Właściwe zarządzanie ryzykiem zakażeń to zapobieganie roszczeniom pacjentów

Celem każdego podmiotu leczniczego jest właściwe zarządzanie ryzykiem zakażeń szpitalnych i ochrona zdrowia pacjentów, w tym zapobieganie epidemiom, pod rygorem dochodzenia przez nich odszkodowań z tytułu zdarzeń medycznych lub na drodze sądowej wyjaśnia Joanna Mrowicka, audytor Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie.

Zagrożenie jest realne, bo przyznawane pacjentom w ostatnim czasie odszkodowania sięgają kilku milionów złotych. Przykładem może być wyrok sądu I instancji z listopada 2014 roku, który przyznał pacjentce jednego z warszawskich szpitali odszkodowanie w wysokości 2,5 mln zł, a z odsetkami - 5 mln zł. Sprawa była o tyle głośna, że pacjentka pracowała w tym szpitalu kilka lat jako radca prawny, broniąc tamtejszych lekarzy w sprawach o błędy medyczne. Tymczasem w 2004 roku trafiła do niego jako pacjentka z zawałem serca. Z zawałem uporano się szybko i skutecznie, a mimo to kobieta opuściła szpital po 116 dniach jako osoba ze znacznym stopniem niepełnosprawności, niezdolna do prowadzenia samodzielnej egzystencji. Sąd Okręgowy w Warszawie orzekł w uzasadnieniu tego wyroku, że niepełnosprawność pacjentki jest wynikiem działań - albo braku działań - lekarzy szpitala. Pobyt w tamtejszej placówce według sądu zakończył się dla kobiety uszkodzeniem kręgosłupa, niedowładem kończyn, nieoperacyjną przepukliną, nieuleczalnymi problemami z trawieniem i wydalaniem oraz utratą funkcji seksualnych.

Czytaj: Warszawa: renta i milion złotych zadośćuczynienia od szpitala za błąd medyczny>>>

Zakażenia szpitalne należą do jednych z najczęściej występujących nieprawidłowości towarzyszących hospitalizacji pacjentów, które wpływają ma pogorszenie stanu zdrowia, wydłużony czas hospitalizacji, koszty leczenia oraz społeczne funkcjonowanie człowieka. Zakażeniem szpitalnym jest każde zdarzenie związane z pobytem w podmiocie leczniczym albo pracą wykonywana w tym zakładzie, które nie było w okresie wylegania w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala.

Według autorki zakażenie szpitalne można podzielić na trzy grupy: zakażenia, z którymi chory trafia do szpitala, zakażenia powstające w czasie pobytu chorego w szpitalu oraz * zakażenia związane ze środowiskiem pozaszpitalnym. W trzecim przypadku chory jest przyjęty do szpitala bez objawów klinicznych zakażenia, które ujawnia się podczas pobytu w szpitalu.

Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną badanie mikrobilogiczne nie jest warunkiem koniecznym do rozpoznania zakażenia szpitalnego.

Ognisko zakaźne, tzw. epidemiczne można podzielić na osobowe i szpitalne. Ogniskiem epidemicznym jest chory człowiek wraz z jego otoczeniem, w którym istnieją warunki do przenoszenia czynnika chorobotwórczego na osoby wrażliwe. Ogniskiem epidemicznym szpitalnym jest wystąpienie w szpitalu co najmniej dwóch wyraźnie ze sobą powiązanych przypadków zakażeń.

Rozporządzenie ministra zdrowia z 23 grudnia 2011 roku w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294, poz.1741) określa między innymi listę patogenów, sposób prowadzenia rejestru zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych, wzory i sposób sporządzania raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala, ale nic nie mówi na temat metodologii gromadzenia danych dotyczących zakażeń szpitalnych przez podmiot leczniczy. Wspólny wzór karty rejestracji zakażenia szpitalnego w skali kraju nie istnieje, w związku z powyższym każdy szpital raportuje według samodzielnie opracowanego klucza. We wspomnianym rozporządzeniu nie ma również zdefiniowanego ogniska epidemicznego. W praktyce oznacza to, że identyfikacja zakażeń szpitalnych zależy w największym stopniu wiedzy i świadomości personelu medycznego. Im dokładniejszy wywiad pielęgniarski tym większe prawdopodobieństwo zidentyfikowania rezerwuaru drobnoustroju.

Termin „ryzyko” wywodzi się z języka włoskiego (wł. risico), w którym oznacza przede wszystkim przedsięwzięcie, którego wynik jest nieznany albo niepewny. Ryzyko nie oznacza jednak niepewności, choć kiedyś utożsamiano te pojęcia. Jako pierwszy różnicę między niepewnością a ryzykiem określił F. Knight, który w 1921 roku nazwał ryzyko niepewnością mierzalną. Współcześnie większość autorów definiuje niepewność jako stan, w którym przyszłe możliwości i szanse ich wystąpienia nie są znane. Pojęcie ryzyka jest natomiast używane wtedy, gdy rezultat, jaki będzie osiągnięty w przyszłości, nie jest znany, ale możliwe jest zidentyfikowanie przyszłych sytuacji albo znane jest prawdopodobieństwo zrealizowania się poszczególnych możliwości w przyszłości.

Kompromis, który prowadzi do funkcjonowania różnych definicji ryzyka, pozwala sformułować wniosek, że choć źródła są różne, to skutki wystąpienia ryzyka są najczęściej podobne – finansowe: koszty hospitalizacji, koszty leków i odszkodowań oraz osobowe: utrata dobrostanu, jakim jest zdrowie i reputacyjne: mniejsza liczba pacjentów to niewykonanie kontraktu w danym roku i prawdopodobne jego zmniejszenie w roku następnym.

W odniesieniu do działalności leczniczej można wyróżnić co najmniej dwa koncepcyjne ujęcia ryzyka. Pierwsze ujęcie mówi o tym, że ryzyko to możliwość zaistnienia okoliczności niepożądanych, w wyniku których podmiot leczniczy ponosi stratę lub inne ujemne skutki majątkowe. Jest to tzw. negatywne rozumienie ryzyka. Drugie ujęcie definiuje ryzyko jako możliwość zrealizowania dochodu różniącego się od dochodu oczekiwanego. To tzw. neutralne rozumienie ryzyka. Powszechnie znane definicje ryzyka pozwalają wyodrębnić następujące jego cechy, czyli prawdopodobieństwo zaistnienia negatywnych zdarzeń, określanych jako zdarzenia losowe oraz wielkość strat, które mogą być nimi powodowane.  Przewidywane zdarzenia losowe mogą zagrażać przepływom pieniężnym pomiędzy podmiotami lub przychodom ze sprzedaży. 

Zasadniczym celem zarządzania ryzykiem podmiotu leczniczego jest z jednej strony poprawa wyników finansowych kontraktacji świadczeń, a z drugiej zapewnienie takich warunków, aby szpital nie poniósł strat większych niż założono. W praktyce chodzi o to, aby ryzyko maksymalnie ograniczać i zabezpieczać się jak najlepiej przed jego skutkami.

O właściwym zarządzaniu ryzykiem można mówić tylko w przypadku jasnego zdefiniowania celów, w sytuacji, gdy istnieje funkcjonuje obejmujący cały podmiot leczniczy proces oceny i przeciwdziałania skutkom ryzyka, przy czym proces ten jest racjonalny w doborze środków, a osoby odpowiedzialne za kierowanie tą dziedziną posiadają wystarczającą wiedzę i kwalifikacje do identyfikacji ryzyka i jego oceny.

Czynniki ryzyka zakażeń szpitalnych zależną przede wszystkim od stanu chorego. Wiek pacjenta (zwłaszcza powyżej 65 roku życia, jego niedobory immunologiczne, choroba podstawowa i choroby towarzyszące oraz stan zdrowia i higieny w momencie przyjęcia do szpitala stanowią przysłowiowe czerwone światło dla personelu szpitala. Czynniki ryzyka zależne od metod diagnostyczno-terapeutycznych to przede wszystkim czas hospitalizacji, diagnostyka inwazyjna oraz leczenie, na przykład leki cytostatyczne lub immunosupresyjne.

Częstotliwość występowania zakażeń pozostaje też w ścisłym związku z rodzajem zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych wykonywanych u pacjentów. Częstość występowania zakażeń szpitalnych na oddziałach wykazują przede wszystkim oddziały intensywnej terapii (20 procent), chirurgii (18 procent), neurochirurgii (11 procent), geriatrii (8,5 procenta), ortopedii (4,5 procenta). Rozkład procentowy zidentyfikowanych zakażeń szpitalnych na przykładzie 27 polskich szpitali badanych w latach 2008-2012 podaję na podstawie danych Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków.

W sytuacji braku krajowych standardów można się odwołać do międzynarodowych Standardów Zarządzania Ryzkiem Zakażeń (MIR od Managing Infection Risk Standard). Standardy te stanowią wytyczne do oceny ryzyka, nadzoru mikrobiotycznego, nadzoru i zastosowania środków zwalczania drobnoustrojów, jak i wytyczne co do reagowania w sytuacjach kryzysowych. Standardy MIR nie stoją w sprzeczności z przywołanymi już normami prawnymi, a są ich uzupełnieniem.

W związku z powyższym należy wprowadzić jednolite dla wszystkich szpitali mechanizmy kontrolne identyfikacji i zgłaszania zakażeń szpitalnych. Konieczne jest przeprowadzenie procesu szacowania ryzyka w odniesieniu do pacjentów, do czego można wykorzystać ich kategoryzację zdefiniowaną w Standardach Akredytacynych Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, zapewniając szczególny nadzór nad pacjentami najwyższej kategorii.

Czytaj inne komentarze tej autorki:

Standardowe Procedury Operacyjne to procesy postępowania z pacjentem>>>

Procedury w systemie zarządzania gwarantują bezpieczeństwo i wysoki poziom usług>>>

Joanna Mrowicka ukończyła studia Master of Bussiness Administration (MBA) Akademii im. Leona Koźmińskiego w Warszawie oraz studia prawnicze na Uniwersytecie Jagiellońskim, ma uprawnienia samodzielnego księgowego. Od wielu lat pracuje jako audytor wewnętrzny. Posiada kwalifikacje audytorskie polskie oraz międzynarodowe The Institute of Internal Auditors w zakresie audytu – CGAP oraz  w zakresie zarządzania ryzkiem – CRMA. Prowadzi szkolenia z zakresu zarządzania finansami, kontroli zarządczej i corporate goverance; jest wykładowcą Uniwersytetu Ekonomicznego w Poznaniu. Od wielu lat przeprowadza audyty zwłaszcza zapewniające i doradcze w obszarze zgodności (compliance) bieżących działań organizacji z regulacjami prawnymi i efektywnością ekonomiczną. Audytuje również kwalifikowalność wydatków w projektach realizowanych przez jednostki sektora finansów publicznych.