1. Wstęp

Dokumentacja medyczna stanowi ważny element w procesie leczenia pacjenta w placówkach medycznych. Zgodnie z przepisami prawa zawiera ona wiele informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta, udzielonych świadczeń, zastosowanych procedur medycznych; oprócz informacji „czysto medycznych" zawierać może również informacje związane z życiem prywatnym. Obecne przepisy prawa kładą nacisk na prawidłowość prowadzenia, archiwizowania oraz zasad udostępniania dokumentacji medycznej. Szczególnym problemem może być ustalenie zasad udostępniania dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta. Przepisy dotyczące udostępniania i prowadzenia dokumentacji medycznej zawierają m.in. następujące akty prawne: ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn zm.) – dalej u.dz.l., ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) – dalej u.p.p., ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.) – dalej u.z.l.l.d., ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 174, poz. 1039) – dalej u.z.z.p., ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697) – dalej r.r.d., rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 18 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 222, poz. 1765) – dalej r.m.o.n., rozporządzenie z dnia 18 maja 2011 r. w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych (Dz. U. Nr 125, poz. 712) – dalej r.m.s.w.), rozporządzenie z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 39, poz. 203) – dalej r.p.w.
2. Przykładowe problemy związane z udostępnianiem dokumentacji medycznej


Przykład 1
Czy protokół sekcji zwłok stanowi dokumentację medyczną i czy może być udostępniony rodzinie?

Protokół sekcji zwłok (naukowo-lekarskiej) jest częścią, elementem – o ile taki dokument istnieje – historii choroby, ta zaś po myśli powołanego § 2 i § 20 r.r.d. jest dokumentacją medyczną (szczegółowiej: dokumentacją indywidualną wewnętrzną pacjenta).
W przypadku sekcji naukowo-lekarskiej zgodnie z § 20 oraz § 23 r.r.d. wynik przeprowadzonej sekcji zwłok stanowi dokumentację medyczną. Protokół badania sekcyjnego włącza się do dokumentacji medycznej. Dokumentacja medyczna może być udostępniona osobie upoważnionej przez chorego (zmarłego) do uzyskania dokumentacji medycznej bądź jego przedstawicielowi ustawowemu. Chory (zmarły) może złożyć oświadczenie, że nikogo nie upoważnia do wglądu do dokumentacji medycznej. Podobne uregulowania dotyczą zakładów opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej (§ 15 r.m.o.n.) oraz ministra właściwego do spraw wewnętrznych (§ 22 r.m.s.w.). Należy zwrócić uwagę, iż zasady udostępniania dokumentacji medycznej nie dotyczą protokołu oględzin i sekcji zwłok zarządzonej przez prokuratora lub sąd (zasady jego udostępniania regulują przepisy ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555 z późn. zm.)) oraz sekcji administracyjnej (zasady jego udostępniania regulują przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) – dalej k.p.a.). Zgodnie z przepisami prawa wgląd do dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta może uzyskać tylko osoba (osoby), która zostały do tego upoważnione przez zmarłego.

Przykład 2
Czy prawo przewiduje termin, w którym placówka medyczna powinna udostępnić dokumentację medyczną zmarłego pacjenta?

Przepisy prawa nie przewidują terminu, jaki powinien upłynąć od wpłynięcie wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej do czasu jego realizacji bądź odmowy udostępnienia dokumentacji medycznej. Przepisy ustawy o prawach pacjenta nie ustanawiają terminu, w którym placówka lecznicza ma obowiązek udostępnić do wglądu upoważnionemu dokumentację medyczną. Ustawa nie określa również środków, jakimi osoba ta może dochodzić swoich praw, jeśli nie otrzyma dokumentacji w oczekiwanym przez nią terminie lub w przypadku otrzymania odpowiedzi odmownej. Zgodnie z § 78 r.r.d. dokumentacja winna zostać wydana (udostępniona) niezwłocznie.

Przykład 3
Czy była żona pacjenta ma prawo uzyskać wgląd do dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta?

Była żona pacjenta może uzyskać wgląd do dokumentacji medycznej zmarłego męża tylko w sytuacji, gdy została do tego przez niego upoważniona. Podkreślił to również Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w wyroku z dnia 6 marca 2008 r., III SAB/Gd 7/07, LEX nr 505322: „skarżąca była żoną pacjenta (który zmarł), a nie pacjentem. Tym samym nie jest ona uprawniona do uzyskania dokumentacji lekarskiej dotyczącej jej byłego męża".

Przykład 4
Czy pacjent, który złożył oświadczenie co do dostępu do dokumentacji medycznej u jednego świadczeniodawcy, powinien złożyć nowe oświadczenie po przewiezieniu do innego, czy też wystarczające jest poprzednie?

Przepisy prawa nie regulują wprost takiej sytuacji, jednakże upoważnienie udzielone przez pacjenta osobie trzeciej w jednym szpitalu nie ma zastosowania u innego świadczeniodawcy.

Przykład 5
Czy pacjent korzystający z usług świadczeniodawcy powinien każdorazowo składać oświadczenie o upoważnieniu innej osoby do uzyskania dokumentacji medycznej? Jak długo zachowuje ważność takie oświadczenie?

Oświadczenie pacjenta zachowuje swoją ważność do czasu jego zmiany. Ważność oświadczenia należy interpretować zgodnie z przepisami kodeksu cywilnego dotyczącymi oświadczenia woli. Pacjent, który korzysta z pomocy u jednego świadczeniodawcy, nie musi za każdym razem składać oświadczenia w sytuacji powtarzającej się hospitalizacji w tej samej placówce; wcześniejsze upoważnienie zachowuje moc prawną. W tym miejscu warto zwrócić uwagę, jak słusznie zauważa Rafał Kubiak, iż upoważnienie dotyczy dokumentacji, która powstała po złożeniu oświadczenia przez pacjenta, a nie całości dokumentacji, chyba że w oświadczeniu wyraźnie to zaznaczono.
(...)