WSA: Choć minął rok, szpital nie spóźnił się z wnioskiem o potwierdzenie prawa do świadczeń

Szpital, który udziela świadczeń zdrowotnych w trybie nagłym powinien niezwłocznie złożyć wniosek w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Termin niezwłocznie ma charakter instrukcyjny. Jego niedochowanie nie rodzi więc ujemnych skutków - orzekł Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie.

Szpital w dniu 9 grudnia 2016 r. złożył wniosek o wydanie decyzji potwierdzającej prawo C.W. do świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczenia te były zaś udzielone w trybie stanu nagłego w dniu 20 grudnia 2015 r. Nieuwzględniony wniosekPrezydent Miasta wydał decyzję, którą odmówił potwierdzenia prawa dla C.W. do świadczeń opieki zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Organ uznał, że wniosek nie był zasadny, gdyż nie został złożony niezwłocznie. Organ zaznaczył, że decyzję w sprawie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Powyższe wynika z przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Dz.U.2017.1938).

Decyzja SKO

Szpital wniósł odwołanie od decyzji. Zwrócił on m.in., że w systemie sprawozdawczym błędnie zostało wprowadzone uprawnienie AL, co uniemożliwiło rozliczenie świadczenia przez NFZ. To zaś spowodowało opóźnienie w złożeniu wniosku. To prowadzona przez OW NFZ weryfikacja prawa do świadczeń opieki zdrowotnej wykazała, że szpital błędnie podał do NFZ jako podstawę rozliczenia świadczenia uprawnienie AL.

Samorządowe Kolegium Odwoławcze utrzymało wydaną decyzję w mocy. Zdaniem SKO, termin "niezwłocznie", o jakim mowa powyżej oznacza możliwie najkrótszy termin, czyli ten bez zbędnej zwłoki. Taki termin nie został jednak w sprawie zachowany, skoro wniosek złożono po upływie roku od dnia udzielenia świadczenia - wskazał SKO. Szpital mógł zaś wcześniej zweryfikować uprawnienia C.W. do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i odpowiednio wcześniej wystąpić z wnioskiem. SKO zwróciło też uwagę, że wyjaśnienia odwołującego się co do przyczyn spóźnionego wniosku nie miały znaczenia dla kierunku rozstrzygnięcia.

Uwzględniona skarga

Szpital wniósł skargę do WSA. Podkreślił m.in., iż organy błędnie uznały, że nie złożył on wniosku niezwłocznie. Zdaniem skarżącego, termin niezwłocznie należy wykładać zgodnie z celem tych przepisów, jakim jest umożliwienie świadczeniodawcom uzyskania zapłaty za leczenie osób nieubezpieczonych. Szpital podniósł, że gdy w sytuacji nagłej ratuje życie i zdrowie osoby nieubezpieczonej, to nie może być pozbawiony uprawnienia do potwierdzenia prawa tego pacjenta do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Jego zdaniem, organ nie może odmówić potwierdzenia prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych bez badania kryteriów ustawowych.

WSA uznał skargę za zasadną i w związku z tym uchylił zaskarżoną decyzję oraz poprzedzającą ją decyzję organu pierwszej instancji.

Istota sporu

WSA zaznaczył, że sporną kwestią była interpretacja pojęcia "niezwłocznie po udzieleniu świadczenia". To pojęcie zostało użyte w art. 54 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przepis ten stanowił podstawę odmownych decyzji organów. Na jego podstawie, decyzję, o której mowa w art. 54 ust. 1 ustawy, wydaje się na wniosek świadczeniobiorcy, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej, złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.

Charakter terminu

Na gruncie prawa administracyjnego można wyróżnić terminy materialnoprawne i procesowe. Tymczasem, termin "niezwłocznie" nie może zostać zaliczony do żadnego z powyższych terminów. Skoro złożenie podania inicjującego postępowanie administracyjne to czynność procesowa, to taki termin nie może mieć charakteru materialnoprawnego. Nie jest on jednak także terminem procesowym. Termin procesowy musi być bowiem pewny, wyliczany w sposób konkretny. Oznacza to więc, że termin "niezwłocznie" ma charakter terminu instrukcyjnego. Ma więc on wyłącznie dyscyplinować podmiot (tu: szpital) do pilnego złożenia wniosku. Niedochowanie terminu nie powoduje jednak negatywnych skutków procesowych - zaznaczył WSA.

Wadliwe decyzje

WSA zwrócił też uwagę, że decyzja, o jakiej mowa w art. 54 ustawy, to dokument, który potwierdza prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy. Taka decyzja ma więc charakter deklaratoryjny. Przy spełnieniu ustawowych przesłanek z art. 54 ust. 3 tej ustawy, organ nie może odmówić potwierdzenia tego prawa. Tym samym, zarzuty skargi okazały się zasadne.

WSA wskazał, że przy ponownym rozpoznaniu, organy powinny przeprowadzić pełne postępowanie wyjaśniające celem ustalenia zasadności złożonego przez skarżącego wniosku. Organy powinny więc zbadać istnienie lub nieistnienie przesłanek wskazanych w art. 54 ust 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 16 maja 2018 r., III SA/Kr 150/18, LEX nr 2492994.