa wcześniej, w postaci nakazu opuszczenia oddziału bądź szpitala.
7.Identyfikacja pacjentów i personelu
Na koniec trzeba wskazać, iż niezwykle istotnym elementem jest również zapewnienie możliwości identyfikacji zarówno personelu szpitala, jak i pacjentów. Zgodnie z art. 36 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej – dalej u.dz.l., osoby zatrudnione w szpitalu oraz pozostające w stosunku cywilnoprawnym z podmiotem leczniczym, którego przedsiębiorstwem jest szpital, są obowiązane nosić w widocznym miejscu identyfikator zawierający imię i nazwisko oraz funkcję tej osoby. Ze wskazanego przepisu w sposób wyraźny wynika, iż obowiązek noszenia identyfikatorów dotyczy wszystkich pracujących w placówce medycznej, bez względu na formę zatrudnienia i zajmowane stanowisko. Tym samym obejmuje on zarówno personel medyczny, jak i niemedyczny. Jednocześnie zgodnie z art. 36 ust. 3 u.dz.l., pacjentów szpitala zaopatruje się w znaki identyfikacyjne. Powyższe zasady mają kluczowe znaczenie z punktu widzenia bezpieczeństwa, albowiem pozwalają w sposób jasny określić m.in. czy dana osoba ma prawo przebywać w określonych pomieszczeniach podmiotu leczniczego oraz generalnie na terenie danej placówki. Jest to zatem kolejna metoda służąca wyeliminowaniu zjawiska poruszania się po szpitalach osób niepowołanych.
1 Szczegółowe omówienie reguł ochrony dóbr osobistych pacjentów w kontekście stosowania monitoringu wizyjnego znajduje się w komentarzu praktycznym M. Łokaj, M. Narolski, Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentom w szpitalach a ryzyko naruszenia ich dóbr prawem chronionych, LEX/el.