Tryb składania i wzory wniosków o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI¹⁾

z dnia 14 października 2004 r.

w sprawie trybu składania i wzorów wniosków o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa

Na podstawie art. 28 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju (Dz. U. Nr 116, poz. 1206) zarządza się, co następuje:

§  1.

1. Wnioski o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa, zwane dalej "wnioskami o dofinansowanie", w zakresie działań:

1) "Złomowanie statków rybackich",

2) "Przeniesienie statków do krajów trzecich lub zmiana ich przeznaczenia",

3) "Wspólne przedsięwzięcia",

4) "Budowa nowych statków rybackich",

5) "Modernizacja istniejących statków rybackich",

6) "Działania społeczno-ekonomiczne"

- składa się w oddziale regionalnym Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, właściwym dla portu macierzystego statku rybackiego.

2. Wnioski o dofinansowanie w zakresie działań:

1) "Ochrona i rozwój zasobów wodnych",

2) "Chów i hodowla ryb",

3) "Rybołówstwo śródlądowe",

4) "Przetwórstwo i rynek rybny",

5) "Rybacka infrastruktura portowa",

6) "Działania innowacyjne i inne",

7) "Rybołówstwo przybrzeżne"

- składa się w oddziale regionalnym Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, właściwym ze względu na miejsce realizacji projektu.

3. Wnioski o dofinansowanie w zakresie działań:

1) "Znajdowanie oraz promowanie nowych rynków zbytu na produkty rybne",

2) "Działania organizacji obrotu rynkowego"

- składa się w oddziale regionalnym Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, właściwym ze względu na miejsce zamieszkania lub siedzibę ubiegającego się o dofinansowanie.

4. Wnioski o dofinansowanie w zakresie działania "Pomoc techniczna" składa się w Ministerstwie Rolnictwa i Rozwoju Wsi.

§  2.

1. Wnioski o dofinansowanie wraz z wymaganymi załącznikami składa się w formie pisemnej osobiście, przez pełnomocnika lub za pośrednictwem poczty przesyłką poleconą.

2. Za dzień złożenia wniosku o dofinansowanie uznaje się dzień wpływu poprawnie wypełnionego wniosku o dofinansowanie wraz z wymaganymi załącznikami.

3. Wpłynięcie wniosku o dofinansowanie potwierdza się pieczęcią z datą wpływu.

4. W przypadku złożenia wniosku o dofinansowanie nieprawidłowo wypełnionego lub bez wymaganych załączników, właściwy oddział regionalny Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa albo Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi wzywa ubiegającego się o dofinansowanie do uzupełnienia wniosku lub dołączenia brakujących załączników.

5. Właściwy oddział regionalny Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa albo Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi określa termin do uzupełnienia wniosku o dofinansowanie; termin ten nie może być krótszy niż 14 dni od dnia otrzymania wezwania.

6. W przypadku złożenia wniosku o dofinansowanie do niewłaściwej instytucji lub niedotrzymania terminu określonego zgodnie z ust. 5, wniosek o dofinansowanie pozostawia się bez rozpatrzenia, o czym informuje się ubiegającego się o dofinansowanie.

§ 3. Wzór wniosku o dofinansowanie w ramach działań, o których mowa w § 1:

1) w ust. 1:

a) w pkt 1-3 - jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia,

b) w pkt 4 i 5 - jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia,

c) w pkt 6 - jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia;

2) w ust. 2:

a) w pkt 1 - jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia,

b) w pkt 2 - jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia,

c) w pkt 3 - jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia,

d) w pkt 4 - jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia,

e) w pkt 5 - jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia,

f) w pkt 6 - jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia,

g) w pkt 7 - jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia;

3) w ust. 3:

a) w pkt 1 - jest określony w załączniku nr 11 do rozporządzenia,

b) w pkt 2 - jest określony w załączniku nr 12 do rozporządzenia;

4) w ust. 4 - jest określony w załączniku nr 13 do rozporządzenia.

§ 4. Wnioski o dofinansowanie złożone od dnia 2 sierpnia 2004 r. do dnia wejścia w życie rozporządzenia uznaje się za złożone zgodnie z przepisami rozporządzenia.

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi kieruje działem administracji rządowej - rolnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi (Dz. U. Nr 134, poz. 1433).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

grafika

UWAGA:

POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku
Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1.Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny			X
Usługi lub dostawy			[]
3. Typ projektu
Dochodowy			[]
Niedochodowy			[]
4. Identyfikacja interwencji			Kod
Program operacyjny			RPR
Priorytet "Dostosowanie nakładu połowowego do zasobów"			1
Działanie	"Złomowanie statków rybackich"		[]
	"Wspólne przedsięwzięcia"		[]
	"Przeniesienie statków do krajów trzecich lub zmiana ich przeznaczenia"		[]
	Operacja	"Przeniesienie własności statku rybackiego do kraju trzeciego"	[]
		"Zmiana przeznaczenia statku rybackiego"	[]
Kategoria interwencji			141
5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska
Środowisko jest głównym celem projektu			[]
Projekt przyjazny środowisku			[]
Projekt obojętny dla środowiska			[]
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie
1.1.	Osoba fizyczna					[]
1.2.	Osoba prawna					[]
1.3.	Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną					[]
1.4.	Jednostka sektora finansów publicznych					[]
1.5.	Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)					[]
1.6.	Lokalizacja	Województwo
	projektu	Powiat
		Gmina
		Miejscowość
		Ulica
		Nr domu
		Nr lokalu
		Kod pocztowy
		Poczta
1.7.	Umiejscowienie	Miejskim				[]
	w obszarze	Wiejskim				[]
2. Osoba fizyczna
2.1.	Imię (imiona)
2.2.	Nazwisko
2.3.	Data urodzenia
2.4.	Miejsce urodzenia
2.5.	Seria i nr dokumentu tożsamości
2.6.	PESEL
2.7.	NIP
2.8.	REGON
2.9.	Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej
3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie
3.1.	Nazwa
3.2.	NIP
3.3.	REGON
3.4.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie
4.1.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
4.2.	Nr telefonu
4.3.	Nr faksu
4.4.	Adres poczty elektronicznej
5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie /pełnomocnik
5.1.	Imię(imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu
5.2.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
5.3.	Nr telefonu
5.4.	Nr faksu
5.5.	Adres poczty elektronicznej
6. Osoba uprawniona do kontaktu
6.1.	Imię (imiona) i nazwisko
6.2.	Stanowisko
6.3.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
6.4.	Nr telefonu
6.5.	Nr faksu
6.6.	Adres poczty elektronicznej
7.Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie
7.1.	Właściciel rachunku
7.2.	Nr rachunku
7.3.	Nazwa banku
7.4.	Pełny adres banku

III. Charakterystyka wycofywanego potencjału połowowego

1. Dane identyfikacyjne statku rybackiego

1.1.

Nazwa statku rybackiego

1.2.

Numer identyfikacyjny statku rybackiego w rejestrze statków rybackich

1.3.

Nadana oznaka rybacka

1.4.

Pojemność statku rybackiego (w GT)

1.5.

Moc silnika głównego statku rybackiego (w kW)

1.6.

Rok i miejsce budowy statku rybackiego

1.7.

Port macierzysty statku rybackiego

1.8.

Data rozpoczęcia eksploatacji statku rybackiego

1.9.

Data wpisania statku rybackiego do ewidencji statków rybackich

1.10.

Planowana data wykreślenia statku rybackiego z rejestru statków rybackich

2. Wielkość połowów dokonywanych przez statek rybacki w okresie 5 lat przed przeniesieniem do kraju trzeciego w ramach wspólnego przedsiębiorstwa

Gatunek /rok

5 lat przed

4 lata przed

3 lata przed

2 lata przed

Rok przed

Metoda połowu

Strefa połowowa

2.1.

Rok

Gatunek

2.2.

Dorsz (w tonach)

2.3.

Śledź (w tonach)

2.4.

Szprot (w tonach)

2.5.

Łosoś (w sztukach)

3. Ilość dni połowowych wycofanego statku rybackiego w okresie poprzedzającym dzień złożenia wniosku

3.1.

Dwa lata przed złożeniem wniosku

3.2.

Rok przed złożeniem wniosku

4. Wpływ projektu na stan zatrudnienia

Wyszczególnienie

Przed realizacją projektu

Po realizacji projektu

4.1.

Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni)

/

/

4.2.

Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni)

/

/

5. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej

Okres przed realizacją projektu

Kwota

Tytuł

5.1.

Rok

5.2.

Dwa lata

5.3.

Trzy lata

IV. Wskaźniki realizacji

1.Wskaźniki produktu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007	2008	RAZEM
1.1.	Liczba współwłaścicieli wycofanego statku rybackiego otrzymujących pomoc	osoba
1.2.	Pojemność wycofanego statku rybackiego	GT
2.Wskaźniki rezultatu
Wskaźnik		Jednostka	2003	2004	2005	2006	2007	RAZEM
2.1.	Wielkość kwoty połowowej wycofanego statku rybackiego
2.1.1.	Dorsz	tona
2.1.2.	Śledź	tona
2.1.3.	Szprot	tona
2.1.4.	Łosoś	sztuka
3.Wskaźniki implementacji
Wskaźnik		Jednostka	Wartość
3.1.	Pojemność wycofanego statku rybackiego	GT
3.2.	Moc silnika głównego wycofanego statku rybackiego	kW

V. Realizacja projektu

1. Opis planowanego projektu
2.Harmonogram rzeczowy
2.1.	Planowany termin rozpoczęcia projektu (miesiąc/rok)
2.2.	Planowany termin zakończenia projektu (miesiąc/rok)
3. Wysokość pomocy finansowej (w zł.)
3.1.	Wysokość wyliczonej pomocy finansowej
4. Źródła finansowania projektu (w zł.)
4.1.	Środki publiczne ogółem
4.1.1.	Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)
4.1.2.	Publiczne środki krajowe
4.2.	Środki prywatne

VI. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie ......... zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

................ .......................................

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie

(ubiegających się o dofinansowanie)

VII. Załączniki

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu.

2. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

3. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany.

4. Kopia dokumentu potwierdzającego własność statku rybackiego.

5. Zaświadczenie o wpisie statku rybackiego do rejestru statków rybackich.

6. Odpis z rejestru okrętowego, jeżeli statek podlega obowiązkowi wpisu do rejestru okrętowego.

7. Zaświadczenie potwierdzające datę rozpoczęcia eksploatacji statku rybackiego.

8. Kopia dokumentu uprawniającego do żeglugi.

9. Kopia licencji połowowej i specjalnego zezwolenia połowowego.

10. Oświadczenie ubiegającego się o dofinansowanie o wykonywaniu rybołówstwa morskiego przez co najmniej 75 dni, w każdym z 2 okresów 12-miesięcznych poprzedzających dzień złożenia wniosku o dofinansowanie, albo w każdym z 2 okresów 12-miesięcznych poprzedzających dzień złożenia wniosku o dofinansowanie przez co najmniej 80 % dni, podczas których można było wykonywać rybołówstwo morskie zgodnie z przepisami o rybołówstwie lub przepisami o żegludze morskiej albo śródlądowej.

11. Aktualna lista załogi statku rybackiego potwierdzona przez kapitana statku.

12. Kopia świadectwa pomiarowego wydanego na podstawie pomiaru statku rybackiego dokonanego zgodnie z postanowieniami Międzynarodowej konwencji o pomierzaniu pojemności statków, sporządzonej w Londynie dnia 23 czerwca 1969 r. (Dz. U. z 1983 r. Nr 56, poz. 247), lub zgodnie z rozporządzeniem 2930/86/EWG z dnia 22 września 1986 r. określającym parametry statków rybackich (Dz. Urz. WE L 274, z 25.09.1986, z późn. zm.).

13. Oświadczenie właściciela albo każdego współwłaściciela statku rybackiego, że w stosunku do niego nie toczy się postępowanie, w toku którego ograniczono mu prawo władania statkiem.

14. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

15. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

16. Oświadczenie wszystkich współwłaścicieli statku rybackiego, z podpisami notarialnie poświadczonymi, wyznaczające jednego współwłaściciela do występowania w charakterze ubiegającego się o dofinansowanie.

Do wniosku o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa w ramach działania "Wspólne przedsięwzięcia" dołącza się ponadto:

1) plan finansowania określający nakłady przyszłych współwłaścicieli przedsiębiorstwa, z wyodrębnieniem nakładów pieniężnych oraz innych nakładów, ich wysokość oraz kwotę pomocy finansowej, która będzie zainwestowana we wspólne przedsiębiorstwo;

2) plan działania obejmujący co najmniej 5 lat określający w szczególności strefy połowowe, miejsca wyładunku i ostateczne miejsce przeznaczenia połowów;

3) kopię umowy ubezpieczenia statku.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

grafika

UWAGA:

POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku
Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny		X
Usługi lub dostawy		[]
3. Typ projektu
Dochodowy		[]
Niedochodowy		[]
4. Identyfikacja interwencji		Kod
Program operacyjny		RPR
Priorytet "Odnowa i modernizacja floty rybackiej"		2
Działanie	"Budowa nowych statków rybackich"	[]
	"Modernizacja istniejących statków rybackich"	[]
Kategoria interwencji		142
5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska
Środowisko jest głównym celem projektu		[]
Projekt przyjazny środowisku		[]
Projekt obojętny dla środowiska		[]
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn		[]
Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn		[]
Projekt obojętny dla warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn		[]

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie
1.1.	Osoba fizyczna					[]
1.2.	Osoba prawna					[]
1.3.	Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną					[]
1.4.	Jednostka sektora finansów publicznych					[]
1.5.	Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)					[]
1.6.	Lokalizacja	Województwo
	projektu	Powiat
		Gmina
		Miejscowość
		Ulica
		Nr domu
		Nr lokalu
		Kod pocztowy
		Poczta
1.7.	Umiejscowienie	Miejskim				[]
	w obszarze	Wiejskim				[]
2. Osoba fizyczna
2.1.	Imię (imiona)
2.2.	Nazwisko
2.3.	Data urodzenia
2.4.	Miejsce urodzenia
2.5.	Seria i nr dokumentu tożsamości
2.6.	PESEL
2.7.	NIP
2.8.	REGON
2.9.	Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej
3. Inna forma prawa ubiegającego się o dofinansowanie
3.1.	Nazwa
3.2.	NIP
3.3.	REGON
3.4.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie
4.1.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
4.2.	Nr telefonu
4.3.	Nr faksu
4.4.	Adres poczty elektronicznej
5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik
5.1.	Imię(imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu
5.2.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
5.3.	Nr telefonu
5.4.	Nr faksu
5.5.	Adres poczty elektronicznej
6. Osoba uprawniona do kontaktu
6.1.	Imię (imiona) i nazwisko
6.2.	Stanowisko
6.3.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
6.4.	Nr telefonu
6.5.	Nr faksu
6.6.	Adres poczty elektronicznej
7.Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie
7.1.	Właściciel rachunku
7.2.	Nr rachunku
7.3.	Nazwa banku
7.4.	Pełny adres banku

III. Charakterystyka wycofanego potencjału połowowego (w przypadku budowy nowego statku rybackiego) lub dane identyfikujące statek rybacki (w przypadku modernizacji istniejącego statku rybackiego)

1. Dane identyfikujące statek rybacki
					Statek 1		Statek 2		Statek 3
1.1.	Nazwa statku rybackiego
1.2.	Numer identyfikacyjny statku rybackiego w rejestrze statków rybackich
1.3.	Nadana oznaka rybacka
1.4.	Pojemność statku rybackiego (w GT)
1.5.	Moc silnika głównego statku rybackiego (w kW)
1.6.	Rok i miejsce budowy statku rybackiego
1.7.	Port macierzysty statku rybackiego
1.8.	Data rozpoczęcia eksploatacji statku rybackiego
1.9.	Data wpisania statku rybackiego do ewidencji statków rybackich
1.10.	Planowana data wykreślenia statku rybackiego z rejestru statków rybackich
2. Zakładana wielkość połowów i ich rodzaj po budowie/modernizacji statku rybackiego
Gatunek			Połowy roczne				Metoda połowów
2.1.	Dorsz (w tonach)
2.2.	Śledź (w tonach)
2.3.	Szprot (w tonach)
2.4.	Łosoś (w sztukach)
3. Wpływ projektu na stan zatrudnienia
Wyszczególnienie						Przed realizacją projektu			Po realizacji projektu
3.1.	Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni)					/			/
3.2.	Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni)					/			/
4. Korzystnie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej
Okres przed realizacją projektu		Kwota		Tytuł
4.1.	Rok
4.2.	Dwa lata
4.3.	Trzy lata

IV. Wskaźniki realizacji

1. Wskaźniki produktu
Wskaźnik		Jednostka		2004		2005	2006		2007		2008	RAZEM
1.1.	Liczba statków rybackich planowanych do zbudowania	sztuka
1.2.	Pojemność statków rybackich planowanych do zbudowania	GT
1.3.	Liczba właścicieli i współwłaścicieli statków rybackich otrzymujących pomoc	osoba
1.4.	Liczba zmodernizowanych statków rybackich	sztuka
1.5.	Pojemność zmodernizowanych statków rybackich	GT
2.Wskaźniki rezultatu
Wskaźnik		2004	2005		2006			2007		2008		RAZEM
2.1.	Obniżenie średniego wieku floty rybackiej (data)
2.2.	Wielkość połowów zmodernizowanych statków rybackich w ostatnich latach działania (w tonach)
3.Wskaźniki implementacji
Wskaźnik		Jednostka		Wartość
3.1.	Pojemność nowego statku rybackiego	GT
3.2.	Moc silnika głównego nowego statku rybackiego	kW
3.3.	Pojemność statku rybackiego po modernizacji	GT
3.4.	Wzrost pojemności po modernizacji	ΔGT
3.5.	Moc silnika głównego statku rybackiego po modernizacji	kW

V. Realizacja projektu

1. Opis planowanego projektu
2. Harmonogram rzeczowy
Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu
Etap		Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu		Planowany termin rozpoczęcia (miesiąc/rok)	Planowany termin zakończenia (miesiąc/rok)
Etap I
Etap II
3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł)
3.1.	Całkowite koszty projektu
3.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne projektu
3.2.1.	Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu
3.2.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu
3.3.	Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu
3.3.1.	Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu
3.3.2.	Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu
4.Poziom współfinansowania projektu
4.1.	Dozwolony procent kosztów kwalifikowalnych
4.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla projektu (w zł.)
4.2.1.	Wnioskowana kwota pomocy dla I etapu (w zł)
4.2.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla II etapu (w zł)
5.Źródła finansowania projektu (w zł)
5.1.	Środki publiczne ogółem
5.1.1.	Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)
5.1.2.	Publiczne środki krajowe
5.2.	Środki prywatne

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu

Terminy realizacji projektu: dzień rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20_ _ , dzień zakończenia: _ _/ _ _/ 20_ _ ,

w tym I etapu: dzień rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20_ _ , dzień zakończenia: _ _/ _ _/ 20_ _ , II etapu: dzień rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20_ _ , dzień zakończenia: _ _/ _ _/ 20 _ _

Lp.	Wyszczególnienie zakresu rzeczowego	Całkowity koszt (nakłady inwestycyjne) w zł. (z VAT)	Koszty kwalifikowalne (bez VAT)		Koszty niekwalifikowalne2) w zł.
			Razem koszty kwalifikowalne w zł.	Koszty ogólne kwalifikowalne1) w zł.
1.	2.	3.	4.	5.	6.
Etap I3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap I
Etap II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap II
Razem etap I i II

______

¹⁾ koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006"oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy strukturalnych

²⁾ suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

³⁾ w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie ......... zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

............... ........................................

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie

(ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu.

2. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

3. Kopia dokumentu potwierdzającego własność statku rybackiego.

4. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany.

5. Projekt inwestycji.

6. Kosztorys inwestorski, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie zalicza do kosztów kwalifikowalnych wniesione nakłady rzeczowe.

7. Dokumentacja techniczna wymagana zgodnie z odrębnymi przepisami przy realizacji budowy lub modernizacji statku rybackiego.

8. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

9. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

10. Oświadczenie wszystkich współwłaścicieli statku rybackiego, z podpisami notarialnie poświadczonymi, wyznaczające jednego współwłaściciela do występowania w charakterze ubiegającego się o dofinansowanie.

Do wniosku o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa, w ramach działania "Budowa nowych statków rybackich", dołącza się ponadto:

1) zaświadczenie o wpisie do rejestru statków rybackich statku rybackiego, w miejsce którego budowany będzie nowy statek rybacki;

2) kopię świadectwa pomiarowego statku rybackiego, w miejsce którego budowany będzie nowy statek rybacki, wydanego na podstawie pomiaru statku rybackiego dokonanego zgodnie z postanowieniami Międzynarodowej konwencji o pomierzaniu pojemności statków, sporządzonej w Londynie dnia 23 czerwca 1969 r. (Dz. U. z 1983 r. Nr 56, poz. 247), lub zgodnie z rozporządzeniem 2930/86/EWG z dnia 22 września 1986 r. określającym parametry statków rybackich (Dz. Urz. WE L 274 z 25.09.1986, z późn. zm.).

Do wniosku o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa, w ramach działania "Modernizacja istniejących statków rybackich", dołącza się ponadto:

1) zaświadczenie potwierdzające datę rozpoczęcia eksploatacji statku rybackiego;

2) zaświadczenie o wpisie statku rybackiego do rejestru statków rybackich;

3) odpis z rejestru okrętowego, jeżeli statek podlega obowiązkowi wpisu do rejestru okrętowego;

4) kopię świadectwa pomiarowego statku rybackiego, wydanego na podstawie pomiaru statku rybackiego dokonanego zgodnie z postanowieniami Międzynarodowej konwencji o pomierzaniu pojemności statków, sporządzonej w Londynie dnia 23 czerwca 1969 r. (Dz. U. z 1983 r. Nr 56, poz. 247), lub zgodnie z rozporządzeniem 2930/86/EWG z dnia 22 września 1986 r. określającym parametry statków rybackich (Dz. Urz. WE L 274 z 25.09.1986, z późn. zm.);

5) kopię dokumentu uprawniającego do żeglugi;

6) kopię licencji połowowej i specjalnego zezwolenia połowowego.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

grafika

UWAGA:

POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku
Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny			[]
Usługi lub dostawy			[]
Inny			[]
3. Typ projektu
Dochodowy			[]
Niedochodowy			[]
4. Identyfikacja interwencji			Kod
Program operacyjny			RPR
Priorytet "Inne działania"			4
Działanie	"Działania społeczno-ekonomiczne"		4.2.
	Operacja	"Trwałe zaprzestanie wykonywania zawodu przez rybaka"	[]
		"Utrata miejsca pracy na statku rybackim"	[]
		"Nabycie własności statku rybackiego"	[]
		"Przekwalifikowanie zawodowe rybaków lub podjęcie przez nich okołorybackiej działalności gospodarczej"	[]
Kategoria interwencji			146
5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska
Środowisko jest głównym celem projektu			[]
Projekt przyjazny środowisku			[]
Projekt obojętny dla środowiska			[]
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt obojętny dla warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie
1.1.	Osoba fizyczna					[]
1.2.	Osoba prawna					[]
1.3.	Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną					[]
1.4.	Jednostka sektora finansów publicznych					[]
1.5.	Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)					[]
1.6.	Lokalizacja	Województwo
	projektu	Powiat
		Gmina
		Miejscowość
		Ulica
		Nr domu
		Nr lokalu
		Kod pocztowy
		Poczta
1.7.	Umiejscowienie	Miejskim				[]
	w obszarze	Wiejskim				[]
2. Osoba fizyczna
2.1.	Imię (imiona)
2.2.	Nazwisko
2.3.	Data urodzenia
2.4.	Miejsce urodzenia
2.5.	Seria i nr dokumentu tożsamości
2.6.	PESEL
2.7.	NIP
2.8.	REGON
2.9.	Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej
3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie
3.1.	Nazwa
3.2.	NIP
3.3.	REGON
3.4.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie
4.1.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
4.2.	Nr telefonu
4.3.	Nr faksu
4.4.	Adres poczty elektronicznej
5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie /pełnomocnik
5.1.	Imię(imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu
5.2.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
5.3.	Nr telefonu
5.4.	Nr faksu
5.5.	Adres poczty elektronicznej
6. Osoba uprawniona do kontaktu
6.1.	Imię (imiona) i nazwisko
6.2.	Stanowisko
6.3.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
6.4.	Nr telefonu
6.5.	Nr faksu
6.6.	Adres poczty elektronicznej
7.Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie
7.1.	Właściciel rachunku
7.2.	Nr rachunku
7.3.	Nazwa banku
7.4.	Pełny adres banku

III. Charakterystyka ubiegającego się o dofinansowanie

1. Przebieg kariery zawodowej

Lp.

Statek rybacki

Data zamustrowania

Data wymustrowania

Stanowisko

Okres zatrudnienia (w dniach)

Nazwa

Długość całkowita (w metrach)

Moc silnika (w kW)

Armator

2. Informacja o statku rybackim trwale wykreślonym z rejestru statków rybackich

Nazwa statku rybackiego

Długość całkowita (w metrach)

Moc silnika (w kW)

Data trwałego wykreślenia z rejestru statków rybackich

3. Wpływ projektu na stan zatrudnienia

Wyszczególnienie

Przed realizacją projektu

Po realizacji projektu

1.1

Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni)

/

/

1.2.

Pracownicy sezonowi(kobiety/mężczyźni)

/

/

4. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej

Okres przed realizacją projektu

Kwota

Tytuł

2.1.

Rok

2.2.

Dwa lata

2.3.

Trzy lata

IV. Wskaźniki realizacji

1. Wskaźniki produktu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007		2008		RAZEM
Liczba rybaków trwale odchodzących z zawodu w związku z trwałym wycofaniem statku rybackiego		osoba
2.Wskaźniki rezultatu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007		2008		RAZEM
Dostosowanie struktury zatrudnienia do wielkości nakładu połowowego i stanu zasobów		osoba
3.Wskaźniki implementacji
Wskaźnik					Jednostka		Wartość
3.1.	Liczba osób korzystających z pomocy finansowej				osoba
3.2.	Pojemność nabytego statku rybackiego				GT

V. Realizacja projektu

1. Opis planowanego projektu
2. Harmonogram rzeczowy
Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu
Etapu		Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu				Planowany termin rozpoczęcia projektu (miesiąc/rok)	Planowany termin zakończenia projektu (miesiąc/rok)
Etap I
Etap II
3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł)
3.1.	Całkowite koszty projektu
3.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne projektu
3.2.1.	Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu
3.2.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu
3.3.	Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu
3.3.1.	Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu
3.3.2.	Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu
4. Poziom współfinansowania projektu
4.1.	Dozwolony procent kosztów kwalifikowalnych
4.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla projektu (w zł)
4.2.1.	Wnioskowana kwota pomocy dla I etapu (w zł)
4.2.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla II etapu (w zł)
5. Źródła finansowania projektu (w zł)
5.1.	Środki publiczne ogółem
5.1.1.	Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)
5.1.2.	Publiczne środki krajowe
5.2.	Środki prywatne

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu (dla projektów realizowanych w ramach operacji: "Przekwalifikowanie zawodowe rybaków lub podjęcie przez nich okołorybackiej działalności gospodarczej" oraz "Nabycie własności statku rybackiego")

Terminy realizacji projektu: dzień rozpoczęcia:_ _/_ _/ 20_ _, dzień zakończenia:_ _/_ _/ 20_ _,

w tym I etapu: dzień rozpoczęcia:_ _/_ _/20_ _, dzień zakończenia:_ _/_ _/20_ _, II etapu: dzień rozpoczęcia:_ _/_ _/20_ _, dzień zakończenia:_ _/_ _/20_ _

Lp.	Wyszczególnienie zakresu rzeczowego	Całkowity koszt (nakłady inwestycyjne) w zł. (z VAT)	Koszty kwalifikowalne (bez VAT)		Koszty niekwalifikowalne2) w zł.
			Razem koszty kwalifikowalne w zł.	Koszty ogólne kwalifikowalne1) w zł.
1.	2.	3.	4.	5.	6.
Etap I3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap I
Etap II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap II
Razem etap I i II

______

¹⁾ koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006"oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy strukturalnych

²⁾ suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

³⁾ w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I, ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie ......... zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR o ochronie danych osobowych.

6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

................ ........................................

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie

VIII. Załączniki

1. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

2. Wyciąg pływania potwierdzony przez urząd morski.

3. Opis planowanego przedsięwzięcia z podaniem całkowitych kosztów jego realizacji.

4. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

5. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

Do wniosku o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa, w ramach działania "Nabycie własności statku rybackiego", dołącza się ponadto:

1) kopię świadectwa pomiarowego wydanego na podstawie pomiaru statku rybackiego dokonanego zgodnie z postanowieniami Międzynarodowej konwencji o pomierzaniu pojemności statków, sporządzonej w Londynie dnia 23 czerwca 1969 r. (Dz. U. z 1983 r. Nr 56, poz. 247), lub zgodnie z rozporządzeniem 2930/86/EWG z dnia 22 września 1986 r. określającym parametry statków rybackich (Dz. Urz. WE L 274 z 25.09.1986, z późn. zm.);

2) zaświadczenie o wpisie statku rybackiego do rejestru statków rybackich.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR

grafika

UWAGA:

POLA ZACIEMNIENIE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku
Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny	X
Usługi lub dostawy	[]
3. Typ projektu
Dochodowy	[]
Niedochodowy	[]
4. Identyfikacja interwencji	Kod
Program operacyjny	RPR
Priorytet "Ochrona i rozwój zasobów wodnych, chów i hodowla ryb, rybackie urządzenia portowe, przetwórstwo i rynek rybny, rybołówstwo śródlądowe"	3
Działanie "Ochrona i rozwój zasobów wodnych"	3.1.
Kategoria interwencji	144
5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska
Środowisko jest głównym celem projektu	[]
Projekt przyjazny środowisku	[]
Projekt obojętny dla środowiska	[]
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn	[]
Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn	[]
Projekt obojętny dla warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn	[]

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie
1.1.	Osoba fizyczna					[]
1.2.	Osoba prawna					[]
1.3.	Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną					[]
1.4.	Jednostka sektora finansów publicznych					[]
1.5.	Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)					[]
1.6.	Lokalizacja	Województwo
	projektu	Powiat
		Gmina
		Miejscowość
		Ulica
		Nr domu
		Nr lokalu
		Kod pocztowy
		Poczta
1.7.	Umiejscowienie	Miejskim				[]
	w obszarze	Wiejskim				[]
2. Osoba fizyczna
2.1.	Imię (imiona)
2.2.	Nazwisko
2.3.	Data urodzenia
2.4.	Miejsce urodzenia
2.5.	Seria i nr dokumentu tożsamości
2.6.	PESEL
2.7.	NIP
2.8.	REGON
2.9.	Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej
3. Inna forma prawa ubiegającego się o dofinansowanie
3.1.	Nazwa
3.2.	NIP
3.3.	REGON
3.4.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie
4.1.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
4.2.	Nr telefonu
4.3.	Nr faksu
4.4.	Adres poczty elektronicznej
5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik
5.1.	Imię(imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu
5.2.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
5.3.	Nr telefonu
5.4.	Nr faksu
5.5.	Adres poczty elektronicznej
6. Osoba uprawniona do kontaktu
6.1.	Imię (imiona) i nazwisko
6.2.	Stanowisko
6.3.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
6.4.	Nr telefonu
6.5.	Nr faksu
6.6.	Adres poczty elektronicznej
7.Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie
7.1.	Właściciel rachunku
7.2.	Nr rachunku
7.3.	Nazwa banku
7.4.	Pełny adres banku

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

1. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej
Okres przed realizacją projektu		Kwota	Tytuł
1.1.	Rok
1.2.	Dwa lata
1.3.	Trzy lata
2. Zakres i planowane efekty projektu
2.1.	Udostępnienie odcinka rzeki dla migracji ryb (w km)
2.2.	Czy nastąpi udrożnienie trasy wędrówek ryb dwuśrodowiskowych pomiędzy żerowiskiem i tarliskiem? (tak/nie)
2.3.	Czy nastąpi zwiększenie różnorodności biologicznej organizmów wodnych? (tak/nie)
2.4.	Zwiększenie powierzchni ochrony rybackich obszarów zasobów morskich- w przypadku sztucznych raf na Morzu Bałtyckim (w km2)
3. Dotychczasowe doświadczenia w projektach urządzeń umożliwiających wędrówkę ryb dwuśrodowiskowych lub w projektach sztucznych raf w polskich obszarach morskich

IV. Wskaźniki realizacji

1. Wskaźniki produktu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007	2008	RAZEM
1.1.	Liczba projektów mających na celu przywrócenie drożności śródlądowych wód płynących	sztuka
1.2.	Liczba obudowanych dróg migracji ryb dwuśrodo- wiskowych	sztuka
1.3.	Liczba sztucznych raf	sztuka
2.Wskaźniki rezultatu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007	2008	RAZEM
2.1.	Wzrost powierzchni lub liczby kilometrów udrożnionych rzek, w których występują miejsca związane z żerowaniem i rozrodem organizmów wodnych z gatunków wędrownych	km2/km
2.2.	Wzrost ilościowego udziału w połowach organizmów wodnych z gatunków wędrownych	tony
2.3.	Zwiększenie obszarów ochrony rybackich zasobów morskich	km2
3.Wskaźniki implementacji
Wskaźnik					Jednostka		Wartość
3.1.	Obszar morski objęty ochroną				km2
3.2.	Ilość projektów				sztuka

V. Realizacja projektu

1. Opis planowanego projektu

2. Harmonogram rzeczowy
Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu
Etap	Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu	Planowany termin rozpoczęcia (miesiąc/rok)		Planowany termin zakończenia (miesiąc/rok)
Etap I
Etap II
3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł)
3.1.	Całkowite koszty projektu
3.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne projektu
3.2.1.	Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu
3.2.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu
3.3.	Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu
3.3.1.	Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu
3.3.2.	Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu
4. Poziom współfinansowania projektu
4.1.	Dozwolony procent kosztów kwalifikowalnych
4.2.	Wnioskowana kwota dofinansowania dla projektu (w zł)
4.2.1.	Wnioskowana kwota dofinansowania dla I etapu (w zł)
4.2.2.	Wnioskowana kwota dofinansowania dla II etapu (w zł)
5. Źródła finansowania projektu (w zł)
5.1.	Środki publiczne ogółem
5.1.1.	Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)
5.1.2	Publiczne środki krajowe
5.2.	Środki prywatne

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu

Terminy realizacji projektu: dzień rozpoczęcia:_ _/_ _/ 20_ _, dzień zakończenia:_ _/_ _/ 20_ _,

w tym I etapu: dzień rozpoczęcia:_ _/_ _/ 20_ _, dzień zakończenia:_ _/_ _/20_ _, II etapu: dzień rozpoczęcia:_ _/_ _/20_ _, dzień zakończenia:_ _/_ _/20_ _

Lp.	Wyszczególnienie zakresu rzeczowego	Całkowity koszt (nakłady inwestycyjne) w zł. (z VAT)	Koszty kwalifikowalne (bez VAT)		Koszty niekwalifikowalne2) w zł.
			Razem koszty kwalifikowalne w zł.	Koszty ogólne kwalifikowalne1) w zł.
1.	2.	3.	4.	5.	6.
Etap I3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap I
Etap II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap II
Razem etap I i II

______

¹⁾ koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006"oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy strukturalnych

²⁾ suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

³⁾ w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I, ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie ......... zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi i Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

............... ........................................

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie

(ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu.

2. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

3. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany.

4. Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie prawa do dysponowania nieruchomością na cel związany z realizacją projektu.

5. Uproszczony lub szczegółowy plan biznesowy projektu.

6. Opinia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi stwierdzająca, że projekt ma na względzie wspólny interes użytkowników wód.

7. Kopia pozwolenia wodnoprawnego na szczególne korzystanie z wód, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

8. Kopia pozwolenia budowlanego, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

9. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu - w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie budowlane.

10. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu - w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie wodnoprawne.

11. Oświadczenie ubiegającego się o dofinansowanie, że zapoznał się z wymaganiami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn podczas ich pracy - w przypadku projektu obejmującego zakup, budowę, odbudowę, rozbudowę, przebudowę, montaż, adaptację, remont, wymianę lub naprawę maszyny, urządzenia lub innego sprzętu.

12. Operat szacunkowy sporządzony zgodnie z przepisami o gospodarce nieruchomościami, jeżeli jest wymagany.

13. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, jeżeli obowiązek sporządzenia raportu wynika z przepisów o ochronie środowiska.

14. Kosztorys inwestorski, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie zalicza do kosztów kwalifikowalnych wniesione nakłady rzeczowe.

15. Kopia pozwolenia właściwego organu administracji morskiej na wzniesienie i wykorzystywanie sztucznej rafy w polskich obszarach morskich, jeżeli projekt dotyczy budowy sztucznej rafy w polskich obszarach morskich.

16. Opinia stwierdzająca, że projekt nie spowoduje powstania ryzyka nadmiernych zdolności produkcyjnych, jeżeli jest wymagana.

17. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

18. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR

grafika

UWAGA:

POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku
Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2.Rodzaj projektu
Inwestycyjny			X
Usługi lub dostawy			[]
3.Typ projektu
Dochodowy			[]
Niedochodowy			[]
4. Identyfikacja interwencji			Kod
Program operacyjny			RPR
Priorytet "Ochrona i rozwój zasobów wodnych, chów i hodowla ryb, rybackie urządzenia portowe, przetwórstwo i rynek rybny, rybołówstwo śródlądowe"			3
Działanie	"Chów i hodowla ryb"		3.2.
	Operacja	"Zwiększenie zdolności produkcyjnych w chowie i hodowli ryb"	[]
		"Modernizacja istniejących obiektów chowu i hodowli ryb (bez zwiększenia ich zdolności produkcyjnych)"	[]
Kategoria interwencji			144
5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska
Środowisko jest głównym celem projektu			[]
Projekt przyjazny środowisku			[]
Projekt obojętny dla środowiska			[]
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie
1.1.	Osoba fizyczna					[]
1.2.	Osoba prawna					[]
1.3.	Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną					[]
1.4.	Jednostka sektora finansów publicznych					[]
1.5.	Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)					[]
1.6.	Lokalizacja	Województwo
	projektu	Powiat
		Gmina
		Miejscowość
		Ulica
		Nr domu
		Nr lokalu
		Kod pocztowy
		Poczta
1.7.	Umiejscowienie	Miejskim				[]
	w obszarze	Wiejskim				[]
2. Osoba fizyczna
2.1.	Imię (imiona)
2.2.	Nazwisko
2.3.	Data urodzenia
2.4.	Miejsce urodzenia
2.5.	Seria i nr dokumentu tożsamości
2.6.	PESEL
2.7.	NIP
2.8.	REGON
2.9.	Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej
3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie
3.1.	Nazwa
3.2.	NIP
3.3.	REGON
3.4.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie
4.1.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
4.2.	Nr telefonu
4.3.	Nr faksu
4.4.	Adres poczty elektronicznej
5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik
5.1.	Imię(imiona) nazwisko/ nazwa podmiotu
5.2.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
5.3.	Nr telefonu
5.4.	Nr faksu
5.5.	Adres poczty elektronicznej
6. Osoba uprawniona do kontaktu
6.1.	Imię (imiona) i nazwisko
6.2.	Stanowisko
6.3.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
6.4.	Nr telefonu
6.5.	Nr faksu
6.6.	Adres poczty elektronicznej
7.Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie
7.1.	Właściciel rachunku
7.2.	Nr rachunku
7.3.	Nazwa banku
7.4.	Pełny adres banku

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

1. Przedmiot działalności

Główne kierunki działalności

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

2. Gatunki hodowlane (wyszczególnić gatunki stanowiące ponad 10 % wielkości produkcji)

Nazwa gatunku

Wielkość produkcji w %

2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

2.5.

2.6.

2.6.

2.7.

3. Wpływ projektu na stan zatrudnienia

Wyszczególnienie

Przed realizacją projektu

Po realizacji projektu

3.1.

Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni)

/

/

3.2.

Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni)

/

/

4.Rynki zbytu dla produktów wymienionych w pkt 2

Wyszczególnienie

Obecny stan

Planowany

4.1.

Zasięg

Kraj

UE

Inne

Kraj

UE

Inne

4.2.

Wartość w tys. zł.

4.3.

Udział w %

5.Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej

Kwota

Tytuł

Okres przed realizacją projektu

5.1.

Rok

5.2.

Dwa lata

5.3.

Trzy lata

IV. Wskaźniki realizacji

1. Wskaźniki produktu
Wskaźnik		Jednostka	2004		2005		2006		2007			2008
1.1.	Poprawa warunków prowadzenia gospodarki pod względem wymogów weterynaryjnych	tak/nie
1.2.	Poprawa warunków prowadzenia gospodarki pod względem wymogów ochrony środowiska	tak/nie
1.3.	Wdrożenie technik i technologii chowu i hodowli ryb z gatunków poszukiwanych na rynku w celach konsumpcyjnych i zarybieniowych	tak/nie
2.Wskaźniki rezultatu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005		2006		2007		2008	RAZEM
2.1.	Zwiększenie powierzchni stawów wykorzystywanych do chowu i hodowli ryb z gatunków poszukiwanych na rynku w celach konsumpcyjnych i zarybieniowych	%
2.2.	Zwiększenie wielkości rocznej produkcji ryb z gatunków poszukiwanych na rynku w celach konsumpcyjnych i zarybieniowych	%
2.3.	Poprawa rentowności prowadzenia chowu i hodowli ryb	%
3.Wskaźniki implementacji
Wskaźnik						Jednostka				Wartość
3.1.	Roczna produkcja węgorza					tona
3.2.	Roczna produkcja karpia					tona
3.3.	Roczna produkcja pstrąga tęczowego					tona
3.4.	Roczna produkcja innych gatunków					tona
3.5.	Ilość narybku wyhodowanego w wylęgarniach					sztuka/kg
3.6.	Roczna produkcja innych organizmów wodnych					sztuka/kg

V. Realizacja projektu

1. Opis planowanego projektu
1.1.	Zastosowanie technik znacząco redukujących oddziaływanie na środowisko
1.1.1.	Projekt przewiduje zastosowanie technik znacząco redukujących oddziaływanie na środowisko					[]
1.1.2.	Projekt nie przewiduje zastosowania technik znacząco redukujących oddziaływanie na środowisko					[]
1.2.	Szczegółowy (rzeczowy i techniczny) opis proponowanych technik znacząco redukujących oddziaływanie na środowisko
2. Harmonogram rzeczowy
Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu
Etap	Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu		Planowany termin rozpoczęcia (miesiąc/rok)	Planowany termin zakończenia (miesiąc/rok)
Etap I
Etap II
3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł)
3.1.	Całkowite koszty projektu
3.2a	Całkowite koszty kwalifikowalne projektu refundowane w wysokości 40%
3.2b	Całkowite koszty kwalifikowalne projektu refundowane w wysokości 70%
3.2.1a	Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu refundowane w wysokości 40%
3.2.1b	Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu refundowane w wysokości 70%
3.2.2a	Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu refundowane w wysokości 40%
3.2.2b	Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu refundowane w wysokości 70%
3.3.	Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu
3.3.1.	Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu
3.3.2.	Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu
4. Poziom współfinansowania projektu					4a		4b
4.1.	Dozwolony procent kosztów kwalifikowalnych				40%		70%
4.2.	Wnioskowana kwota dofinansowania dla projektu (w zł)
4.2.1.	Wnioskowana kwota dofinansowania dla I etapu (w zł)
4.2.2.	Wnioskowana kwota dofinansowania dla II etapu (w zł)
4.3.	Wnioskowana kwota dofinansowania dla projektu - razem (w zł)
5. Źródła finansowania projektu (w zł)
5.1.	Środki publiczne ogółem
5.1.1.	Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)
5.1.2.	Publiczne środki krajowe
5.2.	Środki publiczne ogółem

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu. Koszty refundowane w wysokości:¹⁾ 40% [ ] 70% [ ]

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia:_ _/_ _/ 20_ _, data zakończenia:_ _/_ _/ 20_ _,

w tym I etapu: data rozpoczęcia:_ _/_ _/ 20_ _, data zakończenia:_ _/_ _/ 20_ _, II etapu: data rozpoczęcia:_ _/_ _/ 20_ _, data zakończenia: _ _/_ _/20_ _

Lp.	Wyszczególnienie zakresu rzeczowego (obiekty, roboty, zakupy) w układzie rzeczowym	Całkowity koszt (nakłady inwestycyjne) w zł. (z VAT)	Koszty kwalifikowalne (bez VAT)		Koszty niekwalifikowalne3) w zł.
			Razem koszty kwalifikowalne w zł.	Koszty ogólne kwalifikowalne2) w zł.
1.	2.	3.	4.	5.	6.
Etap I4)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap I
Etap II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap II
Razem etap I i II

______

¹⁾ w jednym zestawieniu należy wymienić tylko koszty refundowane w wysokości 40% (wówczas należy zaznaczyć pole 40%); w przypadku gdy projekt wdraża techniki w znaczącym stopniu redukujące oddziaływanie na środowisko, należy zaznaczyć pole 70% i wymienić tylko koszty spełniające kryterium refundacji w wysokości 70%; w przypadku, gdy projekt dotyczy kosztów refundowanych zarówno w wysokości 40%, jak i 70% należy sporządzić 2 zestawienia

²⁾ koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006" oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy strukturalnych

³⁾ suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

⁴⁾ w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I, ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie ........ zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

.............. .......................................

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie

(ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu.

2. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego, urzędu gminy i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

3. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany.

4. Kopia dokumentu stwierdzającego prawo dysponowania nieruchomością na cel związany z realizacją projektu.

5. Dokumentacja techniczna określająca funkcję, formę i konstrukcję projektu, jego charakterystykę energetyczną i ekologiczną oraz proponowane niezbędne rozwiązania techniczne, a także materiałowe, ukazujące zasady nawiązania do otoczenia, a także uzasadnienie prawidłowości proponowanych wielkości obsad materiału zarybieniowego, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie planuje dokonanie zakupu materiału zarybieniowego na potrzeby pierwszego cyklu chowu lub hodowli ryb w danym obiekcie.

6. Uproszczony lub szczegółowy plan biznesowy projektu.

7. Kopia pozwolenia wodnoprawnego na szczególne korzystanie z wód, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

8. Kopia pozwolenia budowlanego, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

9. Kopia zezwolenia na prowadzenie chowu lub hodowli w polskich obszarach morskich, jeżeli projekt dotyczy inwestycji w zakresie chowu i hodowli w tych obszarach.

10. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu - w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie budowlane.

11. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu - w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie wodnoprawne.

12. Oświadczenie ubiegającego się o dofinansowanie, że zapoznał się z wymaganiami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn podczas ich pracy - w przypadku projektu obejmującego zakup, budowę, odbudowę, rozbudowę, przebudowę, montaż, adaptację, remont, wymianę lub naprawę maszyny, urządzenia lub innego sprzętu.

13. Opinia stwierdzająca, że projekt nie spowoduje powstania ryzyka nadmiernych zdolności produkcyjnych.

14. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, jeżeli obowiązek sporządzenia raportu wynika z przepisów o ochronie środowiska.

15. Kosztorys inwestorski, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie zalicza do kosztów kwalifikowalnych wniesione nakłady rzeczowe.

16. Operat szacunkowy, sporządzony zgodnie z przepisami o gospodarce nieruchomościami, jeżeli jest wymagany.

17. Zaświadczenie powiatowego lekarza weterynarii, że wnioskodawca zgłosił zamiar prowadzenia działalności nadzorowanej lub taką działalność prowadzi w zakresie chowu lub hodowli zwierząt akwakultury.

18. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

19. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

ZAŁĄCZNIK Nr  6

WZÓR

grafika

UWAGA:

POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku
Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2.Rodzaj projektu
Inwestycyjny			X
Usługi lub dostawy			[]
3.Typ projektu
Dochodowy			[]
Niedochodowy			[]
4. Identyfikacja interwencji			Kod
Program operacyjny			RPR
Priorytet "Ochrona i rozwój zasobów wodnych, chów i hodowla ryb, rybackie urządzenia portowe, przetwórstwo i rynek rybny, rybołówstwo śródlądowe"			3
Działanie	"Rybołówstwo śródlądowe"		3.5.
	Operacja	"Budowa łodzi rybackiej"	[]
		"Modernizacja łodzi rybackiej"	[]
		"Inne środki wspomagające rybołówstwo śródlądowe"	[]
Kategoria interwencji			144
5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska
Środowisko jest głównym celem projektu			[]
Projekt przyjazny środowisku			[]
Projekt obojętny dla środowiska			[]
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1.Ubiegający się o dofinansowanie
1.1.	Osoba fizyczna					[]
1.2.	Osoba prawna					[]
1.3.	Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną					[]
1.4.	Jednostka sektora finansów publicznych					[]
1.5.	Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)					[]
1.6.	Lokalizacja	Województwo
	projektu	Powiat
		Gmina
		Miejscowość
		Ulica
		Nr domu
		Nr lokalu
		Kod pocztowy
		Poczta
1.7.	Umiejscowienie w	Miejskim				[]
	obszarze	Wiejskim				[]
2.Osoba fizyczna
2.1.	Imię (imiona)
2.2.	Nazwisko
2.3.	Data urodzenia
2.4.	Miejsce urodzenia
2.5.	Seria i nr dokumentu tożsamości
2.6.	PESEL
2.7.	NIP
2.8.	REGON
2.9.	Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej
3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie
3.1.	Nazwa
3.2.	NIP
3.3.	REGON
3.4.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym

4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie
4.1.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
4.2.	Nr telefonu
4.3.	Nr faksu
4.4.	Adres poczty elektronicznej
5.Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik
5.1.	Imię(imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu
5.2.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
5.3.	Nr telefonu
5.4.	Nr faksu
5.5.	Adres poczty elektronicznej
6. Osoba uprawniona do kontaktu
6.1.	Imię (imiona) i nazwisko
6.2.	Stanowisko
6.3.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
6.4.	Nr telefonu
6.5.	Nr faksu
6.6.	Adres poczty elektronicznej
7. Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie
7.1.	Właściciel rachunku
7.2.	Nr rachunku
7.3.	Nazwa banku
7.4.	Pełny adres banku

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

1. Wpływ projektu na stan zatrudnienia
Wyszczególnienie			Przed realizacją projektu	Po realizacji projektu
1.1.	Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni)		/	/
1.2.	Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni)		/	/
2. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej
Okres przed realizacją projektu		Kwota	Tytuł
2.1.	Rok
2.2.	Dwa lata
2.3.	Trzy lata

IV. Wskaźniki realizacji

1. Wskaźniki produktu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007	2008
1.1.	Poprawa prowadzenia gospodarki rybackiej w wodach powierzchniowych	tak/nie
1.2.	Zwiększenie efektywności rybołówstwa śródlądowego	tak/nie
1.3.	Poprawa jakości ryb	tak/nie
2. Wskaźniki rezultatu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007	2008
2.1.	Poprawa wydajności pracy w rybołówstwie śródlądowym	tak/nie
2.2.	Poprawa jakości produktów rybołówstwa śródlądowego	tak/nie
3.Wskaźniki implementacji
Wskaźnik			Jednostka		Wartość
3.1.	Liczba zbudowanych łodzi		sztuka
3.2.	Liczba zmodernizowanych łodzi		sztuka
3.3.	Liczba projektów		sztuka

V. Realizacja projektu

1. Opis planowanego projektu
2. Harmonogram rzeczowy
Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu
Etap		Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu		Planowany termin rozpoczęcia (miesiąc/rok)	Planowany termin zakończenia (miesiąc/rok)
Etap I
Etap II
3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł)
3.1.	Całkowite koszty projektu
3.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne projektu
3.2.1.	Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu
3.2.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu
3.3.	Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu
3.3.1.	Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu
3.3.2.	Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu
4. Poziom współfinansowania projektu
4.1.	Procent kosztów kwalifikowalnych
4.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla projektu (w zł.)
4.2.1.	Wnioskowana kwota pomocy dla I etapu (w zł.)
4.2.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla II etapu (w zł.)
5. Źródła finansowania projektu (w zł)
5.1.	Środki publiczne ogółem
5.1.1.	Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)
5.1.2.	Publiczne środki krajowe
5.2.	Środki prywatne

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20_ _ , data zakończenia: _ _/ _ _ 20_ _,

w tym I etapu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20_ _ , data zakończenia: _ _/ _ _/20_ _ , II etapu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/20_ _ , data zakończenia: _ _/ _ _/20_ _

Lp.	Wyszczególnienie zakresu rzeczowego	Całkowity koszt	Koszty kwalifikowalne (bez VAT)		Koszty niekwalifikowalne2) w zł.
		(nakłady inwestycyjne) w zł. (z VAT)	Razem koszty kwalifikowalne w zł.	Koszty ogólne kwalifikowalne1) w zł.
1.	2.	3.	4.	5.	6.
Etap I3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap I
Etap II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap II
Razem etap I i II

______

¹⁾ koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006" oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy strukturalnych

²⁾ suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

³⁾ w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I, ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie ......... zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

.................. ...................................

data podpis ubiegającego się

o dofinansowanie

(ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu.

2. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

3. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany.

4. Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie prawa do dysponowania nieruchomością na cel związany z projektem.

5. Uproszczony lub szczegółowy plan biznesowy projektu.

6. Dokumentacja techniczna określająca funkcję, formę i konstrukcję projektu, jego charakterystykę energetyczną i ekologiczną oraz proponowane niezbędne rozwiązania techniczne i materiałowe ukazujące zasady nawiązania do otoczenia.

7. Zaświadczenie właściwego powiatowego lekarza weterynarii, że ubiegający się o dofinansowanie prowadzi działalność w zakresie pozyskiwania ryb, skorupiaków lub mięczaków.

8. Opinia stwierdzająca, że realizacja projektu nie spowoduje powstania ryzyka nadmiernych zdolności produkcyjnych.

9. Kopia pozwolenia budowlanego, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

10. Kopia pozwolenia wodnoprawnego na szczególne korzystanie z wód, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

11. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

12. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

13. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, jeżeli obowiązek sporządzenia raportu wynika z przepisów o ochronie środowiska.

14. Kosztorys inwestorski, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie zalicza do kosztów kwalifikowalnych wniesione nakłady rzeczowe.

15. Operat szacunkowy sporządzony zgodnie z przepisami o gospodarce nieruchomościami, jeżeli jest wymagany.

16. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu - w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie budowlane.

17. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu - w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie wodnoprawne.

18. Oświadczenie ubiegającego się o dofinansowanie, że zapoznał się z wymaganiami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn podczas ich pracy - w przypadku projektu obejmującego zakup, budowę, odbudowę, rozbudowę, przebudowę, montaż, adaptację, remont, wymianę lub naprawę maszyny, urządzenia lub innego sprzętu.

ZAŁĄCZNIK Nr  7

WZÓR

grafika

UWAGA:

POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku
Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2.Rodzaj projektu
Inwestycyjny			X
Usługi lub dostawy			[]
3.Typ projektu
Dochodowy			[]
Niedochodowy			[]
4. Identyfikacja interwencji			Kod
Program operacyjny			RPR
Priorytet "Ochrona i rozwój zasobów wodnych, chów i hodowla ryb, rybackie urządzenia portowe, przetwórstwo i rynek rybny, rybołówstwo śródlądowe"			3
Działanie	"Rybołówstwo i rynek rybny"		3.4.
	Operacja	"Zwiększenie zdolności produkcyjnych (budowa zakładów przetwórczych lub inwestycje w istniejących zakładach przetwórczych)"	[]
		"Modernizacja istniejących zakładów przetwórczych bez zwiększenia zdolności produkcyjnych"	[]
		"Budowa obiektów hurtowej sprzedaży produktów rybnych"	[]
		"Modernizacja istniejących obiektów hurtowej sprzedaży produktów rybnych"	[]
Kategoria interwencji			143
5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska
Środowisko jest głównym celem projektu			[]
Projekt przyjazny środowisku			[]
Projekt obojętny dla środowiska			[]
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt obojętny dla warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1.Ubiegający się o dofinansowanie
1.1.	Osoba fizyczna					[]
1.2.	Osoba prawna					[]
1.3.	Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną					[]
1.4.	Jednostka sektora finansów publicznych					[]
1.5.	Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)					[]
1.6.	Lokalizacja	Województwo
	projektu	Powiat
		Gmina
		Miejscowość
		Ulica
		Nr domu
		Nr lokalu
		Kod pocztowy
		Poczta
1.7.	Umiejscowienie w	Miejskim				[]
	obszarze	Wiejskim				[]
2.Osoba fizyczna
2.1.	Imię (imiona)
2.2.	Nazwisko
2.3.	Data urodzenia
2.4.	Miejsce urodzenia
2.5.	Seria i nr dokumentu tożsamości
2.6.	PESEL
2.7.	NIP
2.8.	REGON
2.9.	Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej
3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie
3.1.	Nazwa
3.2.	NIP
3.3.	REGON
3.4.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie
4.1.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
4.2.	Nr telefonu
4.3.	Nr faksu
4.4.	Adres poczty elektronicznej
5.Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik
5.1.	Imię(imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu
5.2.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
5.3.	Nr telefonu
5.4.	Nr faksu
5.5.	Adres poczty elektronicznej

6. Osoba uprawniona do kontaktu
6.1.	Imię(imiona) i nazwisko
6.2.	Stanowisko
6.3.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
6.4.	Nr telefonu
6.5.	Nr faksu
6.6.	Adres poczty elektronicznej
7. Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie
7.1.	Właściciel rachunku
7.2.	Nr rachunku
7.3.	Nazwa banku
7.4.	Pełny adres banku

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

1. Przedmiot działalności
1.1.	Numer prowadzonej działalności według Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD)
1.2.	Główne kierunki działalności
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
2. Data rozpoczęcia działalności (miesiąc/rok)
3. Wpływ projektu na stan zatrudnienia
Wyszczególnienie			Przed realizacją projektu		Po realizacji projektu
3.1.	Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni)		/		/
3.2.	Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni)		/		/
4. Wartość sprzedaży produktów w jednostce, której dotyczy projekt (dane za ostatni rok obrachunkowy)1) (w zł)
5. Wydajność technologiczna2) (według przetwarzanych artykułów) w jednostkach odpowiednich dla danego artykułu			Obecnie (dane za ostatni rok)3)		Planowana po zakończeniu realizacji projektu
6. Pochodzenie surowca/produktów do produkcji/sprzedaży (% w ujęciu wartościowym)			Obecnie (dane za ostatni rok)4)		Planowane po zakończeniu realizacji projektu
kraje UE (w tym Polska)
kraje trzecie
RAZEM			100%		100%
7. Zakup surowca/produktów w ramach umów długoterminowych (% w ujęciu wartościowym)			Obecnie (dane za ostatni rok)5)		Deklarowane po zakończeniu realizacji projektu
8. Zarządzanie produkcją/sprzedażą
8.1.	Posiadane systemy zapewnienia i zarządzania jakością
8.1.1.	ISO 9000(01-03)	Wdrożony []	W trakcie []	Brak []
8.1.2.	GMP	Wdrożony []	W trakcie []	Brak []
8.1.3.	GHP	Wdrożony []	W trakcie []	Brak []
8.1.4.	HACCP	Wdrożony []	W trakcie []	Brak []
8.1.5.	Inne	Wdrożony []	W trakcie []	Brak []
8.2.	Udział produktów gotowych opatrzonych znakiem jakości lub specjalnymi certyfikatami występujących w produkcji/sprzedaży podmiotu (nazwy, kody zgodne z taryfą celną)
	Nazwa produktu	Kod produktu	Udział w całkowitej strukturze produkcji/sprzedaży
			Produkty ze znakiem jakości	Produkty objęte specjalnymi certyfikatami

______

¹⁾ nie wymaga wypełnienia, gdy projekt będzie dotyczył budowy nowej jednostki; planowana wartość sprzedaży w nowej jednostce będzie analizowana na podstawie danych zawartych w planie biznesowym projektu

²⁾ w tabeli należy wymienić surowce stanowiące więcej niż 30 % łącznej wielkości przerobu w jednostce lub, jeżeli żaden z surowców nie przekracza tego udziału, łączną wielkość przerobu

³⁾ nie wymaga wypełnienia, gdy projekt będzie dotyczył budowy nowej jednostki; w tym przypadku należy wypełnić wyłącznie kolumnę Planowana po zakończeniu realizacji projektu

⁴⁾ nie wymaga wypełnienia, gdy projekt będzie dotyczył budowy nowej jednostki; w tym przypadku należy wypełnić wyłącznie kolumnę Planowane po zakończeniu realizacji projektu

⁵⁾ nie wymaga wypełnienia, gdy projekt będzie dotyczył budowy nowej jednostki; w tym przypadku należy wypełnić wyłącznie kolumnę Deklarowane po zakończeniu realizacji projektu

9.Rynki zbytu dla produktów wymienionych w pkt 8.2.
Wyszczególnienie		Obecny stan			Planowany
9.1.	Zasięg	Kraj	UE	Inne	Kraj	UE	Inne
9.2.	Wartość w tys. zł
9.3.	Udział w %
10. Jednostka, której dotyczy projekt
10.1.	W pełnym zakresie spełnia minimalne standardy UE						[]
10.2.	Jest objęta okresem przejściowym na dostosowanie się do standardów UE						[]
10.3.	Po realizacji planowanej inwestycji spełni standardy UE						[]
11. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej
Okres przed realizacją projektu		Kwota		Tytuł
11.1.	Rok
11.2.	Dwa lata
11.3.	Trzy lata

IV Wskaźniki realizacji

1. Wskaźniki produktu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007	2008	RAZEM
1.1.	Roczna produkcja produktów świeżych lub schłodzonych	tona
1.2.	Roczna produkcja produktów zakonserwowanych lub wstępnie zakonserwowanych	tona
1.3.	Roczna produkcja produktów mrożonych lub głęboko zamrożonych	tona
1.4.	Roczna produkcja innych produktów przetwórstwa (gotowe posiłki, produkty wędzone, solone lub suszone)	tona
2. Wskaźniki rezultatu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007	2008	RAZEM
2.1.	Zwiększenie zdolności produkcyjnych w zakresie produktów świeżych lub schłodzonych	%
2.2.	Zwiększenie zdolności produkcyjnych w zakresie produktów zakonserwowanych lub wstępnie zakonserwowanych	%
2.3.	Zwiększenie zdolności produkcyjnych w zakresie produktów mrożonych lub głęboko zamrożonych	%
2.4.	Zwiększenie zdolności produkcyjnych w zakresie produktów przetwórstwa (gotowe posiłki, produkty wędzone, solone lub suszone)	%
3.Wskaźniki implementacji
Wskaźnik					Jednostka		Wartość
3.1.	Roczna produkcja produktów świeżych lub schłodzonych				tona
3.2.	Roczna produkcja produktów zakonserwowanych lub wstępnie zakonserwowanych				tona
3.3.	Roczna produkcja produktów mrożonych lub głęboko zamrożonych				tona
3.4	Roczna produkcja innych produktów przetwórstwa (gotowe posiłki, produkty wędzone, solone lub suszone)				tona
3.5.	Powierzchnia użytkowa				m2
3.6.	Liczba obiektów, w których poprawiono warunki sanitarne				sztuka
3.7.	Liczba obiektów, w których wprowadzono system poprawy obsługi (jakość, innowacje technologiczne)				sztuka
3.8.	Liczba obiektów, w stosunku do których poprawiono uwarunkowania środowiskowe				sztuka
3.9.	Liczba obiektów wyposażonych w sprzęt komputerowy				sztuka

V. Realizacja projektu

1. Opis planowanego projektu
1.1.	Zastosowanie technik znacząco redukujących oddziaływanie na środowisko
1.1.1.	Projekt przewiduje zastosowanie technik znacząco redukujących oddziaływanie na środowisko		[]
1.1.2.	Projekt nie przewiduje zastosowania technik znacząco redukujących oddziaływanie na środowisko		[]
1.2	Szczegółowy rzeczowy i techniczny opis proponowanej technik znacząco redukujących oddziaływanie na środowisko
2. Harmonogram rzeczowy
Planowany okres trwania poszczególnych etapów i projektu
Etap	Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu	Planowany termin rozpoczęcia (miesiąc/rok)	Planowany termin zakończenia (miesiąc/rok)
Etap I
Etap II
3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł)
3.1.	Całkowite koszty projektu
3.2	Całkowite koszty kwalifikowalne projektu refundowane w wysokości 40%
3.2a	Całkowite koszty kwalifikowalne projektu refundowane w wysokości 70%
3.2.1a	Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu refundowane w wysokości 40%
3.2.1b	Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu refundowane w wysokości 70%
3.2.2a	Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu refundowane w wysokości 40%
3.2.2b	Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu refundowane w wysokości 70%
3.3.	Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu
3.3.1.	Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu
3.3.2.	Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu
4.	Poziom współfinansowania projektu		4a	4b
4.1.	Dozwolony procent kosztów kwalifikowalnych		40 %	70 %
4.2.	Wnioskowana kwota dofinansowania dla projektu (w zł.)
4.2.1.	Wnioskowana kwota dofinansowania dla I etapu (w zł.)
4.2.2.	Wnioskowana kwota dofinansowania dla II etapu (w zł.)
4.3.	Wnioskowana kwota dofinansowania dla projektu - razem (w zł.)
5. Źródła finansowania projektu (w zł)
5.1.	Środki publiczne ogółem
5.1.1.	Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)
5.1.2.	Publiczne środki krajowe
5.2.	Środki prywatne

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu. Koszty refundowane w wysokości:⁶⁾ 40% [ ] 70% [ ]

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20_ _ , data zakończenia: _ _/ _ _/ 20_ _ , w tym I etapu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/20_ _ , data zakończenia: _ _/ _ _/20_ _ , II etapu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/20_ _ , data zakończenia: _ _/ _ _/20_ _

Lp.	Wyszczególnienie	Całkowity koszt	Koszty kwalifikowalne (bez VAT)		Koszty niekwalifikowalne8) w zł.
	zakresu rzeczowego (obiekty, roboty, zakupy) w układzie rzeczowym	(nakłady inwestycyjne) w zł.(z VAT)	Razem koszty kwalifikowalne w zł.	Koszty ogólne kwalifikowalne7) w zł.
1.	2.	3.	4.	5.	6.
Etap I9)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap I
Etap II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap II
Razem etap I i II

______

⁶⁾ w jednym zestawieniu należy wymienić tylko koszty refundowane w wysokości 40% (wówczas należy zaznaczyć pole 40%); w przypadku gdy projekt wdraża techniki w znaczącym stopniu redukujące oddziaływanie na środowisko, należy zaznaczyć pole 70% i wymienić tylko koszty spełniające kryterium refundacji w wysokości 70%; w przypadku, gdy projekt dotyczy kosztów refundowanych zarówno w wysokości 40%, jak i 70% należy sporządzić 2 zestawienia

⁷⁾ koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006" oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy strukturalnych

⁸⁾ suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

⁹⁾ w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I, ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie ......... zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

.................. ...................................

data podpis ubiegającego się

o dofinansowanie

(ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu.

2. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

3. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany.

4. Kopia umowy lub innego aktu konstytuującego i statutu.

5. Kopia dokumentu potwierdzającego prawo dysponowania nieruchomością na cel związany z realizacją projektu.

6. Kopie certyfikatów zarządzania jakością.

7. Uproszczony lub szczegółowy plan biznesowy projektu.

8. Kopia decyzji powiatowego lekarza weterynarii zatwierdzającej projekt technologiczny zakładu albo kopia decyzji nadającej weterynaryjny numer identyfikacyjny zakładu.

9. Kopia pozwolenia budowlanego, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

10. Kopia pozwolenia wodnoprawnego na szczególne korzystanie z wód, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

11. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu - w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie budowlane.

12. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu - w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie wodnoprawne.

13. Oświadczenie ubiegającego się o dofinansowanie, że zapoznał się z wymaganiami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn podczas ich pracy - w przypadku projektu obejmującego zakup, budowę, odbudowę, rozbudowę, przebudowę, montaż, adaptację, remont, wymianę lub naprawę maszyny, urządzenia lub innego sprzętu.

14. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, jeżeli obowiązek sporządzenia raportu wynika z przepisów o ochronie środowiska.

15. Opinia stwierdzająca, że projekt nie spowoduje powstania ryzyka nadmiernych zdolności produkcyjnych, jeżeli jest wymagana.

16. Operat szacunkowy sporządzony zgodnie z przepisami o gospodarce nieruchomościami, jeżeli jest wymagany.

17. Kosztorys inwestorski, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie zalicza do kosztów kwalifikowalnych wniesione nakłady rzeczowe.

18. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

19. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

ZAŁĄCZNIK Nr  8

WZÓR

grafika

UWAGA:

POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku
Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny			X
Usługi lub dostawy			[]
3. Typ projektu
Dochodowy			[]
Niedochodowy			[]
4. Identyfikacja interwencji			Kod
Program operacyjny			RPR
Priorytet "Ochrona i rozwój zasobów wodnych, chów i hodowla ryb, rybackie urządzenia portowe, przetwórstwo i rynek rybny, rybołówstwo śródlądowe"			3
Działanie	"Rybacka infrastruktura portowa"		3.3.
	Operacja	"Budowa urządzeń portowych lub rozbudowa istniejących urządzeń"	[]
		"Modernizacja istniejących urządzeń portowych bez zwiększenia zdolności przeładunkowych"	[]
Kategoria interwencji			145
5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska
Środowisko jest głównym celem projektu			[]
Projekt przyjazny środowisku			[]
Projekt obojętny dla środowiska			[]
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie
1.1.	Osoba fizyczna					[]
1.2.	Osoba prawna					[]
1.3.	Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną					[]
1.4.	Jednostka sektora finansów publicznych					[]
1.5.	Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)					[]
1.6.	Lokalizacja	Województwo
	projektu	Powiat
		Gmina
		Miejscowość
		Ulica
		Nr domu
		Nr lokalu
		Kod pocztowy
		Poczta
1.7.	Umiejscowienie w	Miejskim				[]
	obszarze	Wiejskim				[]
2. Osoba fizyczna
2.1.	Imię (imiona)
2.2.	Nazwisko
2.3.	Data urodzenia
2.4.	Miejsce urodzenia
2.5.	Seria i nr dokumentu tożsamości
2.6.	PESEL
2.7.	NIP
2.8.	REGON
2.9.	Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej
3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie
3.1.	Nazwa
3.2.	NIP
3.3.	REGON
3.4.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie
4.1.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
4.2.	Nr telefonu
4.3.	Nr faksu
4.4.	Adres poczty elektronicznej
5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik
5.1.	Imię(imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu
5.2.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
5.3.	Nr telefonu
5.4.	Nr faksu
5.5.	Adres poczty elektronicznej
6. Osoba uprawniona do kontaktu
6.1.	Imię i nazwisko
6.2.	Stanowisko
6.3.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
6.4.	Nr telefonu
6.5.	Nr faksu
6.6.	Adres poczty elektronicznej
7. Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie
7.1.	Właściciel rachunku
7.2.	Nr rachunku
7.3.	Nazwa banku
7.4.	Pełny adres banku

III. Carakterystyka prowadzonej działalności

1. Przedmiot działalności
1.1.	Główne kierunki działalności
1.1.1.
1.1.2.
2. Wpływ projektu na stan zatrudnienia
Wyszczególnienie			Przed realizacją projektu	Po realizacji projektu
2.1.	Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni)		/	/
2.2.	Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni)		/	/
3. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej
Okres przed realizacją projektu		Kwota	Tytuł
3.1.	Rok
3.2.	Dwa lata
3.3.	Trzy lata

IV. Wskaźniki realizacji

1. Wskaźniki produktu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007	2008	Razem
1.1.	Liczba zmodernizowanych portów rybackich w zakresie poprawy warunków przechowywania produktów rybołówstwa, bezpieczeństwa rozładunków oraz stworzenie warunków do prowadzenia pierwszej sprzedaży produktów rybnych	sztuka
2. Wskaźniki rezultatu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007	2008	Razem
2.1.	Liczba zainstalowanych urządzeń portowych (przeładunkowych, wytwarzania lodu, myjni skrzynek i innych)	sztuka
2.2.	Wzrost powierzchni magazynowej	m2
2.3.	Wzrost pojemności magazynów chłodniczych	m3
2.4.	Wzrost długości nabrzeży portowych nowych i zmodernizowanych	metr
2.5.	Liczba urządzeń sanitarnych i komunalnych	sztuka
3. Wskaźniki implementacji
Wskaźnik			Jednostka		Wartość
3.1.	Powierzchnia nabrzeża		m2
3.2.	Długość nabrzeża		mb
3.3.	Pojemność magazynów chłodniczych		m3
3.4.	Pojemność pomieszczeń magazynowych innych niż magazyny chłodnicze		m3
3.5.	Liczba urządzeń przeładunkowych		sztuka
3.6.	Liczba urządzeń do wytwarzania lodu		sztuka
3.7.	Liczba urządzeń zaopatrzenia w elektryczność lub w wodę		sztuka
3.8.	Liczba urządzeń do zaopatrzenia w paliwo		sztuka
3.9.	Liczba innych urządzeń		sztuka
3.10.	Powierzchnia nadająca się do użytku dla prowadzenia pierwszej sprzedaży		m2
3.11.	Liczba urządzeń, w których poprawiono warunki sanitarne		sztuka
3.12.	Liczba urządzeń, w stosunku do których poprawiono uwarunkowania środowiskowe		sztuka
3.13.	Liczba urządzeń zainstalowanych w ramach systemu poprawy obsługi (jakość, modernizacja)		sztuka

V. Realizacja projektu

1. Opis planowanego projektu
Czy inwestycja wpłynie na poprawę warunków postoju lub obsługi statków rybackich w portach i przystaniach rybackich?				Tak []	Nie []
Czy inwestycja wpłynie na podniesienie warunków bezpieczeństwa i higieny pracy w portach i przystaniach rybackich?				Tak []	Nie []
Czy inwestycja wpłynie na poprawę jakości lub atrakcyjności produktów rybołówstwa morskiego?				Tak []	Nie []
Czy inwestycja wpłynie na ograniczenie zanieczyszczenia środowiska morskiego?				Tak []	Nie []
2. Harmonogram rzeczowy
Planowany okres trwania poszczególnych etapów
Etap		Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu		Planowany termin rozpoczęcia (miesiąc/rok)	Planowany termin zakończenia (miesiąc/rok)
Etap I
Etap II
3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł)
3.1.	Całkowite koszty projektu
3.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne projektu
3.2.1.	Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu
3.2.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu
3.3.	Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu
3.3.1.	Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu
3.3.2.	Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu
4. Poziom współfinansowania projektu
4.1.	Dozwolony procent kosztów kwalifikowalnych
4.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla projektu (w zł.)
4.2.1.	Wnioskowana kwota pomocy dla I etapu (w zł.)
4.2.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla II etapu (w zł.)
5. Źródła finansowania projektu (w zł)
5.1.	Środki publiczne ogółem
5.1.1.	Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)
5.1.2.	Publiczne środki krajowe
5.2.	Środki prywatne

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20_ _ , data zakończenia: _ _/ _ _/ 20 _ _ ,

w tym I etapu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20 _ _ , data zakończenia: _ _/ _ _/ 20 _ _ , II etapu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20_ _ , data zakończenia: _ _/ _ _/ 20 _ _

Lp.	Wyszczególnienie zakresu rzeczowego	Całkowity koszt (nakłady inwestycyjne) w zł. (z VAT)	Koszty kwalifikowalne (bez VAT)		Koszty niekwalifikowalne2) w zł.
			Razem koszty kwalifikowalne w zł.	Koszty ogólne kwalifikowalne1) w zł.
1.	2.	3.	4.	5.	6.
Etap I3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap I
Etap II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap II
Razem etap I i II

______

¹⁾ koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006" oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy strukturalnych

²⁾ suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

³⁾ w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I, ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie ......... zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

.................. ...................................

data podpis ubiegającego się

o dofinansowanie

(ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu.

2. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

3. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany.

4. Kopia umowy lub innego aktu konstytuującego i statutu.

5. Kopia dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością na cel związany z realizacją projektu.

6. Uproszczony lub szczegółowy plan biznesowy projektu.

7. Mapy ukazujące usytuowanie inwestycji na terenie portu lub przystani rybackiej.

8. Kopia pozwolenia budowlanego, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

9. Kopia pozwolenia wodnoprawnego na szczególne korzystanie z wód, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

10. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu - w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie budowlane.

11. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu - w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie wodnoprawne.

12. Oświadczenie ubiegającego się o dofinansowanie, że zapoznał się z wymaganiami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn podczas ich pracy - w przypadku projektu obejmującego zakup, budowę, odbudowę, rozbudowę, przebudowę, montaż, adaptację, remont, wymianę lub naprawę maszyny, urządzenia lub innego sprzętu.

13. Opinia organizacji społeczno-zawodowych rybaków o realizowanym projekcie.

14. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

15. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

16. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, jeżeli obowiązek sporządzenia raportu wynika z przepisów o ochronie środowiska.

17. Operat szacunkowy sporządzony zgodnie z przepisami o gospodarce nieruchomościami, jeżeli jest wymagany.

18. Kosztorys inwestorski, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie zalicza do kosztów kwalifikowalnych wniesione nakłady rzeczowe.

19. Opinia stwierdzająca, że projekt nie spowoduje powstania ryzyka nadmiernych zdolności produkcyjnych.

Do wniosku o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa, w ramach operacji "Modernizacja istniejących urządzeń portowych bez zwiększenia zdolności przeładunkowych", dołącza się ponadto opinię stwierdzającą, że projekt nie spowoduje zwiększenia zdolności przeładunkowych.

ZAŁĄCZNIK Nr  9

WZÓR

grafika

UWAGA:

POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku
Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny			X
Usługi lub dostawy			[]
3. Typ projektu
Dochodowy			[]
Niedochodowy			[]
4. Identyfikacja interwencji			Kod
Program Operacyjny			RPR
Priorytet "Inne działania"			4
Działanie	"Działania innowacyjne i inne"		4.6.
	Operacja	"Projekty pilotażowe i prezentacje"	X
Kategoria interwencji			414
5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska
Środowisko jest głównym celem projektu			[]
Projekt przyjazny środowisku			[]
Projekt obojętny dla środowiska			[]
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie
1.1.	Osoba fizyczna					[]
1.2.	Osoba prawna					[]
1.3.	Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną					[]
1.4.	Jednostka sektora finansów publicznych					[]
1.5.	Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)					[]
1.6.	Lokalizacja	Województwo
	projektu	Powiat
		Gmina
		Miejscowość
		Ulica
		Nr domu
		Nr lokalu
		Kod pocztowy
		Poczta
1.7.	Umiejscowienie w	Miejskim				[]
	obszarze	Wiejskim				[]
2. Osoba fizyczna
2.1.	Imię (imiona)
2.2.	Nazwisko
2.3.	Data urodzenia
2.4.	Miejsce urodzenia
2.5.	Seria i nr dokumentu tożsamości
2.6.	PESEL
2.7.	NIP
2.8.	REGON
2.9.	Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej
3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie
3.1.	Nazwa
3.2.	NIP
3.3.	REGON
3.4.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie
4.1.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
4.2.	Nr telefonu
4.3.	Nr faksu
4.4.	Adres poczty elektronicznej
5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik
5.1.	Imię (imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu
5.2.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
5.3.	Nr telefonu
5.4.	Nr faksu
5.5.	Adres poczty elektronicznej
6. Osoba uprawniona do kontaktu
6.1.	Imię (imiona) i nazwisko
6.2.	Stanowisko
6.3.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
6.4.	Nr telefonu
6.5.	Nr faksu
6.6.	Adres poczty elektronicznej
7. Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie
7.1.	Właściciel rachunku
7.2.	Nr rachunku
7.3.	Nazwa banku
7.4.	Pełny adres banku

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

1. Wpływ projektu na stan zatrudnienia
Wyszczególnienie			Przed realizacją projektu	Po realizacji projektu
1.1.	Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni)		/	/
1.2.	Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni)		/	/
2. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej
Okres przed realizacją projektu		Kwota	Tytuł
2.1.	Rok
2.2.	Dwa lata
2.3.	Trzy lata
3. Zakres i planowane efekty projektu
4. Dotychczasowe doświadczenia
4.1.	W zakresie chowu, hodowli, połowów, wprowadzania na rynek produktów rybnych, ich obrotu lub przetwarzania
4.2.	W zakresie prowadzenia badań naukowych w rybactwie

IV. Wskaźniki realizacji

1. Wskaźniki produktu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007	2008	RAZEM
1.1.	Liczba sfinansowanych projektów pilotażowych	sztuka
1.2.	Liczba przeszkolonych osób	osoba
2. Wskaźniki rezultatu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007	2008	RAZEM
2.1.	Ilość nowych rozwiązań w technice rybackiej i technologii przetwórstwa (nowe proekologiczne narzędzia połowów, nowe metody zabezpieczenia połowów)	sztuka
2.2.	Ilość kursów i szkoleń armatorów rybackich i rybaków	sztuka
2.3.	Ilość prowadzonych studiów i projektów w zarządzaniu zintegrowaną strefą brzegową	sztuka
2.4.	Ilość projektów pilotażowych dotyczących technik i technologii przyjaznych dla środowiska	sztuka
3. Wskaźniki implementacji
Wskaźnik			Jednostka			Wartość
3.1.	Liczba eksperymentalnych projektów pilotażowych i prezentacji dotyczących połowów		sztuka
3.2.	Liczba innych projektów pilotażowych i prezentacji		sztuka

V. Realizacja projektu

1. Opis planowanego projektu
2. Harmonogram rzeczowy
Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu
Etap		Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu		Planowany termin rozpoczęcia (miesiąc/rok)	Planowany termin zakończenia (miesiąc/rok)
Etap I
Etap II
3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł)
3.1.	Całkowite koszty projektu
3.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne projektu
3.2.1.	Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu
3.2.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu
3.3.	Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu
3.3.1.	Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu
3.3.2.	Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu
4. Poziom współfinansowania projektu
4.1.	Dozwolony procent kosztów kwalifikowalnych
4.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla projektu (w zł.)
4.2.1.	Wnioskowana kwota pomocy dla I etapu (w zł.)
4.2.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla II etapu (w zł.)
5.1. Źródła finansowania projektu (w zł.)
5.1.	Środki publiczne ogółem
5.1.1.	Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)
5.1.2.	Publiczne środki krajowe
5.2.	Środki prywatne

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20_ _ , data zakończenia: _ _/ _ _/ 20_ _ ,

w tym I etapu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20_ _ , data zakończenia: _ _/ _ _/ 20_ _ , II etapu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20 _ _ , data zakończenia: _ _/ _ _/ 20 _ _

Lp.	Wyszczególnienie zakresu rzeczowego	Całkowity koszt	Koszty kwalifikowalne (bez VAT)		Koszty niekwalifikowalne2) w zł.
		(nakłady inwestycyjne) w zł. (z VAT)	Razem koszty kwalifikowalne w zł.	Koszty ogólne kwalifikowalne1) w zł.
1.	2.	3.	4.	5.	6.
Etap I3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem Etap I
Etap II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap II
Razem etap I i II

______

¹⁾ koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006" oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy strukturalnych

²⁾ suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

³⁾ w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I, ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie ......... zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

.................. ...................................

data podpis ubiegającego się

o dofinansowanie

(ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu.

2. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

3. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany.

4. Zaświadczenie właściwego organu, że ubiegający się o dofinansowanie prowadzi działalność edukacyjną w zakresie rybołówstwa morskiego i rybactwa śródlądowego, w przypadku podmiotów, o których mowa w § 61 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 14 września 2004 r. w sprawie warunków i trybu udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006" (Dz. U. Nr 213, poz. 2163).

5. Kopia umowy lub innego aktu konstytuującego i statutu.

6. Opis planowanego badania lub projektu z podaniem całkowitych kosztów jego realizacji.

7. Kopia pozwolenia budowlanego, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

8. Kopia pozwolenia wodnoprawnego na szczególne korzystanie z wód, jeżeli takie pozwolenie jest wymagane w związku z realizacją projektu.

9. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

10. Kopia dokumentu stwierdzającego prawo dysponowania nieruchomością na cel związany z realizacją projektu.

11. Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, jeżeli obowiązek sporządzenia raportu wynika z przepisów o ochronie środowiska.

12. Kosztorys inwestorski, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie zalicza do kosztów kwalifikowalnych wniesione nakłady rzeczowe.

13. Operat szacunkowy, sporządzony zgodnie z przepisami o gospodarce nieruchomościami, jeżeli jest wymagany.

14. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu - w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie budowlane.

15. Oświadczenie, że w pracach projektowych uwzględniono podstawowe wymagania dotyczące warunków technicznych oraz warunków technicznych użytkowania i funkcjonowania, jakim powinny odpowiadać obiekty budowlane lub urządzenia budowlane, złożone przez osobę posiadającą uprawnienia w zakresie odpowiadającym rodzajowi projektu - w przypadku gdy nie jest wymagane pozwolenie wodnoprawne.

16. Oświadczenie ubiegającego się o dofinansowanie, że zapoznał się z wymaganiami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn podczas ich pracy - w przypadku projektu obejmującego zakup, budowę, odbudowę, rozbudowę, przebudowę, montaż, adaptację, remont, wymianę lub naprawę maszyny, urządzenia lub innego sprzętu.

17. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

ZAŁĄCZNIK Nr  10

WZÓR

grafika

UWAGA:

POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku
Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny		[]
Usługi lub dostawy		[]
3. Typ projektu
Dochodowy		[]
Niedochodowy		[]
4. Identyfikacja interwencji		Kod
Program operacyjny		RPR
Priorytet "Inne działania"		4
Działanie	"Rybołówstwo przybrzeżne"	X
Kategoria interwencji		147
5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska
Środowisko jest głównym celem projektu		[]
Projekt przyjazny środowisku		[]
Projekt obojętny dla środowiska		[]
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn		[]
Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn		[]
Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn		[]

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie
1.1.	Osoba fizyczna					[]
1.2.	Osoba prawna					[]
1.3.	Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną					[]
1.4.	Jednostka sektora finansów publicznych					[]
1.5.	Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)					[]
1.6.	Lokalizacja	Województwo
	projektu	Powiat
		Gmina
		Miejscowość
		Ulica
		Nr domu
		Nr lokalu
		Kod pocztowy
		Poczta
1.7.	Umiejscowienie w	Miejskim				[]
	obszarze	Wiejskim				[]
2. Osoba fizyczna
2.1.	Imię (imiona)
2.2.	Nazwisko
2.3.	Data urodzenia
2.4.	Miejsce urodzenia
2.5.	Seria i nr dokumentu tożsamości
2.6.	PESEL
2.7.	NIP
2.8.	REGON
2.9.	Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej
3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie
3.1.	Nazwa
3.2.	NIP
3.3.	REGON
3.4.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie
4.1.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
4.2.	Nr telefonu
4.3.	Nr faksu
4.4.	Adres poczty elektronicznej
5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik
5.1.	Imię(imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu
5.2.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
5.3.	Nr telefonu
5.4.	Nr faksu
5.5.	Adres poczty elektronicznej
6. Osoba uprawniona do kontaktu
6.1.	Imię (imiona) i nazwisko
6.2.	Stanowisko
6.3.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
6.4.	Nr telefonu
6.5.	Nr faksu
6.6.	Adres poczty elektronicznej
7. Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie
7.1.	Właściciel rachunku
7.2.	Nr rachunku
7.3.	Nazwa banku
7.4.	Pełny adres banku

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

1. Wpływ projektu na stan zatrudnienia
Wyszczególnienie			Przed realizacją projektu	Po realizacji projektu
1.1.	Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni)		/	/
1.2.	Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni)		/	/
2. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej
Okres przed realizacją projektu		Kwota	Tytuł
2.1.	Rok
2.2.	Dwa lata
2.3.	Trzy lata

IV. Wskaźniki realizacji

1. Wskaźnik produktu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007	2008	RAZEM
1.1.	Liczba trwale zachowanych miejsc pracy w rybołówstwie przybrzeżnym.	sztuka
2. Wskaźnik rezultatu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006	2007	2008	RAZEM
2.1.	Zwiększenie kapitału właścicieli statków rybackich lub rodzin rybackich.	Δzł.
2.2.	Zwiększenie wartości dodanej produktów rybołówstwa	Δzł.
2.3.	Wzrost ilości miejsc pracy w wyniku realizacji projektu.	sztuka
3. Wskaźnik implementacji
Wskaźnik				Jednostka		Wartość
3.1.	Liczba osób uczestniczących (rybacy i członkowie ich rodzin) w realizacji projektu			osoba

V. Realizacja projektu

1. Opis planowanego projektu
2. Harmonogram rzeczowy
Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu
Etap		Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu		Planowany termin rozpoczęcia (miesiąc/rok)	Planowany termin zakończenia (miesiąc/rok)
Etap I
Etap II
3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł.)
3.1.	Całkowite koszty projektu
3.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne projektu
3.2.1.	Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu
3.2.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu
3.3.	Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu
3.3.1.	Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu
3.3.2.	Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu
4. Poziom współfinansowania projektu
4.1.	Dozwolony procent kosztów kwalifikowalnych
4.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla projektu (w zł.)
4.2.1.	Wnioskowana kwota pomocy dla I etapu (w zł.)
4.2.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla II etapu (w zł.)
5. Źródła finansowania projektu (w zł.)
5.1.	Środki publiczne ogółem
5.1.1.	Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)
5.1.2.	Publiczne środki krajowe
5.2.	Środki prywatne

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20 _ _ , data zakończenia: _ _/ _ _/ 20 _ _ ,

w tym I etapu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20 _ _ , data zakończenia: _ _/ _ _/ 20 _ _ , II etapu: data rozpoczęcia: _ _/ _ _/ 20 _ _ , data zakończenia: _ _/ _ _/ 20 _ _

Lp.	Wyszczególnienie zakresu rzeczowego	Całkowity koszt	Koszty kwalifikowalne (bez VAT)		Koszty niekwalifikowalne2) w zł.
		(nakłady inwestycyjne) w zł. (z VAT)	Razem koszty kwalifikowalne w zł.	Koszty ogólne kwalifikowalne1) w zł.
1.	2.	3.	4.	5.	6.
Etap I3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap I
Etap II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap II
Razem etap I i II

______

¹⁾ koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006"oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy strukturalnych

²⁾ suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

³⁾ w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I, ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie ......... zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

.................. ...................................

data podpis ubiegającego się

o dofinansowanie

(ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu.

2. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

3. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany.

4. Zaświadczenie o wpisie statku rybackiego do rejestru statków rybackich - dotyczy właścicieli statków rybackich.

5. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

6. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

7. Kopia dokumentu potwierdzającego własność statku rybackiego - dotyczy właścicieli statków rybackich.

8. Kopia dokumentu uprawniającego do żeglugi - dotyczy właścicieli statków rybackich.

9. Kopia licencji połowowej i specjalnego zezwolenia połowowego - dotyczy właścicieli statków rybackich.

10. Uproszczony lub szczegółowy plan biznesowy projektu.

11. Kopia świadectwa pomiarowego wydanego na podstawie pomiaru statku rybackiego dokonanego zgodnie z postanowieniami Międzynarodowej konwencji o pomierzaniu pojemności statków, sporządzonej w Londynie dnia 23 czerwca 1969 r. (Dz. U. z 1983 r. Nr 56, poz. 247), lub zgodnie z rozporządzeniem 2930/86/EWG z dnia 22 września 1986 r. określającym parametry statków rybackich (Dz. Urz. WE L 274 z 25.09.1986, z późn. zm.) - dotyczy właścicieli statków rybackich.

12. Oświadczenie właściciela albo każdego współwłaściciela statku rybackiego, że w stosunku do niego nie toczy się postępowanie, w toku którego ograniczono mu prawo władania statkiem.

13. Oświadczenie wszystkich współwłaścicieli statku rybackiego, z podpisami notarialnie poświadczonymi, wyznaczające jednego współwłaściciela do występowania w charakterze ubiegającego się o dofinansowanie.

ZAŁĄCZNIK Nr  11

WZÓR

grafika

UWAGA:

POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku
Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny			X
Usługi lub dostawy			[]
3. Typ projektu
Dochodowy			[]
Niedochodowy			[]
4. Identyfikacja interwencji			Kod
Program operacyjny			RPR
Priorytet "Inne działania"			4
Działanie	"Znajdowanie oraz promowanie nowych rynków zbytu na produkty rybne"		4.3.
	Operacja	"Kampanie promocyjne produktów rybnych"	[]
		"Udział w targach handlowych"	[]
		"Badania rynku rybnego"	[]
		"Doradztwo w zakresie sprzedaży i marketingu produktów rybnych"	[]
		"Certyfikowanie i znakowanie produktów rybnych"	[]
Kategoria interwencji			143
5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska
Środowisko jest głównym celem projektu			[]
Projekt przyjazny środowisku			[]
Projekt obojętny dla środowiska			[]
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt obojętny na warunki równoprawnienia kobiet i mężczyzn			[]

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie
1.1.	Osoba fizyczna					[]
1.2.	Osoba prawna					[]
1.3.	Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną					[]
1.4.	Jednostka sektora finansów publicznych					[]
1.5.	Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodów (non profit)					[]
1.6.	Lokalizacja	Województwo
	projektu	Powiat
		Gmina
		Miejscowość
		Ulica
		Nr domu
		Nr lokalu
		Kod pocztowy
		Poczta
1.7.	Umiejscowienie	Miejskim				[]
	w obszarze	Wiejskim				[]
2. Osoba fizyczna
2.1.	Imię (imiona)
2.2.	Nazwisko
2.3.	Data urodzenia
2.4.	Miejsce urodzenia
2.5.	Seria i nr dokumentu tożsamości
2.6.	PESEL
2.7.	NIP
2.8.	REGON
2.9.	Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej
3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie
3.1.	Nazwa
3.2.	NIP
3.3.	REGON
3.4.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie
4.1.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
4.2.	Nr telefonu
4.3.	Nr faksu
4.4.	Adres poczty elektronicznej
5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie /pełnomocnik
5.1.	Imię(imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu
5.2.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
5.3.	Nr telefonu
5.4.	Nr faksu
5.5.	Adres poczty elektronicznej
6. Osoba uprawniona do kontaktu
6.1.	Imię (imiona) i nazwisko
6.2.	Stanowisko
6.3.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
6.4.	Nr telefonu
6.5.	Nr faksu
6.6.	Adres poczty elektronicznej
7.Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie
7.1.	Właściciel rachunku
7.2.	Nr rachunku
7.3.	Nazwa banku
7.4.	Pełny adres banku

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

1.Wpływ projektu na stan zatrudnienia
Wyszczególnienie			Przed realizacją projektu	Po realizacji projektu
1.1.	Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni)		/	/
1.2.	Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni)		/	/
2.Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej
Okres przed realizacją projektu		Kwota	Tytuł
2.1.	Rok
2.2.	Dwa lata
2.3.	Trzy lata
3.Zakres i planowane efekty projektu				Liczba
3.1.	Badania marketingowe (badania rynku rybnego i preferencji konsumentów)
3.2.	Materiały promocyjne (broszury, ulotki, logo, tablice informacyjne) i inne
3.3.	Organizacja targów, wystaw branżowych, lokalnych imprez tematycznie związanych z sektorem rybactwa
3.4.	Uczestnictwo w targach, wystawach branżowych i lokalnych imprezach związanych z sektorem rybactwa
3.5.	Działania związane z certyfikacją jakości, znakowaniem produktów, racjonalizacją nazw produktów i ich standaryzacją
3.6.	Szkolenia z zakresu wdrażania nowoczesnych technik prezentacji produktów rybnych w sprzedaży hurtowej i detalicznej oraz poprawy jakości usług świadczonych przez te podmioty
3.7.	Kampanie promujące produkty rybne wysokiej jakości
3.8.	Inne działania promocyjne i marketingowe
4. Dotychczasowe doświadczenia w zakresie marketingu i promocji

IV. Wskaźniki realizacji

1. Wskaźniki produktu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006		2007	2008		RAZEM
1.1.	Wzrost średniego spożycia ryb w przeliczeniu na jednego mieszkańca	kg
1.2.	Nowe rynki zbytu	sztuka
1.3.	Zwiększenie asortymentów produktów rybnych	sztuka
1.4.	Liczba przeprowadzonych badań naukowych	sztuka
1.5.	Liczba zorganizowanych targów, wystaw branżowych i lokalnych	sztuka
2. Wskaźniki rezultatu
Wskaźnik		Jednostka	2004	2005	2006		2007	2008		RAZEM
2.1.	Zwiększenie rocznego spożycia produktów rybnych	kg
2.2.	Zwiększenie sprzedaży krajowej i zagranicznej produktów rybnych oraz chowu i hodowli ryb	tona
2.3.	Liczba nowych produktów rybnych	sztuka
3. Wskaźniki implementacji
Wskaźnik						Jednostka			Wartość
3.1.	Liczba kampanii rodzajowych					sztuka
3.2.	Liczba kampanii bazujących na geograficznym pochodzeniu/przeznaczeniu produktów					sztuka
3.3.	Liczba targów handlowych					sztuka
3.4.	Liczba badań rynkowych					sztuka
3.5.	Liczba projektów					sztuka

V. Realizacja projektu

1. Opis planowanego projektu
2. Harmonogram rzeczowy
Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu
Etap	Zakres prac planowanych do wykonania w ramach etapu	Planowany termin rozpoczęcia (miesiąc/rok)		Planowany termin zakończenia (miesiąc/rok)
Etap I
Etap II
3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł.)
3.1.	Całkowite koszty projektu
3.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne projektu
3.2.1.	Całkowite koszty kwalifikowalne I etapu
3.2.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne II etapu
3.3.	Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu
3.3.1.	Całkowite koszty niekwalifikowalne I etapu
3.3.2.	Całkowite koszty niekwalifikowalne II etapu
4. Poziom współfinansowania projektu
4.1.	Dozwolony procent kosztów kwalifikowalnych
4.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla projektu (w zł.)
4.2.1.	Wnioskowana kwota pomocy dla I etapu (w zł.)
4.2.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla II etapu (w zł.)
5. Źródła finansowania projektu (w zł.)
5.1.	Środki publiczne ogółem
5.1.1.	Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)
5.1.2	Publiczne środki krajowe
5.2.	Środki prywatne

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia:_ _/_ _/ 20_ _, data zakończenia:_ _/_ _/ 20_ _,

w tym I etapu: data rozpoczęcia:_ _/_ _/ 20_ _, data zakończenia:_ _/_ _/20_ _, II etapu: data rozpoczęcia:_ _/_ _/20_ _, data zakończenia: _ _/_ _/20_ _

Lp.	Wyszczególnienie zakresu rzeczowego	Całkowity koszt (nakłady inwestycyjne) w zł. (z VAT)	Koszty kwalifikowalne (bez VAT)		Koszty niekwalifikowalne2) w zł.
			Razem koszty kwalifikowalne w zł.	Koszty ogólne kwalifikowalne1) w zł.
1.	2.	3.	4.	5.	6.
Etap I3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap I
Etap II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap II
Razem etap I i II

______

¹⁾ koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006"oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy strukturalnych

²⁾ suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

³⁾ w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I, ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie ......... zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

................ ........................................

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie

(ubiegających się o dofinansowanie)

VIII. Załączniki

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu.

2. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

3. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany.

4. Zaświadczenie o wpisie organizacji producentów rybnych do rejestru organizacji uznanych.

5. Zaświadczenie właściwego organu, że ubiegający się o dofinansowanie prowadzi działalność edukacyjną w zakresie rybołówstwa morskiego i rybactwa śródlądowego, o których mowa w § 56 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 14 września 2004 r. w sprawie warunków i trybu udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006" (Dz. U. Nr 213, poz. 2163).

6. Kopia umowy lub innego aktu konstytuującego i statutu.

7. Dokumentacja techniczna projektu i zezwolenia wymagane zgodnie z odrębnymi przepisami przy jego realizacji.

8. Opis projektu kampanii promocyjnej, targów, wystaw, badań, wdrażanych systemów lub szkoleń, na które wnioskodawca ubiega się o pomoc finansową, z podaniem całkowitych kosztów ich realizacji.

9. Opinia dotycząca uznania danego gatunku ryb za niedostatecznie eksploatowany.

10. Opinia określająca, czy stosowana metoda połowu ryb jest przyjazna dla środowiska.

11. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

12. Kopia dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna.

ZAŁĄCZNIK Nr  12

WZÓR

grafika

UWAGA:

POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA AGENCJA RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Data wpływu wniosku
Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Inwestycyjny			[]
Usługi lub dostawy			[]
Inne			[]
3. Typ projektu
Dochodowy			[]
Niedochodowy			[]
4. Identyfikacja interwencji			Kod
Program operacyjny			RPR
Priorytet "Inne działania"			4
Działanie	"Działanie organizacji obrotu rynkowego"		4.4.
		"Działalność organizacji producentów rybnych w celu poprawy jakości"	[]
	Operacja	"Zakładanie organizacji producentów rybnych"	[]
		"Inne operacje wśród uczestników obrotu rynkowego"	[]
Kategoria interwencji			143
5. Zgodność projektu z polityką środowiska
Środowisko jest głównym celem projektu			[]
Projekt przyjazny środowisku			[]
Projekt obojętny dla środowiska			[]
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie
1.1.	Osoba fizyczna					[]
1.2.	Osoba prawna					[]
1.3.	Jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną					[]
1.4.	Jednostka sektora finansów publicznych					[]
1.5.	Jednostka nienastawiona na przynoszenie dochodu (non profit)					[]
1.6.	Lokalizacja	Województwo
	projektu	Powiat
		Gmina
		Miejscowość
		Ulica
		Nr domu
		Nr lokalu
		Kod pocztowy
		Poczta
1.7.	Umiejscowienie	Miejskim				[]
	w obszarze	Wiejskim				[]
2. Osoba fizyczna
2.1.	Imię (imiona)
2.2.	Nazwisko
2.3.	Data urodzenia
2.4.	Miejsce urodzenia
2.5.	Seria i nr dokumentu tożsamości
2.6.	PESEL
2.7.	NIP
2.8.	REGON
2.9.	Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej
3. Inna forma prawna ubiegającego się o dofinansowanie
3.1.	Nazwa
3.2.	NIP
3.3.	REGON
3.4.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie
4.1.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
4.2.	Nr telefonu
4.3.	Nr faksu
4.4.	Adres poczty elektronicznej
5. Podmiot reprezentujący ubiegającego się o dofinansowanie/pełnomocnik
5.1.	Imię(imiona) i nazwisko/ nazwa podmiotu
5.2.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
5.3.	Nr telefonu
5.4.	Nr faksu
5.5.	Adres poczty elektronicznej
6. Osoba uprawniona do kontaktu
6.1.	Imię (imiona) i nazwisko
6.2.	Stanowisko
6.3.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
6.4.	Nr telefonu
6.5.	Nr faksu
6.6.	Adres poczty elektronicznej
7.Dane o rachunku bankowym ubiegającego się o dofinansowanie
7.1.	Właściciel rachunku
7.2.	Nr rachunku
7.3.	Nazwa banku
7.4.	Pełny adres banku

III. Charakterystyka planowanego projektu

1. Członkowie organizacji producentów rybnych
1.1.	Liczba członków organizacji producentów rybnych
2. Wartość produktów wprowadzonych na rynek przez członków organizacji producentów rybnych
Gatunek/rok			Dwa lata przed		Rok przed
2.1.	Rok
2.2.	Wartość ogółem (w zł.)
W tym:
2.2.1.	Dorsz
2.2.2.	Śledź
2.2.3.	Łosoś
2.2.4.	Szprot
2.2.5.	Inne organizmy wodne
3. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej
Okres przed realizacją projektu		Kwota		Tytuł
3.1.	Rok
3.2.	Dwa lata
3.3.	Trzy lata

IV. Wskaźniki realizacji

1. Wskaźniki produktu
	Wskaźnik	Jednostka	2004	2005	2006		2007	2008		RAZEM
1.1.	Wzrost średniego spożycia produktów rybnych w przeliczeniu na osobę	kg
1.2.	Nowe rynki zbytu	sztuka
1.3.	Zwiększenie asortymentów produktów rybnych	sztuka
1.4.	Liczba przeprowadzonych badań rynkowych	sztuka
1.5.	Liczba zorganizowanych targów, wystaw branżowych i lokalnych imprez	sztuka
2. Wskaźnik rezultatu
	Wskaźnik	Jednostka	2004	2005	2006		2007	2008		RAZEM
2.1.	Zwiększenie rocznego spożycia produktów rybnych w przeliczeniu na osobę	kg
2.2.	Zwiększenie sprzedaży krajowej i zagranicznej produktów rybołówstwa oraz chowu i hodowli ryb	tona
2.3.	Liczba nowych produktów rybnych	sztuka
3. Wskaźniki implementacji
Wskaźnik						Jednostka			Wartość
3.1.	Liczba projektów związanych z zarządzaniem zasobami rybnymi					sztuka
3.2.	Liczba projektów dotyczących zdrowia i bezpieczeństwa					sztuka
3.3.	Liczba projektów związanych z akwakulturą, ochroną środowiska lub ze zintegrowanym zarządzaniem obszarami nabrzeżnymi					sztuka
3.4.	Liczba projektów handlowych					sztuka
3.5.	Liczba projektów skierowanych na wspomaganie rozpoczynania działalności i doradztwo					sztuka
3.6.	Liczba projektów dotyczących szkoleń					sztuka
3.7.	Liczba projektów w zakresie inżynierii finansowej					sztuka
3.8.	Liczba innych projektów					sztuka

V. Realizacja projektu

1. Opis planowanego projektu
2. Harmonogram rzeczowy
Planowany okres realizacji projektu
Rok			Zakres planowanych prac do wykonania w danym roku		Planowany termin rozpoczęcia (miesiąc/rok)		Planowany termin zakończenia (miesiąc/rok)
2.1.	Rok I
2.2.	Rok II
2.3.	Rok III
3. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł)
3.1.		Całkowite koszty projektu
3.2.		Koszty kwalifikowalne w I roku
3.3.		Koszty kwalifikowalne w II roku
3.4.		Koszty kwalifikowalne w III roku
3.5.		Całkowite koszty kwalifikowalne projektu
3.6.		Koszty niekwalifikowalne w I roku
3.7.		Koszty niekwlifikowalne w II roku
3.8.		Koszty niekwalifikowalne w III roku
3.9.		Całkowite koszty niekwalifikowalne projektu
4. Poziom współfinansowania
4.1.		Dozwolony procent kosztów kwalifikowalnych
4.2.		Wnioskowana kwota dofinansowania dla projektu
4.2.1.		Wnioskowana kwota pomocy w I roku
4.2.2.		Wnioskowana kwota dofinansowania w II roku
4.2.3.		Wnioskowana kwota dofinansowania w III roku
5. Źródła finansowania projektu (w zł)
5.1.		Środki publiczne ogółem
5.1.1.		Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR)
5.1.2		Publiczne środki krajowe
5.2.		Środki prywatne

VI. Zestawienie rzeczowo-finansowe realizacji projektu (dotyczy projektów realizowanych w ramach operacji "Działalność organizacji producentów rybnych w celu poprawy jakości" oraz "Zakładanie organizacji producentów rybnych")

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia:_ _/_ _/ 20_ _, data zakończenia:_ _/_ _/ 20_ _,

w tym I etapu: data rozpoczęcia:_ _/_ _/20_ _, data zakończenia:_ _/_ _/20_ _, II etapu: data rozpoczęcia:_ _/_ _/20_ _, data zakończenia: _ _/_ _/20_ _

Lp.	Wyszczególnienie zakresu rzeczowego	Całkowity koszt (nakłady inwestycyjne) w zł. (z VAT)	Koszty kwalifikowalne (bez VAT)		Koszty niekwalifikowalne2) w zł.
			Razem koszty kwalifikowalne w zł.	Koszty ogólne kwalifikowalne1) w zł.
1.	2.	3.	4.	5.	6.
Etap I3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap I
Etap II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem etap II
Razem etap I i II

______

¹⁾ koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006" oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy strukturalnych

²⁾ suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

³⁾ w przypadku projektów jednoetapowych nie należy wypełniać części dotyczącej etapu I, ale część dotyczącą etapu II; wartości sumaryczne dla etapu II (razem etap II) należy przenieść do rozliczenia całego projektu (razem etap I i II)

VII. Zestawienie rzeczowo - finansowe realizacji projektu

...........................................................................................................................................

(przedmiot projektu)

(dotyczy projektu realizowanego w ramach operacji "Inne operacje wśród uczestników obrotu rynkowego")

Terminy realizacji projektu: data rozpoczęcia:_ _/_ _/_ _ _ _, data zakończenia: _ _/_ _/_ _ _ _,

Lp.	Wyszczególnienie zakresu rzeczowego	Całkowity koszt (nakłady inwestycyjne lub administracyjne1) w zł. (z VAT)	Całkowite koszty kwalifikowalne projektu (bez VAT)		Całkowite koszty niekwalifikowalne w zł.3)
			Razem koszty kwalifikowalne w zł.	Koszty ogólne kwalifikowalne w zł.2)
Rok........
1. ............................................................................................................... (sprecyzować główny cel danych nakładów inwestycyjnych lub administracyjnych)
1.
2.
3.
4.
RAZEM
Rok .........
2. ............................................................................................................... (sprecyzować główny cel danych nakładów inwestycyjnych lub administracyjnych)
1.
2.
3.
4.
RAZEM
Rok .........
3. ............................................................................................................... (sprecyzować główny cel danych nakładów inwestycyjnych lub administracyjnych)
1.
2.
3.
4.
RAZEM
RAZEM 1+2+3

______

¹⁾ niepotrzebne skreślić

²⁾ koszty ogólne kwalifikowalne określone zgodnie z przepisami o warunkach i trybie udzielania pomocy finansowej w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006" oraz z przepisami Unii Europejskiej regulującymi warunki, jakie muszą spełniać wydatki na działania współfinansowane z funduszy strukturalnych

³⁾ suma wartości brutto kosztów niekwalifikowalnych i podatku VAT wyliczonego dla kosztów niekwalifikowalnych

VIII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie ......... zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie pracownikom Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi oraz Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa.

4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

............... .......................................

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie

(ubiegających się o dofinansowanie)

IX. Załączniki

1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie ma obowiązek posiadania takiego wpisu.

2. Aktualne zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego i właściwej instytucji ubezpieczenia społecznego o niezaleganiu przez ubiegającego się o dofinansowanie z wypełnieniem zobowiązań wobec Skarbu Państwa i instytucji ubezpieczenia społecznego.

3. Pełnomocnictwo, jeżeli ustanowiono pełnomocnika.

4. Zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego REGON, jeżeli został nadany.

5. Kopia umowy lub innego aktu konstytuującego i statutu.

6. Zaświadczenie o wpisie organizacji producentów rybnych do rejestru organizacji uznanych albo zaświadczenie o wpisie związku organizacji producentów rybnych do rejestru związków organizacji producentów rybnych.

7. Dokument potwierdzający udzielenie organizacji producentów rybnych specjalnego uznania, w przypadku projektów realizowanych w ramach operacji "Działalność organizacji producentów rybnych w celu poprawy jakości".

8. Dokumenty potwierdzające wartość wprowadzonych na rynek produktów rybnych.

9. Plan poprawy jakości, jeżeli jest wymagany.

10. Lista członków organizacji producentów rybnych.

ZAŁĄCZNIK Nr  13

WZÓR

grafika

UWAGA:

POLA ZACIEMNIONE WYPEŁNIA MINISTERSTWO ROLNICTWA I ROZWOJU WSI

Data wpływu wniosku
Numer wniosku w systemie SIMIK

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
Usługi lub dostawy			[]
Zatrudnienie			[]
Inne			[]
3. Kategoria wydatków kwalifikowalnych
Wydatki limitowane			[]
Wydatki nielimitowane			[]
4. Identyfikacja interwencji
Program Operacyjny
Priorytet	"Pomoc techniczna"
Działanie	"Pomoc techniczna"
		"Zarządzanie i wdrażanie Programu"	[]
	Operacja	"Prace studyjne (w tym ewaluacje nieobjęte operacją "Zarządzanie i wdrażanie Programu")"	[]
		"Wymiana doświadczeń, popularyzacja"	[]
		"Inne środki pomocy technicznej"	[]
Kategoria	411		[]
interwencji	413		[]
5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska
Środowisko jest głównym celem projektu			[]
Projekt przyjazny środowisku			[]
Projekt obojętny dla środowiska			[]
6. Zgodność projektu z polityką równych szans
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt mający na celu zapewnienie warunków równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
Projekt obojętny na warunki równouprawnienia kobiet i mężczyzn			[]
7. Wpływ projektu na zwiększenie zatrudnienia
Projekt, którego głównym celem jest zwiększenie zatrudnienia			[]

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Ubiegający się o dofinansowanie
1.1.	Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi			[]
1.2.	Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa			[]
2. Dane ubiegającego się o dofinansowanie
2.1	Nazwa
2.2.	NIP
2.3.	REGON
2.4.	Adres siedziby
3. Osoba reprezentująca ubiegającego się o dofinansowanie
3.1.	Imię (imiona)
3.2.	Nazwisko
3.3.	Stanowisko
3.4.	Adres
	Województwo
	Powiat
	Gmina
	Miejscowość
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu
	Kod pocztowy
	Poczta
3.5.	Nr telefonu
3.6.	Nr faksu
3.7.	Adres poczty elektronicznej

III. Opis planowanego projektu

1. Miejsce realizacji projektu
1.1.	Cały kraj			[]
1.2.	Lokalizacja	Województwo
	projektu	Powiat
		Gmina
		Miejscowość
2. Cel projektu
3. Zakres projektu
3.1.	Organizacja i obsługa prac Komitetu Monitorującego
3.1.1.	Organizacja, obsługa i uczestnictwo w pracach Komitetu Monitorującego			[]
3.1.2.	Ekspertyzy, analizy, studia oraz badania			[]
3.2.	Organizacja i obsługa prac grup roboczych Komitetu Monitorującego			[]
3.3.	Organizacja i obsługa prac Komitetu Sterującego
3.3.1.	Organizacja, obsługa i uczestnictwo w pracach Komitetu Sterującego			[]
3.3.2.	Ekspertyzy, analizy, studia oraz badania			[]
3.4.	Zatrudnienie			[]
3.5.	Audyt			[]
3.6.	Organizacja i przeprowadzanie kontroli na miejscu			[]
3.7.	Wsparcie eksperckie
3.7.1.	Wynagrodzenie ekspertów krajowych lub zagranicznych			[]
3.7.2.	Ekspertyzy, analizy, studia oraz badania			[]
3.8.	Zakup wyposażenia
3.8.1.	Sprzęt komputerowy			[]
3.8.2.	Oprogramowanie			[]
3.8.3.	Sprzęt biurowy, w tym sprzęt elektroniczny, oraz urządzenia telekomunikacyjne			[]
3.8.4.	Urządzenia teleinformatyczne oraz aktywne elementy sieci			[]
3.9.	Systemy informatyczne do celów zarządzania, monitoringu oraz oceny (ewaluacji) udzielania pomocy			[]
3.10.	Podnoszenie kwalifikacji osób zaangażowanych w procesy zarządzania, wdrażania, monitorowania lub kontroli udzielania pomocy
3.10.1.	Specjalistyczne szkolenia, seminaria oraz warsztaty			[]
3.10.2.	Staże i wizyty studyjne			[]
3.10.3.	Inne			[]
3.11.	Ocena (ewaluacja)			[]
3.12.	Organizacja i obsługa konferencji oraz spotkań informacyjno-promocyjnych			[]
3.13.	Organizacja spotkań promujących najlepsze stosowane praktyki			[]
3.14.	Przygotowanie, druk, dystrybucja materiałów informacyjnych oraz promocyjnych			[]
3.15.	Tablice i znaki informacyjne			[]
3.16.	Promocja Programu w mediach			[]
3.17.	Inne			[]
4. Dodatkowe dane dotyczące projektu

IV. Harmonogram rzeczowy (nie dotyczy zatrudnienia)

Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu (miesiąc/rok)
Planowany termin zakończenia realizacji projektu (miesiąc/rok)
Planowany okres trwania poszczególnych etapów projektu
Etap	Planowany termin rozpoczęcia etapu (miesiąc/rok)	Planowany termin zakończenia etapu (miesiąc/rok)
Etap I
Etap II
Etap...

V. Planowane koszty niekwalifikowalne w ramach projektu (w zł.)

Koszty niekwalifikowalne	Etap I	Etap II	Etap...	Razem
Razem

VI. Harmonogram finansowy - planowane wydatki w ramach projektu (w zł.)

1.	Całkowite koszty kwalifikowalne projektu1)
1.1.	Całkowite koszty kwalifikowalne etapu I 1)
1.2.	Całkowite koszty kwalifikowalne etapu II 1)
1.....	Całkowite koszty kwalifikowalne etapu ... 1)
2.	Koszty niekwalifikowalne
2.1.	Koszty niekwalifikowalne etapu I
2.2.	Koszty niekwalifikowalne etapu II
2....	Koszty niekwalifikowalne etapu ...

VII. Poziom współfinansowania projektu

1.	Procent kosztów kwalifikowalnych	100%
1.1.	Wnioskowana kwota pomocy dla projektu (w zł.)
1.1.1.	Wnioskowana kwota pomocy dla etapu I (w zł.)
1.1.2.	Wnioskowana kwota pomocy dla etapu II (w zł.)
1.1....	Wnioskowana kwota pomocy dla etapu ... (w zł.)

VIII. Źródła finansowania projektu (w zł.)

1.	Środki publiczne na pokrycie kosztów kwalifikowalnych ogółem
1.1.	Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR) (75%)
1.2.	Publiczne środki krajowe (25%)
2.	Publiczne środki krajowe na pokrycie kosztów niekwalifikowalnych (budżet państwa)

¹⁾ zgodnie z Zestawieniem rzeczowo-finansowym projektu

IX. Zestawienie rzeczowo - finansowe projektu (nie dotyczy zatrudnienia)

Lp.	Wyszczególnienie zakresu rzeczowego według kategorii kosztów kwalifikowanych	Mierniki rzeczowe		Koszty kwalifikowalne (w zł.)
		Jednostka	Wartość
1.	2.	3.	4.	5.
Etap I
1.
2.
....
Razem etap I
Etap II
1.
2.
...
Razem etap II
Etap ...
1.
2.
...
Razem etap...
Razem etap I, II i ...

X. Harmonogram rzeczowo- finansowy projektu (dotyczy zatrudnienia)

Lp.	Liczba osób	Wynagrodzenie	Okres zatrudnienia		Liczba	Koszty
		(łącznie ze składką na ubezpieczenia społeczne) (w zł.)	Od (dzień/miesiąc /rok)	Do (dzień/miesiąc /rok)	miesięcy	kwalifikowalne (w zł.) (3x6)
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.
Etap I
1.
2.
...
Razem etap I
Etap II
1.
2.
...
Razem etap II
Etap n
1.
2.
...
Razem etap...
Razem etap I, II i ...

XI. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie

1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w kwocie ......... zł.

2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku o dofinansowanie wraz z załącznikami są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

3. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków publicznych.

4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu IFWR zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

5. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu, zgodnie z rozporządzeniem 1159/2000 z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez państwa członkowskie działań informacyjnych i reklamowych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).

................ .......................................

data podpis ubiegającego się o dofinansowanie

XII. Załączniki

1. Szczegółowy opis projektu wraz z uzasadnieniem.

2. Zakres zadania, w przypadku gdy przedmiotem projektu jest usługa.

3. Specyfikacja techniczna, w przypadku gdy przedmiotem projektu jest dostawa.

4. Budżet Komitetu Monitorującego albo Komitetu Sterującego z podziałem na poszczególne etapy, z wyszczególnieniem kategorii kosztów, w przypadku gdy przedmiotem projektu jest organizacja i obsługa Komitetu Monitorującego albo Komitetu Sterującego.

5. Szczegółowy opis stanowiska i zakresu zadań pracownika, w przypadku gdy przedmiotem projektu jest zatrudnienie.

6. Inne, jeżeli jest to wymagane w związku z realizacją projektu.

• Identyfikator: Dz.U.2004.230.2316
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Tryb składania i wzory wniosków o dofinansowanie realizacji projektu z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa.
• Data aktu: 14/10/2004
• Data ogłoszenia: 22/10/2004
• Data wejścia w życie: 22/10/2004