23 września Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE) wydał ważny wyrok (sygn. akt C-777/18) dotyczący ubiegania się przez pacjentów o zwrot kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych im w innych państwach Wspólnoty (tzw. transgraniczna opieka zdrowotna). Choć sprawa dotyczyła pacjenta ubezpieczonego na Węgrzech, to może mieć ona bezpośrednie przełożenie również na relacje polskich pacjentów z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Zarys stanu faktycznego: Obywatel Węgier ze zdiagnozowaną jaskrą prawego oka – dotychczas nieskutecznie leczony w swoim kraju – udał się do Niemiec na badania okulistyczne. Po ich przeprowadzeniu uznano, że aby uratować jego wzrok, zabieg okulistyczny należy przeprowadzić w trybie pilnym. Zabieg został wykonany z powodzeniem. Pomimo to władze węgierskie odmówiły zwrotu kosztów transgranicznego leczenia: zarówno kosztów konsultacji jak i samego zabiegu. W rozstrzygnięciu odmownym podnoszono, że zabieg okulistyczny i konsultacja stanowią leczenie planowe, w odniesieniu do którego pacjent nie uzyskał uprzedniej zgody, która zgodnie z przepisami węgierskimi i ich interpretacją przez organ krajowy warunkowała ewentualną refundację transgranicznego leczenia. Sprawa znalazła swój finał w sądzie, który postanowił zawiesić postępowanie i zwrócić się do TSUE z pytaniami prejudycjalnymi.

Refundacja transgranicznego leczenia dopuszczalna

TSUE w swoim wyroku z jednej strony przeanalizował pojęcie leczenia planowego (zob. pkt 38 i nast. Wyroku), ale co najistotniejsze wyjaśnił, że niedopuszczalne są takie uregulowania krajowe, które wykluczają – wyłącznie ze względu na brak uprzedniej zgody – refundację transgranicznego leczenia gwarantowanego pacjentowi w jego państwie ubezpieczenia w przypadku, gdy pacjent nie był w stanie wystąpić o udzielenie tej zgody lub nie mógł czekać na decyzję w tym zakresie ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania opieki zdrowotnej w trybie pilnym. Co ważne, konkluzja ta dotyczy zarówno odzyskiwania kosztów opieki transgranicznej w oparciu o przepisy o koordynacji1, jak i w oparciu o tzw. dyrektywę transgraniczną2.

Zgoda od NFZ na leczenie za granicą nie zawsze konieczna

Czy wyrok może wpłynąć na sytuację polskich pacjentów? Tak. Polskie prawo – wykorzystując możliwość przewidzianą przez prawo europejskie – ustanawia wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których ewentualna „refundacja transgraniczna” uzależniona jest od uprzedniej zgody Prezesa NFZ. Wśród świadczeń tych znajdują się chociażby badania genetyczne, badania medycyny nuklearnej, a przede wszystkim wszelkie świadczenia udzielane w trybie hospitalizacji.

W praktyce zdarzają się oczywiście sytuacje, w których np.:

 

  •  pacjent udający się do innego niż kraj ubezpieczenia państwa członkowskiego na badania niewymagające uprzedniej zgody Prezesa NFZ będzie musiał w trybie pilnym, ze względów medycznie uzasadnionych ustalonych w takim badaniu poddać się leczeniu szpitalnemu, na które co do zasady wymagana jest uprzednia zgoda prezesa NFZ (sytuacja, której dotyczył Wyrok);
  • pacjent musi udać się do innego państwa członkowskiego na leczenie, bowiem nie może on uzyskać takiego leczenia w państwie ubezpieczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.

Wyrok jest bez wątpienia korzystny dla pacjentów, ważny i godny uznania. 

Na marginesie warto jednak podkreślić, że wyrok nie zmienia dotychczasowej linii orzeczniczej. Taka linia orzecznicza pośrednio przewijała się już w dotychczasowych wyrokach TSUE oraz w orzecznictwie krajowym (w tym Naczelnego Sądu Administracyjnego).

Pomimo to – w prowadzonych przez kancelarię KRK Kieszkowska Rutkowska Kolasiński sprawach pro bono dotyczących właśnie refundacji transgranicznego leczenia – pacjenci bardzo często nie wiedzieli o takiej możliwości, bądź spotykali się z odmową zwrotu kosztów leczenia wyłącznie ze względu na brak uprzedniej zgody organów Narodowego Funduszu Zdrowia. Do wyjątkowych należały sytuacje, gdy mimo braku uprzedniej zgody, mimo tego, że stan pacjenta wymagał pilnego leczenia, organy NFZ refundowały leczenie. Kluczowe jest więc uświadamianie pacjentów o dzisiejszym wyroku, a także praktyczne wdrożenie podejścia zaprezentowanego dziś przez TSUE, przede wszystkim przez NFZ. 

Autorki są prawnikami w  kancelarii Kieszkowska Rutkowska Kolasinski

1 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

2 Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej