Jeśli ZUS odmówi poszkodowanemu przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, pracodawca (płatnik składek) jest zobowiązany dokonać korekty dokumentacji ubezpieczeniowej.

Niezdolność do pracy z powodu choroby spowodowanej wypadkiem przy pracy uprawnia pracownika do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy jego wymiaru od pierwszego dnia tej choroby (art. 8 ust. 1 i art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 1242) – dalej u.u.s.w.

Zgodnie z art. 21 ust. 1 u.u.s.w. pracownikowi nie przysługują świadczenia z tytułu wypadku przy pracy, gdy do wypadku doszło wyłącznie na skutek udowodnionego naruszenia przez niego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowanego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Rażące niedbalstwo, o którym mowa w u.u.s.w. nie zostało zdefiniowane. Przyjmuje się, że stanowi ono najwyższą postać winy nieumyślnej graniczącą z winą umyślną sprawcy. Wina umyślna zachodzi, gdy pracownik świadomie nie przestrzega nakazów lub zakazów określonych w znanych mu przepisach o ochronie życia i zdrowia. Dla rozróżnienia warto wskazać, że wina nieumyślna występuje, gdy naruszenie nakazów lub zakazów jest wynikiem nieznajomości przepisów, mimo istnienia obowiązku zapoznania się z nimi albo wynikiem niedostosowania się do przepisów w błędnym przekonaniu, że w określonej sytuacji zakazy lub nakazy nie są naruszane. Winę umyślną lub rażące niedbalstwo pracownika poszkodowanego w wypadku przy pracy należy udowodnić. Nie wystarczy wykazanie jedynie nieprzestrzegania przepisów bhp (wyrok SN z dnia 23 listopada 2004 r., II UK 30/04, M.P.Pr. 2005, nr 1, s. 342). Przez działanie z rażącym niedbalstwem rozumie się sytuacje, w których poszkodowany zdaje sobie sprawę z grożącego mu niebezpieczeństwa, gdyż zwykle ono występuje w danych okolicznościach faktycznych, tak że każdy człowiek o przeciętnej przezorności ocenia je jako ewidentne - a mimo to z naruszeniem przepisów bhp bez potrzeby naraża się na to niebezpieczeństwo, ignorując następstwa własnego zachowania się (wyrok SN z dnia 6 sierpnia 1976 r., III PRN 19/76, OSNC 1977, nr 3, poz. 55).

Świadczenia wypadkowe nie przysługują też pracownikowi, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających albo substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (art. 21 ust. 3 u.u.s.w.).

Dowodem do wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru jest zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA oraz prawidłowo sporządzony protokół powypadkowy, w którym zdarzenie uznano za wypadek przy pracy.

Jeśli ZUS zakwestionuje poprawność oceny zdarzenia, nie uznając go za wypadek przy pracy, wyda decyzję odmawiająca wypłaty świadczeń, od której można wnieść odwołanie do sądu. Odwołanie wnosi się na piśmie do ZUS, który wydał decyzję lub do protokołu sporządzonego przez ZUS. Jeżeli odwołanie zostanie uznane za słuszne, ZUS zmieni lub uchyli decyzję niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia odwołania. Wówczas odwołaniu nie nada dalszego biegu. Jeśli jednak odwołanie w całości lub w części nie zostanie uwzględnione, ZUS przekazuje niezwłocznie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia odwołania, sprawę do sądu wraz z uzasadnieniem.

Jeśli jednak zostanie uznane, że do wypadku doszło z winy umyślnej pracownika lub wskutek rażącego niedbalstwa, w związku z czym nie miałby on prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, będzie przysługiwało mu świadczenie z ubezpieczenia chorobowego na zasadach określonych przepisami ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 159) - dalej u.ś.c.m. Stosownie do art. 11 u.ś.c.m., pracownik za pierwsze 33 dni (14 dni) choroby otrzyma wynagrodzenie chorobowe, jeżeli w roku kalendarzowym nie wykorzystał jeszcze tego okresu. Począwszy od 34. (15.) dnia niezdolności do pracy będzie miał prawo do zasiłku z ubezpieczenia chorobowego w wysokości 80% podstawy wymiaru (70% podstawy za okres pobytu w szpitalu).

Na jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej może liczyć ubezpieczony, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz członkowie rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty. Zasady i tryb przyznawania jednorazowego odszkodowania określają przepisy u.u.s.w. Także w przypadku tego świadczenia nie będzie ono przysługiwało pracownikowi, gdy do wypadku doszło wyłącznie na skutek udowodnionego naruszenia przez niego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowanego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Świadczenia wypadkowe nie przysługują też pracownikowi, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających albo substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (art. 21 ust. 1 i 3 u.u.s.w.).Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS.

Dopiero w sytuacji, gdy mimo iż zespół powypadkowy uznał zdarzenie za wypadek przy pracy, ZUS na podstawie art. 22 ust. 1 u.u.s.w.p. w formie decyzji administracyjnej odmówi przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, pracodawca (płatnik składek) jest zobowiązany dokonać korekty dokumentacji ubezpieczeniowej. Pracodawca może wystąpić do pracownika o zwrot nadpłaconej kwoty, tj. różnicy pomiędzy wypłaconym mu zasiłkiem chorobowym z ubezpieczenia wypadkowego (100%), a należnym zasiłkiem chorobowym wypłacanym przez pracodawcę (80%). Bez zgody pracownika pracodawca nie może samodzielnie dokonać potrącenia.

Anna Sokołowska