Beata Dązbłaż: W zeszłym roku wykonano mniej przeszczepów niż przed pandemią. Jak w tym roku wyglądają statystyki?
Artur Kamiński: Faktycznie w zeszłym roku wykonano o 20 proc. mniej przeszczepów niż przed pandemią. Jednak obecnie wygląda na to, że podnosimy się po pandemii.
Czytaj w LEX: Struktury organizacyjne w podmiotach leczniczych >>>
Czyli nie jest aż tak źle?
Nie jest rewelacyjnie, nie wiemy jaka sytuacja, również pandemiczna, będzie w grudniu. Jednak patrząc na statystyki za ten rok, na koniec października mamy zgłoszonych 507 dawców. W roku 2019 było ich 639. Biorąc pod uwagę, że jeszcze nie mamy policzonego całego tego roku, może się okazać, że liczby będą zbliżone. W roku 2020/21 było w sumie 546 dawców. Dlatego można powiedzieć, że podnosimy się po pandemii. Nie wiem oczywiście, czy osiągniemy wskaźniki jak w 2019 r., ale na pewno będzie lepiej niż w 2021 r.
Prace MZ nad ustawą Prawo transplantacyjne stanęły w miejscu. Tymczasem NIK w raporcie z maja br. wskazał, że zmiany przepisów są kluczowe, by zwiększyła się liczba dawców. Co według pana powinno się zmienić w prawie, by dawców było więcej?
Jeśli chodzi o samo zwiększenie liczby dawców, to praktycznie można zrobić niewiele. Choć można by rozważyć branie pod uwagę składanych oświadczeń woli. Trudno jednak powiedzieć, jak to robić. Natomiast nie jestem za tym i myślę, że większość, jeśli nie całe środowisko także, by kompletnie zmienić strukturę autoryzacji pobrania, czyli zdać się na zgodę wprost bądź zgodę rodziny. Tym bardziej, że widzimy, że w coraz większej liczbie krajów pojawiają się systemy, gdzie zmienia się zgodę wprost na zgodę domniemaną. Tworzy się także hybrydy, że i sprzeciw, i zgoda brane są pod uwagę.
Czytaj w LEX: Problematyka przeszczepu od małoletniego żywego dawcy >>>
Czytaj w LEX: "Szczególne względy osobiste" a przeszczep od żywego dawcy >>>
Czytaj także na Prawo.pl: Brak zgody na transplantację narządów oznaczony w smartfonie nie wystarczy>>
Co do zmiany przepisów, trzeba pamiętać, że przed nami rewolucyjna zmiana poprzez wprowadzenie rozporządzenia Komisji Europejskiej (KE) dotyczącego przeszczepów tkanek i komórek oraz krwi. Narządy będą z niego wyłączone. Przepisy te nie wejdą w formie dyrektywy, ale właśnie rozporządzenia stosowanego wprost. Nie będzie więc można interpretować ich dowolnie. Gdy rozporządzenie KE wejdzie w życie, ustawę transplantacyjną i tak będzie trzeba zmienić.
Jaka jest perspektywa czasowa dla wejścia tych zmian?
Komisja zakłada, że w ciągu dwóch lat od opublikowania projektu, co miało miejsce w sierpniu tego roku, przepisy wejdą w życie.
Na czym ma polegać zasadnicza zmiana, którą wprowadzą przepisy KE?
Główne zmiany dotyczyć będą jeszcze większej ochrony dawców żywych oraz zmian w sposobie autoryzacji/udzielania pozwolenia na prowadzenie działalności w zakresie bankowania komórek i tkanek oraz preparatów krwi.
Czytaj w LEX: Charakter prawny materiału biologicznego pochodzenia ludzkiego >>>
Czytaj w LEX: Polskie prawo karne wobec problemów etycznych związanych z transplantacją >>>
Jak dużo sprzeciwów rocznie wpływa do Centralnego Rejestru Sprzeciwów (CRS)?
Pod koniec 2021 r. w rejestrze było w sumie 39 285 oświadczeń, w tym 38 939 sprzeciwów na pobranie po śmierci komórek tkanek i narządów. Zarejestrowano także 346 cofnięć sprzeciwów. Rocznie w rejestrze znajduje się około 1000-2000 sprzeciwów.
Często rodziny sprzeciwiają się pobraniu narządów od bliskich zmarłych?
Odpowiedź na to pytanie jest nieco bardziej skomplikowana, niżby się wydawało. Po pierwsze dlatego, że rodzin nie powinno się pytać o to, czy wyrażają zgodę na pobranie narządów bliskich czy też nie. A to dlatego, że nie tak skonstruowany jest przepis, choć tak bywa często interpretowany. Ale tak naprawdę dotyczy on tego, czy rodzinie coś wiadomo na temat stanowiska zmarłego co do pobrania narządów i tkanek po jego śmierci. Nie dotyczy to stanowiska samej rodziny. Jednak w praktyce bardzo często jest tak, że jeśli rodzina nie wie, jaki był stosunek zmarłego do bycia dawcą, to wyraża jedynie swoje przekonanie, co bliski by powiedział. To nie zawsze musi być prawdą. Powszechnym problemem jest to, że w rodzinach nie rozmawia się o śmierci, to temat tabu. Często więc nie wiadomo, jaka byłaby wola zmarłego.
Czytaj w LEX: Prywatność pacjenta a sprzeciw na pobranie komórek, tkanek lub narządów post mortem >>>
To bardzo delikatne społecznie kwestie
Dlatego całe środowisko transplantologiczne na świecie uważa, że nawet jeśli jest zgoda wprost lub nie ma spełnionego jednego z warunków sprzeciwu, czyli rozmowy z rodziną, to należy ją przed pobraniem poinformować o tym. Należy też uzyskać coś w rodzaju jej akceptacji na to, że pobranie będzie miało miejsce. To bardzo płynne i trudne kwestie, jednak tak rozumiem większość dokumentów europejskich czy WHO w tym obszarze.
Uważam, że bardzo dużym błędem byłoby postępowanie wbrew rodzinie. Natomiast ogólnoświatowy trend jest taki, by dążyć do akceptacji rodziny w sprawie pobrania narządów bliskich, bez względu na to, czy ta zgoda jest wymagana, czy nie. Na pewno jest ona wymagana w krajach głównie anglosaskich, gdzie ciało zmarłego stanowi masę spadkową. W Polsce i w wielu innych krajach, tak nie jest. Zatem dążymy do uzyskania akceptacji rodziny, ale zrozumienie tej cienkiej granicy bywa trudne.
Jeśli rodzina sprzeciwia się pobraniu narządów od zmarłego bliskiego, czy lekarz może cokolwiek zrobić?
Nie znam przypadku, żeby zespół w szpitalu postąpił wbrew stanowisku rodziny. Na pewno należy rozmawiać z bliskimi, próbując zmienić ich nastawienie. Pewne jest, że rozwiązania „siłowe” czy postawienie przed faktem dokonanym, nie są dobre. To co nazywamy roboczo odmową czy sprzeciwem, stanowi 10 do 15 proc. więc nie są to liczby, które rozkładają system.
Czy lekarze, w pana opinii, są przygotowani do takich rozmów z rodzinami?
Koordynatorzy transplantacyjnie na pewno tak. Przechodzą oni szkolenia z komunikacji, bardzo praktyczne, wręcz z udziałem aktorów. Takie szkolenia organizujemy od lat i koordynatorzy mają obowiązek przejść te warsztaty.
Jakie oprócz sprzeciwu czy odmowy, są jeszcze przyczyny wciąż za małej liczby przeszczepów?
Najważniejsze jest dobro osób, które otrzymują przeszczepione narządy. Dlatego jeśli np. okaże się, że ktoś miał nowotwór czy chorobę, która nie została zdiagnozowana za życia, nie może być dawcą. Czasami zespoły nie są w stanie fizycznie dojechać na miejsce, gdzie doszło u ewentualnego dawcy do zatrzymania krążenia. Ale oczywiście największym problemem jest to, że mogłoby być zgłaszanych więcej potencjalnych dawców. Jeśli byłoby ich dużo, a wyeliminowalibyśmy tych, którzy z przyczyn medycznych nie mogą nimi być, możliwości przeszczepów byłoby więcej. Mamy 358 szpitali z tak zwanym potencjałem dawstwa, czyli tam, gdzie są oddziały intensywnej terapii, intensywnej terapii neurologicznej czy neurochirurgicznej. Aktywnych jednostek jest tylko 150. Zatem problem leży także w nas, kadrze medycznej i zarządzającej.
To kwestia dobrej woli, organizacji, świadomości?
Wszystkiego po trochu. Czasami to kwestia świadomości zarządzających, że np. mogliby mieć w placówce koordynatora transplantacyjnego. Obecnie pracujemy wraz z Ministerstwem Zdrowia w ramach projektu unijnego nad stworzeniem szkieletu systemu jakości w obszarze dawstwa. W przyszłym roku kilkadziesiąt szpitali weźmie udział w pilotażu projektu. Już teraz wprowadzane są też nowe zasady, np. na oddziałach intensywnej terapii. Jeśli oddział chce być ośrodkiem szkolącym młodych lekarzy w trakcie rezydentury, to powinien wykonywać procedury stwierdzania śmierci mózgu.
Czy można pobierać narządy do przeszczepu od osób, które przeszły covid-19?
Tak, jest to możliwe, są w tym zakresie określone wymogi medyczne. Jest dopuszczalne pobieranie narządów od osób, które przeszły covid i nie mają czynnej infekcji.
Co jeszcze szwankuje w systemie?
Przede wszystkim zgłaszanie dawców. Po drugie, trzeba zwrócić uwagę na zdolności ośrodków przeszczepiających. Jeśli okazałoby się, że mamy dwa razy więcej dawców, to trzeba odpowiedzieć na pytanie, czy będziemy w stanie wykonać tyle przeszczepów. Na pewno problemem jest bardzo długi proces kwalifikacji do przeszczepu, co wiąże się także z dostępem do specjalistów. Moim zdaniem mogłoby to trwać krócej. Trzecią kwestią jest dalsze rozwijania dawstwa od osób żywych. Choć w tym roku mamy najwięcej w historii Polski przeszczepień od dawców żywych. Od 2015 r. nie byliśmy w stanie przejść magicznej liczby 60 przeszczepów rocznie, w tym roku będzie to ok. 70.
Dawstwo od osób żywych paradoksalnie rozwija się najlepiej w krajach, gdzie bardzo długo czeka się na przeszczep, 5-6 lat. W Polsce średnio to 13 miesięcy. Zatem motywacja u pacjentów i ich rodzin spada w miarę skracania czasu oczekiwania na przeszczep. Kolejnym krokiem do zrobienia jest wprowadzenie na szerszą skalę dawstwa po zatrzymaniu krążenia. To wymaga olbrzymich nakładów finansowych i organizacyjnych. Wyróżnia się dwa rodzaje dawców z zatrzymaniem krążenia: niekontrolowanym i kontrolowanym, gdzie uznaje się, że dalsza terapia jest daremna. To bardzo delikatna materia. W Polsce jesteśmy jeszcze bardzo daleko mentalnie od tych tematów. Jednak planując rozwój transplantologii, należy brać tę kwestię pod uwagę.
Inną istotną sprawą jest dostępność zespołów pobierających. W przypadku przeszczepu serca czy płuca mamy bariery czasowe – jeśli chodzi o serce są to magiczne 4 godziny, kiedy można je przeszczepić. Zatem kwestia odległości – jeśli dawca jest w Olsztynie, a zespół z Zabrza, to praktycznie jest to niewykonalne. Staje się wykonalne przy współpracy służb. No i oczywiście kadra – potrzeba nam więcej chirurgów transplantologów.
Jak długo obecnie czeka się w Polsce na przeszczep?
Jest bardzo różnie i nie da się odpowiedzieć prosto, dlatego, że uzależnione jest to m.in. od sytuacji danego pacjenta. Ci, którzy są aktywni na liście oczekujących tzn. są już gotowi do przeszczepu mogą mieć status pilny i planowy. Na przykład pacjenci z uszkodzonymi w wyniku covid płucami, czekali na przeszczep kilkadziesiąt godzin. Mogli być wspomagani przez ECMO. Z 450 osób oczekujących na przeszczep serca tylko część jest pilna. Podobnie jest z wątrobą. W przypadkach pilnych biorca czekał np. dwa dni.
Pacjenci mogą obecnie korzystać z perfuzji, czyli „wątroby zewnętrznej”. W tym roku przeszczepiono np. tylko jednej osobie wątrobę po zatruciu grzybami. Zastosowanie perfuzji zmienia ten obraz obecnie. Natomiast dla pacjentów wysokoimmunizowanych czas oczekiwania na narząd może sięgać kilku lat. Dlatego, że bardzo trudno jest znaleźć dla nich narząd, którego nie odrzucą natychmiast po przeszczepie. Statystyki trzeba też umieć odpowiednio czytać i interpretować. I powiedzmy to wprost, część pacjentów nie doczeka przeszczepu. Tak dzieje się na całym świecie.
Czy to ma szansę kiedyś się zmienić?
Ciężko powiedzieć. Cały świat boryka się z tym problemem od zawsze. Rozwój transplantologii powoduje, że są coraz większe oczekiwania i wydłuża się też lista oczekujących. Gdy nie było w Polsce ośrodka przeszczepiającego płuca, rocznie tych przypadków było 12. W tej chwili jest ok. 70. Jednak na pewno trzeba się starać, by była szansa na tę zmianę.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.