Wydanie pacjentowi oryginału dokumentacji medycznej – kontrowersje wokół prawa pacjenta i prawa świadczeniodawcy

Problematykę wydania pacjentowi oryginału dokumentacji medycznej jest niezwykle istotna w działalności każdego podmiotu leczniczego. Pomimo istnienia regulacji prawnych w tym zakresie, ciężko w rzeczywistości pogodzić prawa i interesy przysługujące zarówno pacjentowi, jak i świadczeniodawcy. Pacjenci domagają się niejdnokrotnie otrzymania oryginału dokumentacji co może rodzić wiele problemów dla świadczeniodawcy.

Z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.) – dalej u.p.p. – wynika, iż pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej. Sposób, w jaki dostęp ten winien być realizowany, określa art. 27 u.p.p., zgodnie z którym udostępnianie to realizowane jest w trzech formach:
1) wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
2) poprzez sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii;
3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.
1. Prawo do otrzymania oryginału dokumentacji medycznej

Na tle powyższej regulacji wytworzyły się dwa kierunki interpretacyjne. Według pierwszego z nich art. 27 pkt 3 u.p.p. daje każdemu uprawnionemu, w tym również pacjentowi, prawo do otrzymania oryginału dokumentacji medycznej. Zgodnie z drugą koncepcją prawo do otrzymania oryginału dokumentacji przysługuje jedynie podmiotom wymienionym w art. 26 ust. 3 u.p.p.
W pierwszym rzędzie należy więc sprecyzować istotę „wydania", o którym mowa w niniejszym opracowaniu. Wydanie dokumentacji zgodnie z art. 27 pkt 3 u.p.p. oznacza przeniesienie posiadania, a więc władztwa nad rzeczą, jaką jest zbiór dokumentów składających się na dokumentację medyczną. Wydaniem w rozumieniu wskazanego wyżej przepisu nie jest więc okazanie oryginału celem zapoznania się z jego treścią, okazanie takie jest bowiem realizacją prawa do wglądu do dokumentacji, o którym mowa w art. 27 pkt 1 u.p.p. Udostępnienie takie, jako że dokonywane jest w miejscu wskazanym przez podmiot zobowiązany do prowadzenia dokumentacji oraz winno być dokonane w obecności osoby do tego upoważnionej przez ten podmiot, odpowiedzialnej za realizację obowiązku zapewnienia integralności i bezpieczeństwa dokumentacji, nie pozbawia podmiotu odpowiedzialnego władania rzeczą, gwarantuje mu bowiem na każdym etapie kontrolę nad procesami zachodzącymi w odniesieniu do tej dokumentacji (odczytanie treści przez pacjenta, wykonanie fotokopii, próby poczynienia zmian w treści dokumentu i inne). Okoliczność, iż pacjent i osoba przez niego upoważniona mają prawo do wglądu w oryginał dokumentacji, nie budzi wątpliwości i nie jest kwestionowana w doktrynie. Na marginesie należy zauważyć, iż przepisy ustawy o prawach pacjenta nie znają pojęcia wypożyczenia dokumentacji, zatem prawo dostępu uprawnionych podmiotów do tej dokumentacji realizowane jest bądź to poprzez udostępnienie jej do wglądu (który – jak wskazano wcześniej – zachodzi wówczas, gdy uprawniony uzyskuje dostęp do treści dokumentu, nie uzyskując jednocześnie jego posiadania), przez wykonanie kserokopii, odpisu lub wypisu, bądź też przez wydanie dokumentów oznaczające przeniesienie ich posiadania w rozumieniu art. 336 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) – dalej k.c.
Wskazane wyżej kontrowersje powstają wokół prawa pacjenta (i według tych samych zasad osoby przez niego upoważnionej) do wydania dokumentacji rozumianego jako przeniesienie posiadania materialnego nośnika danych, jakim jest dokumentacja medyczna prowadzona w formie papierowej.
Pierwszy z występujących w doktrynie poglądów głosi, iż pacjent (jak również osoba przez niego upoważniona) ma prawo do żądania wydania mu dokumentacji medycznej dotyczącej jego osoby (tak D. Karkowska, Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, LEX/el. 2012). Jako uzasadnienie powyższego poglądu wskazywany jest fakt, iż pacjent jest podmiotem, a art. 27 pkt 3 u.p.p. mówi właśnie o uprawnionych podmiotach.
Szczegółowa analiza zapisów art. 26 i 27 u.p.p. nakazuje jednak poddać w wątpliwość prawidłowość powyższego wniosku. Nie można bowiem pominąć faktu, iż krąg podmiotów uprawnionych do dostępu do dokumentacji w określonej formie został przez ustawodawcę określony inaczej w treści art. 27 pkt 1 i 2 u.p.p., inaczej zaś w art. 27 pkt 3 u.p.p. O ile bowiem prawo wglądu do dokumentacji (art. 27 pkt 1 u.p.p.) oraz uzyskania z niej kserokopii, odpisu lub wyciągu (art. 27 pkt 2 u.p.p.) nie zostało przypisane do określonego kręgu uprawnionych, wskutek czego nie budzi wątpliwości, iż wszystkie te formy dostępu do dokumentacji medycznej dostępne są dla każdego z podmiotów wymienionych w art. 26 ust. 1–3 u.p.p., o tyle w art. 27 pkt 3 u.p.p. krąg uprawnionych został wskazany. Kierując się zatem zasadą racjonalnego ustawodawcy, należy przyjąć, iż wprowadzenie przez ustawodawcę takiego rozróżnienia miało ratio legis, bez którego wprowadzenie w art. 27 pkt 3 u.p.p. zapisu „o ile uprawniony organ lub podmiot żąda" pozbawione byłoby sensu prawnego.
Prawo do otrzymania oryginału dokumentacji medycznej przepis art. 27 pkt 3 u.p.p. przyznaje jedynie „uprawnionym organom i podmiotom występującym z takim żądaniem". O ile zamiarem ustawodawcy byłoby przyznanie prawa do otrzymania oryginału dokumentacji wszystkim uprawnionym, a więc zarówno pacjentowi czy osobie przez niego upoważnionej, jak i organom oraz podmiotom wymienionym w art. 26 ust. 3 u.p.p., nie zachodziłaby potrzeba uzupełniania treści art. 26 pkt 3 u.p.p. zapisem „jeśli uprawniony organ lub podmiot żąda wydania oryginału". W świetle powyższych zastrzeżeń można więc przyjąć, iż pacjent nie jest osobą uprawnioną w rozumieniu powyższego przepisu, gdyż jego prawo dostępu do dokumentacji zapisane jest odrębnie w art. 23 w zw. z art. 26 ust. 1 i 2 oraz w art. 27 pkt 1 i 2 u.p.p. Sensu takiego trudno upatrywać jedynie w sformułowaniu „jeżeli [...] żąda", bowiem na gruncie ustawy o prawach pacjenta oraz ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 217) – dalej u.dz.l. – nie istnieje zjawisko udostępniania dokumentacji medycznej bez wniosku (żądania) uprawnionego podmiotu. Z żądaniem udostępnienia dokumentacji mamy więc do czynienia zawsze, ilekroć uprawniony podmiot zwraca się o takie udostępnienie, bez względu na to, w jakiej formie ma ono nastąpić. Jednego ratio legis wprowadzenia przez ustawodawcę do treści art. 27 pkt 3 u.p.p. sformułowania „jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji" można więc poszukiwać w zamiarze ograniczenia kręgu podmiotów uprawnionych do takiego żądania.
2. Udostępnienie dokumentacji podmiotom wskazanym w art. 26 u.p.p.

Nie sposób nie zauważyć także, iż warunki formalne udostępnienia dokumentacji podmiotom wymienionym w art. 26 ust. 1 i 2 u.p.p. oraz podmiotom wymienionym w art. 26 ust. 3 u.p.p. są odmienne. Ani pacjent, ani osoba przez niego upoważniona nie mają bowiem obowiązku uzasadniania swojego żądania udostępnienia im dokumentacji, nie mają także obowiązku podania celu, dla którego chcą zapoznać się z jej treścią lub otrzymać z niej kopię, odpis lub wyciąg. Inaczej jest w przypadku organów i podmiotów, o których mowa w art. 26 ust. 3 u.p.p. Udostępnienie dokumentacji na rzecz tych podmiotów może bowiem nastąpić tylko w określonych uwarunkowaniach formalnoprawnych oraz w określonym celu:
– podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych – tylko jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych (a zatem wyłącznie w przypadku wskazania we wniosku przez ten podmiot zaistnienia konieczności kontynuacji świadczeń);
– organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim – tyko w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru, zatem podmiot wnioskujący musi wskazać każdorazowo podstawę prawną i cel, dla którego występuje z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji;
– podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 u.dz.l. – tylko w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;
– ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej – tylko w związku z prowadzonym postępowaniem;
– uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom – tylko jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
– organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności – tylko w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
– podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych – tylko w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
– zakładom ubezpieczeń – tylko za zgodą pacjenta (na zasadach uregulowanych w art. 22 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 950 z późn. zm.));
– lekarzowi, pielęgniarce lub położnej – tylko w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
– wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1 u.p.p. – tylko w zakresie prowadzonego przez nią postępowania;
– spadkobiercom – tylko w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1 u.p.p.;
– osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 113, poz. 657 z późn. zm.), a zatem dla celów prowadzonej na podstawie powyższego przepisu kontroli.

Więcej w Serwisie Prawo i Zdrowie