CSIOZ razem z Narodowym Funduszem Zdrowia – jak poinformowała rzeczniczka MZ Milena Kruszewska - w tym celu przeprowadzą w maju 2016 badania ankietowe.

Obecnie dokumentację medyczną można prowadzić w postaci papierowej lub elektronicznej, ale po 31 grudnia 2017 roku dokumentacja medyczna powinna być prowadzona wyłącznie w postaci elektronicznej.

Najwyższa Izba Kontroli oceniła w swym raporcie, że dotychczasowy stopień zaawansowania przygotowań świadczeniodawców do uczestnictwa w Systemie Informacji Medycznej (SIM) i trudności wskazane przez kierownictwo kontrolowanych podmiotów świadczą o istnieniu ryzyka niezapewnienia prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej od 2018 roku.

Rzeczniczka MZ pytana, czy resort dopuszcza możliwość zmiany tego terminu wskazała, że „decyzja co do ewentualnego przesunięcia daty zapewnienia prowadzenia dokumentacji wyłącznie w formie elektronicznej przez podmioty lecznicze będzie wynikać  z prowadzonej analizy”.
 

NIK oceniła w swoim raporcie, że celowe i konieczne jest systematyczne egzekwowanie od personelu medycznego prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej przez kierownictwo podmiotów leczniczych oraz podjęcie szerokich działań uświadamiających skutki nieprawidłowości w tym zakresie. NIK wniosła do Ministra Zdrowia o doprecyzowanie procedury udostępniania dokumentacji medycznej bo świadczeniodawcy przyjmują w swojej działalności różne rozwiązania organizacyjne, nie zawsze korzystne dla pacjentów.

Rzeczniczka resortu przekazała, że w ministerstwie przygotowywany jest projekt nowelizacji między innymi ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, którego celem jest uporządkowanie i doprecyzowanie przepisów dotyczących udostępniania dokumentacji medycznej, w szczególności zmianę zasad wypożyczania jej oryginału.

Celem zmian, jak podała Kruszewska, jest zapewnienie podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych mechanizmów umożliwiających realizację ich obowiązków w zakresie zapewnienia pacjentom prawa do dokumentacji medycznej przez cały okres jej przechowywania. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma ograniczone możliwości skutecznego wyegzekwowania zwrotu „wypożyczonego” oryginału dokumentacji medycznej; w interesie pacjenta dokumentacja z przebiegu jego leczenia powinna być gromadzona i przechowywana przez podmiot, który udzielał świadczeń zdrowotnych; podmiot taki jest wówczas odpowiedzialny za należyte zabezpieczenie, a także za wiarygodność i kompletność danych zawartych w dokumentacji.
 

Czytaj: NIK: dokumentacja medyczna niewłaściwie prowadzona w większości podmiotów>>>
 

- Nie można wykluczyć przypadków, że udostępniony oryginał zostanie przez pacjenta przypadkowo zniszczony lub zagubiony. W projekcie ustawy proponuje się zatem, aby oryginał dokumentacji medycznej był wydawany tylko na żądanie organów władzy publicznej i sądów oraz w przypadku, gdy sporządzenie kopii mogłoby spowodować zwłokę w udzieleniu świadczenia zdrowotnego, zagrażającą życiu lub zdrowiu pacjenta – poinformowała Kruszewska.

Projektowane rozwiązania przewidują, że wypożyczający oryginał potwierdzałby jego odbiór i zobowiązywałby się do zwrotu niezwłocznie po wykorzystaniu. W oryginale byłyby również wypożyczane, za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu, zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy.

NIK wskazała w swoim raporcie, że placówki medyczne nie przykładają wystarczającej wagi do prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów, choć są to dokumenty wpływające na przebieg leczenia, postępowania sądowe czy rozliczenia z NFZ.
Kontrola w sprawie tworzenia i udostępniania dokumentacji medycznej dotyczyła lat 2013-2015 (do 15 września 2015) i objęła 24 jednostki realizujące świadczenia w zakresie lecznictwa szpitalnego, podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) oraz opieki długoterminowej.

Największy bałagan, jak wskazała Najwyższa Izba Kontroli, stwierdzono w dokumentacji przychodni: w kartach pacjentów brakowało istotnych informacji na temat przebytych chorób, pobytów w szpitalu, czy chorób przewlekłych. Nieco lepiej sytuacja wyglądała w szpitalach, ale tam problemem okazała się zróżnicowana częstotliwość dokonywanych wpisów, wadliwa korekta błędów i brak prawidłowej autoryzacji wpisów.
 

Spośród 24 kontrolowanych świadczeniodawców (na terenie siedmiu województw), 21 podmiotów prowadziło dokumentację medyczną z naruszeniem wymagań określonych w przepisach. Kontrola 1730 indywidualnych dokumentacji medycznych wykazała uchybienia w 73,5 procentach przypadków. W blisko 25 procentach dokumentacji znajdowało się więcej niż pięć uchybień różnego rodzaju, co pozwoliło ocenić sposób ich prowadzenia jako nieprawidłowy. (pap)
 
 
 
Zasady i forma prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej - SZKOLENIE


rzetelna i aktualna wiedza