Pytanie
SP ZOZ ma poradnię okulistyczną. Do poradni zgłasza się córka chorej, która jest niepełnosprawna i nie wychodzi z domu. Z wywiadu wynika, że chora ma problem z nawracającym zapaleniem spojówek, oczy obecnie ropieją. Chora nigdy nie była pacjentką tego lekarza ani ww. poradni.
Jak należy postąpić w tej sytuacji?
Lekarz najbliższy wolny termin porady w ramach NFZ ma za 5 miesięcy. Jeżeli ma zobaczyć chorą w godzinach pracy to wizyta zamiast 20 minut będzie trwała godzinę z dojazdem.
Kto zwróci lekarzowi koszty dojazdu?
W godzinę może przyjąć na miejscu 3 pacjentów a nie jedną osobę, czyli traci punkty, za które jest rozliczany jego czas pracy. Zapalenie spojówek nie jest sytuacją zagrożenia życia chorej, lecz jest to stan nagły do konsultacji w ciągu kilku dni a nie miesięcy.
Czy lekarz może odmówić?
Czy córka może grozić konsekwencjami za strony NFZ?
Odpowiedź
Zgodnie z przepisami rozporządzenia ministra zdrowia z 6 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej - dalej r.a.o.s., świadczeniobiorca ma prawo do korzystania ze świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w tym również do świadczeń udzielanych przez okulistę, także i w warunkach domowych, jeśli tylko konieczność taka wynika ze stanu zdrowia świadczeniobiorcy. W takim przypadku to świadczeniodawca ponosi wszelkie koszty związane z realizacją wizyty domowej, w tym również koszty dojazdu do miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy.
W tym miejscu wskazać jednak należy, iż porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy i finansowana ze środków publicznych wyceniona została na 7,5 jednostki rozliczeniowej świadczenia. Zwiększona wycena punktowa winna zatem rekompensować świadczeniodawcy większe koszty udzielenia świadczenia zdrowotnego.
Jednocześnie wskazać należy, iż w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w stanie nagłym lub kryteria medyczne pozwalają zakwalifikować stan jego zdrowia do kategorii "przypadek pilny", świadczeniodawca zobowiązany jest do realizacji świadczeń zdrowotnych z pominięciem kolejności wynikającej z prowadzonej listy osób oczekujących na udzielenie świadczenia w części dotyczącej przypadków stabilnych. Realizacja umowy z naruszeniem reguł opisanych wyżej skutkować może zastosowaniem przez Narodowy Funduszu Zdrowia sankcji wynikających z Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (nałożenie kary umownej, rozwiązanie umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia). Zgodnie bowiem z § 3 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - dalej r.o.w.u. Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej to świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za udzielanie lub za zaniechanie udzielania świadczeń przez osoby przez siebie zatrudnione lub udzielające świadczeń w jego imieniu na innej podstawie niż umowa o pracę, a także osoby, którym udzielanie świadczeń powierzył, oraz odpowiada za szkody powstałe, także u osób trzecich, w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń.
Uzasadnienie
Zgodnie z przepisem art. 57 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej u.ś.o.z., ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych są udzielane na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Co istotne, przepisami ustawy z 22 lipca 2014 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw w art. 57 ust. 2 u.ś.o.z. uchylono pkt 6, w konsekwencji czego począwszy od 1 stycznia 2015 roku również i świadczenia okulisty udzielane są na podstawie skierowania.
Jak stanowi z kolei art. 20 u.ś.o.z., świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej udzielane są według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Co istotne, ustalanie kolejności, o której mowa wyżej, odbywać się musi z poszanowaniem reguł wynikających z przepisów rozporządzenia ministra zdrowia z 26 września 2005 roku w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej - dalej r.l.o.
Zgodnie zaś z § 1 r.l.o. świadczeniodawca umieszcza świadczeniobiorcę, z wyjątkiem świadczeniobiorcy znajdującego się w stanie nagłym, na liście oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, na podstawie takich kryteriów medycznych opartych na aktualnej wiedzy medycznej jak stan zdrowia świadczeniobiorcy, rokowania co do dalszego przebiegu choroby, choroby współistniejące mające wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie oraz zagrożenie wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności. Świadczeniodawca, stosując przedmiotowe kryteria medyczne kwalifikuje pacjenta do kategorii medycznej "przypadek pilny" - jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia oraz "przypadek stabilny" - w przypadku innym niż stan nagły i przypadek pilny.
W przedstawionym więc stanie faktycznym świadczeniodawca winien zakwalifikować świadczeniobiorcę albo do kategorii "stan nagły" i wtedy zobowiązany jest do udzielenia na jego rzecz świadczeń zdrowotnych z pierwszeństwem przed wszystkim przypadkami stabilnymi i pilnymi (w praktyce oznacza to konieczność udzielenia świadczenia w dniu zgłoszenia), albo też do kategorii "przypadek pilny" z koniecznością realizacji świadczeń przed wszystkim oczekującymi przypadkami stabilnymi.
Podkreślenia wymaga, iż w przypadku kwalifikacji stanu zdrowia pacjenta jako stanu nagłego, świadczenie zdrowotne winno być udzielone nawet bez skierowania. Jak stanowi bowiem art. 60 u.ś.o.z., w stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania. W sytuacjach zaś innych aniżeli stany nagłe, świadczeniobiorca obowiązany jest do dostarczenia świadczeniodawcy oryginału skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, i to nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia dokonania wpisu na listę oczekujących, pod rygorem skreślenia z listy oczekujących. Wskazać jednak należy, iż po myśli § 2 ust. 3 r.l.o., w przypadku świadczeń specjalistycznych udzielanych w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, na które wymagane jest skierowanie, świadczeniodawca bierze pod uwagę określoną kategorię medyczną ("przypadek pilny" bądź "przypadek stabilny") wskazaną na skierowaniu wystawionym przez lekarza kierującego, jeżeli została określona.
Odnosząc się z kolei do kwestii realizacji ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w warunkach domowych wskazać należy w pierwszej kolejności na przepis § 13 r.o.w.u., zgodnie z którym świadczeniodawca zapewnia rejestrację świadczeniobiorców na podstawie zgłoszenia, w szczególności osobistego, telefonicznego lub za pośrednictwem osoby trzeciej. Bez wątpienia zatem pacjent może zatem zostać zarejestrowany na podstawie zgłoszenia dokonanego przez członka rodziny. Jak stanowi z kolei przepis § 7 r.a.o.s., w przypadkach wynikających ze stanu zdrowia świadczeniobiorcy świadczenia gwarantowane są udzielane w domu świadczeniobiorcy.
Świadczeniodawca realizujący więc umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna zobowiązany jest do udzielania świadczeń na rzecz pacjentów w miejscu wskazanym jako miejsce udzielania świadczeń, a w przypadkach wynikających ze stanu zdrowia świadczeniobiorcy również i w domu świadczeniobiorcy. W takiej sytuacji, czyli w przypadku konieczności udzielenia świadczenia w domu pacjenta, to świadczeniodawca ponosi koszty związane z realizacją wizyty domowej, w tym również koszty dojazdu do miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy. W tym miejscu wskazać jednak należy, iż fakt ponoszenia przez świadczeniodawcę zwiększonych nakładów na realizację wizyt domowych (czas realizacji wizyty, koszty dojazdu) znalazł swoje odzwierciedlenie w przepisach zarządzenia nr 79/2014/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 5 grudnia 2014 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Zgodnie bowiem z treścią załącznika nr 5a do zarządzenia nr 79/2014/DSOZ "Katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych" świadczenie specjalistyczne 1-go typu wycenione zostało na 3,5 jednostki rozliczeniowej świadczenia (3,5 pkt), zaś porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy na 7,5 jednostki rozliczeniowej świadczenia (7,5 pkt). Zwiększona wycena punktowa winna rekompensować świadczeniodawcy większe koszty udzielenia świadczenia zdrowotnego.
Uwzględniając powyższe ustalenia w zakresie przepisów obowiązującego prawa i odnosząc je do treści sformułowanego pytania przyjąć należy, iż świadczeniobiorca ma prawo do korzystania ze świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w tym również do świadczeń udzielanych przez okulistę, także i w warunkach domowych, jeśli tylko konieczność taka wynika ze stanu zdrowia świadczeniobiorcy. W takim przypadku to świadczeniodawca ponosi wszelkie koszty związane z realizacją wizyty domowej, w tym również koszty dojazdu do miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy. W tym miejscu wskazać jednak należy, iż porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy i finansowana ze środków publicznych wyceniona została na 7,5 jednostki rozliczeniowej świadczenia. Zwiększona wycena punktowa winna zatem rekompensować świadczeniodawcy większe koszty udzielenia świadczenia zdrowotnego.
Jednocześnie wskazać należy, iż w sytuacji, gdy pacjent znajduje się w stanie nagłym lub kryteria medyczne pozwalają zakwalifikować stan jego zdrowia do kategorii "przypadek pilny", świadczeniodawca zobowiązany jest do realizacji świadczeń zdrowotnych z pominięciem kolejności wynikającej z prowadzonej listy osób oczekujących na udzielenia świadczenia w części dotyczącej przypadków stabilnych. Realizacja umowy z naruszeniem reguł opisanych wyżej skutkować może zastosowaniem przez Narodowy Funduszu Zdrowia sankcji wynikających z Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (nałożenie kary umownej, rozwiązanie umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia). Zgodnie bowiem z § 3 r.o.w.u. to świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za udzielanie lub za zaniechanie udzielania świadczeń przez osoby przez siebie zatrudnione lub udzielające świadczeń w jego imieniu na innej podstawie niż umowa o pracę, a także osoby, którym udzielanie świadczeń powierzył, oraz odpowiada za szkody powstałe, także u osób trzecich, w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń.
Czytaj więcej komentarzy tego autora:
Faktura jako nie będąca częścią dokumentacji medycznej nie jest przedmiotem kontroli NFZ >>>
Od 1 stycznia 2015 leczenie na podstawie karty onkologicznej bez skierowania >>>
Skierowania lekarskie: podstawy prawne i zakres świadczeń >>>
Lekarz może przepisywać leki refundowane, gdy on lub placówka ma umowę z NFZ >>>
Artur Paszkowski
Prawnik, absolwent Wydziału Prawa i Administracji UAM w Poznaniu, od 12 lat wykładowca w Katedrze Prawa Wyższej Szkoły Bankowej w Poznaniu, przygotowuje rozprawę doktorską z zakresu prawa ubezpieczeń zdrowotnych. Autor kilkudziesięciu artykułów i opracowań. Prowadził szkolenia dla organów administracji państwowej i przedsiębiorców z takich dyscyplin prawniczych jak prawo pracy, prawo cywilne oraz prawo podatkowe. Posiada kilkuletnią praktykę w obsłudze prawnej i podatkowej spółek prawa handlowego. Od trzech lat związany ze służbą zdrowia. Pasjonat kolarstwa, literatury i języków obcych. Współpracuje z wydawnictwem Wolters Kluwer, z Serwisem Prawo i Zdrowie.