1. Wstęp
Pojęcie transportu sanitarnego jako elementu świadczenia opieki zdrowotnej na przestrzeni ostatnich dwunastu lat rozumiane było różnie. Na gruncie ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.) pojawiały się wątpliwości co do możliwości finansowania tych usług na podstawie zawieranych przez kasy chorych umów, ze względu na fakt, że niewątpliwie transport sanitarny nie jest świadczeniem zdrowotnym. Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.) w art. 5 pkt 26 wskazała wprawdzie, że świadczenie zdrowotne obejmuje również świadczenia transportu sanitarnego, jednak z punktu widzenia wówczas obowiązującej ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) – dalej u.z.o.z. – transport sanitarny nie mieścił się w definicji świadczenia zdrowotnego. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) – dalej u.ś.o.z. – wprowadziła pojęcie świadczenia opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 5 pkt 34 u.ś.o.z. na świadczenia opieki zdrowotnej składają się świadczenia zdrowotne, świadczenia rzeczowe i świadczenia towarzyszące. Natomiast zgodnie z treścią art. 5 pkt 38 u.ś.o.z. świadczeniem towarzyszącym są m.in. usługi transportu sanitarnego. Do czasu wejścia w życie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.) – dalej u.dz.l. – tj. do dnia 1 lipca 2011 r., definicje pojęcia transportu sanitarnego, zasady wykonywania transportu sanitarnego, zawierania umów dotyczących transportu sanitarnego oraz kontroli podmiotów zajmujących się transportem sanitarnym regulowały postanowienia ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (dział V u.z.o.z., art. 70a–70d u.z.o.z.). Ustawa o działalności leczniczej zmieniła konstrukcje tych uregulowań poprzez wprowadzenie przepisów działu VIa u.ś.o.z.
2. Transport sanitarny. Podstawowe pojęcia, zasady wykonywania i finansowania
Zgodnie z postanowieniami art. 5 pkt 33a u.ś.o.z. transport sanitarny to przewóz osób albo materiałów biologicznych i materiałów wykorzystywanych do udzielania świadczeń zdrowotnych, wymagających specjalnych warunków transportu. Jak wynika z art. 161b u.ś.o.z. (znajdującego się w dziale VIa u.ś.o.z.1) transport sanitarny wykonywany jest specjalistycznymi środkami transportu lądowego, wodnego i lotniczego. Środki transportu sanitarnego muszą spełniać cechy techniczne i jakościowe określone w polskich normach przenoszących europejskie normy zharmonizowane. Ustawodawca, wyłączając usługi transportu sanitarnego z ustawy o działalności leczniczej, przesądził również o tym, że wykonywanie usług transportu sanitarnego nie jest wykonywaniem działalności leczniczej.
Umowy o wykonywanie transportu sanitarnego zawierane są z podmiotami dysponującymi środkami transportu. Umowy takie mogą być zwierane zarówno przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jak i podmioty lecznicze.
Zasady zawierania umów o wykonywanie umów transportu sanitarnego będą różne w zależności od podmiotu, który te umowy będzie zawierał, i w przypadku:
• Narodowego Funduszu Zdrowia – zasady zawierania umów określają przepisy działu VI u.ś.o.z.,
• podmiotów leczniczych niebędących jednostkami sektora finansów publicznych lub niespełniających przesłanek uzasadniających stosowanie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) – dalej p.z.p. – zastosowanie będą miały zasady przyjęte w danym podmiocie leczniczym;
• podmiotów leczniczych będących jednostkami sektora finansów publicznych lub spełniających przesłanki uzasadniające stosowanie przepisów prawa zamówień publicznych zastosowanie będą miały te przepisy.
Niewątpliwie w przypadku podmiotów leczniczych niebędących przedsiębiorcami, które są jednostkami sektora finansów publicznych, w przypadku kontraktowania usług transportu sanitarnego będą miały zastosowanie przepisy o zamówieniach publicznych, a nie przepisy art. 26 i 27 u.dz.l., które odnoszą się wyłącznie do zamówień na udzielanie świadczeń zdrowotnych, a – jak wskazano powyżej – usługi transportu sanitarnego, chociaż mieszczą się w pojęciu świadczenia opieki zdrowotnej, nie mieszczą się w pojęciu węższym świadczenia zdrowotnego.
W odróżnieniu od poprzedniego stanu prawnego ustawodawca wyłączył stosowanie przepisów dotyczących udzielania zamówienia na świadczenia zdrowotne w przypadku umów o wykonywanie transportu sanitarnego. Do umów zawieranych w tym zakresie, w poprzednim stanie prawnym, przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej miały zastosowanie przepisy art. 35 i 35a u.z.o.z. Nie oznacza to jeszcze dzisiaj konieczności dokonywania pilnych zmian, zgodnie bowiem z art. 211 u.dz.l. umowy o udzielenie zamówienia zawarte na podstawie art. 35a u.z.o.z. realizowane w dniu wejścia w życie ustawy o działalności leczniczej zachowują ważność po tym dniu przez okres, na jaki zostały zawarte.
2.1. Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez NFZ
Transport sanitarny co do zasady nie stanowi odrębnego przedmiotu umów zawieranych przez Fundusz ze świadczeniodawcami. Wynika to z tego, że zgodnie z postanowieniami § 8 ust. 2 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484), świadczeniodawca w ramach środków finansowych określonych w umowie jest zobowiązany do zapewnienia usług transportu sanitarnego w przypadkach określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, o ile nie zawarli oni odrębnej umowy w tym zakresie.
Jak wskazano powyżej, wyjątkiem są umowy zawierane w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, które przewidują odrębny zakres świadczeń do finansowania transportu sanitarnego. Ponadto również niektóre szczególne rodzaje transportu finansowane są przez Fundusz w ramach rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny.
Obecnie obowiązujące zarządzenie nr 70/2009/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju pomoc doraźna i transport sanitarny określa zasady kontraktowania świadczenia udzielanego przez wyjazdowy zespół sanitarny typu „N", który jest rozliczany w formie ryczałtu dobowego. Zespół sanitarny typu „N" udziela świadczeń w stanach nagłego pogorszenia stanu zdrowia, w tym wykonuje transport sanitarny chorego noworodka, w określonych w wyżej cytowanym zarządzeniu nr 85/2011/DSOZ stanach chorobowych.
W przypadku podstawowej opieki zdrowotnej przedmiot i zasady finansowania umów w zakresie transportu sanitarnego od dnia 1 stycznia 2012 r. określa szczegółowo zarządzenie nr 85/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.
Zgodnie z postanowieniami § 28 zarządzenia nr 85/2011/DSOZ Fundusz kontraktuje świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie:
• transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej
• transportu sanitarnego tzw. dalekiego w podstawowej opiece zdrowotnej.
Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej są świadczenia opieki zdrowotnej polegające na zapewnieniu świadczeniobiorcom ze wskazań medycznych przewozu środkiem drogowego transportu sanitarnego (ambulansem) do najbliższego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, a w przypadku świadczeń realizowanych w trybie ambulatoryjnym, także z powrotem do miejsca zamieszkania (pobytu) świadczeniobiorcy, realizowanego na zasadach określonych przepisami art. 41 ust. 1 i 2 u.ś.o.z. oraz § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 139, poz. 1139 z późn. zm.), obejmujące:
• przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na leczenie realizowane w trybie stacjonarnym;
• przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na leczenie w trybie dziennym;
• przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) na pierwszorazowe świadczenie z rodzaju ambulatoryjnej opieki specjalistycznej albo leczenia stomatologicznego i z powrotem;
• przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) celem wykonania zabiegów i procedur medycznych wynikających z procesu leczenia realizowanego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego zadeklarowany jest świadczeniobiorca, i z powrotem;
• przewóz z miejsca zamieszkania (pobytu) do zakładu długoterminowej opieki zdrowotnej.
• Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń tzw. dalekiego transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej obejmuje:
• przewóz od granicy Rzeczypospolitej Polskiej do miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy, w przypadku gdy z przyczyn losowych niewynikających z wyboru świadczeniobiorcy korzystał on ze świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w warunkach szpitalnych poza granicami kraju, a jego stan zdrowia w momencie uzyskania wypisu ze szpitala jest stabilny, ale nie pozwala na samodzielny powrót do miejsca zamieszkania (domu świadczeniobiorcy);
• przewóz od granicy Rzeczypospolitej Polskiej do najbliższego, ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, świadczeniodawcy udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, w przypadku gdy z przyczyn losowych niewynikających z wyboru świadczeniobiorcy korzystał on ze świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w warunkach szpitalnych poza granicami kraju, a wypis ze szpitala następuje przed zakończeniem terapii i wymaga kontynuacji leczenia w kraju oraz gdy nie istnieją medyczne przeciwwskazania do udzielenia świadczenia transportu sanitarnego podstawowej opiece zdrowotnej;
• przewozy w celu zapewnienia ciągłości sprawowanej opieki specjalistycznej realizowane z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do najbliższego właściwego ze względu na zakres udzielanych świadczeń świadczeniodawcy specjalistycznej opieki ambulatoryjnej i z powrotem, w przypadku gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi świadczeniobiorca musi pozostawać pod stałą opieką danego świadczeniodawcy i odległość pomiędzy miejscem zamieszkania świadczeniobiorcy a tym świadczeniodawcą przekracza łącznie tam i z powrotem 120 km;
• przewozy w celu zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych realizowane z miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy do świadczeniodawcy wskazanego skierowaniem na transport sanitarny i z powrotem, w przypadku gdy z przyczyn uzasadnionych wskazaniami medycznymi świadczeniobiorca musi korzystać z wysokospecjalistycznych świadczeń opieki ambulatoryjnej realizowanych jedynie przez niektórych świadczeniodawców we właściwym zakresie świadczeń i miejsce udzielania świadczeń znajduje się w odległości przekraczającej łącznie tam i z powrotem 120 km, a ogólny stan zdrowia świadczeniobiorcy nie pozwala na jego samodzielny dojazd do świadczeniodawcy; przepis stosuje się odpowiednio dla możliwych do realizacji w warunkach ambulatoryjnych procedur kwalifikacji wstępnej świadczeniobiorców do świadczeń wysokospecjalistycznych, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d u.ś.o.z.
(...)
Fragment komentarza zamieszczonego w całości w publikacji Serwis Prawo i Zdrowie