Od początku przyszłego roku wchodzi w życie nowy standard opieki okołoporodowej. Część zapisów dotyczy kobiet, których poród nie jest w pełni naturalny, ale znajdują się tam także zapisy dotyczące m.in.: łagodzenia bólu porodowego, postępowania w sytuacjach szczególnie trudnych takich jak poronienie, poród chorego lub martwego dziecka.

Znieczulenie dla wielu nadal tylko w teorii

Standard, choć reguluje kwestię znieczuleń podczas porodu, tak naprawdę nie gwarantuje dostępu do znieczulenia zewnątrzoponowego (jako metody łagodzenia bólu). Niestety nadal to, czy rodząca kobieta może realizować swoje prawa, zależy od województwa, w którym rodzi, a nie od wskazań medycznych.

Jak pokazują dane z oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia, różnice w dostępie do znieczulenia między województwami są bardzo duże. Na Mazowszu ze znieczulenia w 2017 r. skorzystało ponad 7,6 tys. pacjentek, czyli 12 proc. rodzących kobiet. W lubelskim – 517 kobiet. Na Podkarpaciu podano 572 znieczulenia na blisko 21 tys. porodów. W tym samym czasie w Małopolsce sfinansowano 3261 znieczuleń na blisko 30 tys. porodów.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz

Agnieszka Pietraszewska-Macheta

Sprawdź  

Znieczulenie na życzenie

Od 2015 r. NFZ płaci za każde znieczulenie do porodu. Aktualnie jego wycena wynosi 500 zł. - Znieczulenie zewnątrzoponowe to przywilej pacjentek, natomiast decyzję o podaniu znieczulania podejmuje wyłącznie lekarz, który sprawuje opiekę nad pacjentką – mówi Rafał Śliż, rzecznik Podkarpackiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. – Bierze pod uwagę aspekty medyczne, czyli istniejące wskazania i przeciwwskazania, np. stan zdrowia przyszłej mamy i dziecka, ale także to czy wcześniejsze porody odbywały się naturalnie czy przez cesarskie cięcie. Jeśli stan zdrowia obojga - mamy i dziecka - nie stanowi przeciwskazań – znieczulenie powinno być zastosowane na prośbę kobiety.

Śliż podaje, że od momentu, gdy NFZ wprowadził dodatkowe finansowanie znieczulenia, liczba podawanych znieczuleń w kraju wzrosła trzykrotnie. Jednak nadal różnice w dostępie do tej metody łagodzenia bólu między województwami są ogromne.  - Tych dysproporcji między województwami nie da się wyjaśnić wyłącznie liczbą rodzących w poszczególnych województwach. To dowód na to, że ciężarne w Polsce nadal mają prawo do znieczulenia na życzenie tylko na papierze – podkreśla Joanna Pietrusiewicz, prezes Fundacji Rodzic po Ludzku i podaje, że z ich badań wynika, że aż 13. proc. kobiet chciało skorzystać ze znieczulenia, a go nie otrzymało.

Niestety nowy standard nie doprecyzowuje w jakich sytuacjach kobieta ma prawo do znieczulenia i kiedy należy je podać, że np.: ma się ono odbyć w ciągu godziny od prośby pacjentki. Nowe przepisy nie odpowiadają także na ważne pytanie: czy znieczulenie to procedura, która przysługuje kobiecie tak jak antybiotykoterapia w określonych sytuacjach, czy jest to coś, czego kobieta może się domagać?

- Ciężarne często w szpitalach słyszą, że znieczulenie jest możliwe, a później się okazuje, że tylko do godz. 15 albo jak anestezjolog jest wolny. Mamy wiele skarg związanych z ograniczoną dostępnością do znieczulenia – podkreśla Pietrusiewicz i dodaje, że jeśli nie zmieni się dostępność do znieczulenia, nie obniży się bardzo wysoki odsetek cesarskich cięć, który mamy teraz w Polsce. Kobiety zabiegają o cesarki, bo boją się, że nie otrzymają znieczulenia. Z danych Fundacji wynika, że w tych województwach, gdzie jest najmniejszy dostęp do znieczulenia zewnątrzoponowego, jest najwyższy odsetek cesarskich cięć. Wielu kobietom zamiast znieczulenia proponuje się gaz rozweselający. 

Czy pielęgniarka anestezjologiczna może podawać antybiotyk przed i w czasie zabiegu ze znieczuleniem czytaj tutaj>>
 

Lekarze: Za mało anestezjologów

Jak pokazał raport Najwyższej Izby Kontroli z 2016 r., aż w trzech czwartych skontrolowanych porodówek kobietom nikt nawet nie zaproponował znieczulenia do porodu.

Dr Bronisława Pietrzak, mazowiecki konsultant ds. ginekologii i położnictwa podkreśla, że możliwość zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego u rodzących pacjentek jest zależna od liczby dostępnych w danym szpitalu anestezjologów i pielęgniarek anestezjologicznych. - Jest mało prawdopodobne, aby proponowana przez NFZ wycena procedury znieczulenia zewnątrzoponowego była wystarczająca dla pokrycia oczekiwanych kosztów we wszystkich jednostkach, szczególnie w tych z mniejszą liczbą porodów - podkreśla dr Pietrzak.

W praktyce dostęp do znieczulenia możliwy jest głównie w dużych placówkach, w których na dyżurze zostaje dwóch anestezjologów:  jeden zabezpiecza opiekę w oddziale intensywnej terapii, drugi w pozostałych oddziałach, w tym także w bloku operacyjnym. W mniejszych szpitalach podczas dyżuru w całym szpitalu obecny jest tylko jeden anestezjolog, gdy ma pilną operację, nie zejdzie na położnictwo, by podać znieczulenie.

- Województwo mazowieckie jest nieźle zabezpieczone, głównie z powodu stosunkowo dużej liczby anestezjologów zatrudnionych na terenie miasta Warszawy, w innych województwach problemy z obsadą anestezjologiczną są zdecydowanie większe i nie zapowiada się, aby sytuacja refundacyjna kosztów opieki anestezjologicznej uległa w najbliższej przyszłości poprawie – podkreśla dr Pietrzak.

Nowe prawo może być martwe

Ze standardem jest jeszcze inny problem. Ten, który obowiązywał do tej pory zawierał wiele praw dla kobiet, których później nie były one w stanie wyegzekwować. Niestety nowe prawo nadal może być martwe. - W nowym standardzie też nie przewidziano monitorowania przestrzegania zapisów tego rozporządzenia, ale także nie wprowadzono kontroli czy kar za nieprzestrzeganie standardów - mówi Joanna Pietrusiewicz. – Wnioskowaliśmy o takie przepisy, wiele placówek naruszało zapisy obowiązującego standardu i nie ponosiło z tego powodu żadnych konsekwencji.

Raport NIK nie pozostawiał złudzeń. W żadnym szpitalu nie były przestrzegane w pełni standardy opieki okołoporodowej. Z ankiety wynikało, że tylko 18 proc. kobiet mogło wybrać pozycję, w której chce rodzić. 68 proc. miało nacinane krocze, ale tylko 43 proc. zostało zapytane o zgodę. 91 proc. miało przy sobie dziecko tuż po porodzie, ale 63 proc. tylko przez kilka lub kilkanaście minut zamiast zalecanych dwóch godzin.

Specjalny urlop sposobem na łączenie ciąży z pracą czytaj tutaj>>

Nowość: Ocenianie ryzyka wystąpienia depresji

Nowy standard wprowadza kilka ważnych nowych praw dla ciężarnych. Osoba sprawująca opiekę, czyli lekarz ginekolog czy położna będzie musiał ocenić ryzyko i nasilenie  objawów depresji . To nowość! - To ważne, bo kobiety w ciąży wstydzą się mówić o tym, że są przygnębione, smutne, a ich samopoczuciem zwykle lekarze nie są zainteresowani, bo koncentrują się na badaniach. Gdy nowe standardy opieki okołoporodowej wejdą w życie, lekarz będzie musiał zadać proste pytania z testu przesiewowego lub kobieta sama wypełni taki test, a to pozwoli ocenić jej samopoczucie – podkreśla prezes Fundacji.

U nas depresja poporodowa nadal jest bagatelizowana. Szacuje się, że dotyka nawet 10-20 proc. matek, czyli jest to problem częstszy niż np. cukrzyca ciążowa, dlatego dobrze, w końcu zaczniemy ją diagnozować.

Zgodnie z nowymi zapisami, osoba prowadząca poród będzie musiała zapytać kobietę o jej samopoczucie stosując test przesiewowy trzy razy w ciągu ciąży, na początku, w środku i na końcu.

Jeśli wynik takiego badania wypadnie niepokojąco, będzie okazja, żeby porozmawiać o tym, gdzie szukać pomocy. Czasami wystarczy grupa wsparcia dla mam, innym razem dobra szkoła rodzenia, a czasami konieczna będzie wizyta u psychiatry.

- Niewątpliwie jest możliwość diagnozowania ryzyka depresji u kobiet w ciąży, ale po przeprowadzeniu odpowiednich szkoleń dla lekarzy położników i położnych na terenie całego kraju. Na razie nie mam wiadomości, aby takie plany były – podkreśla dr Pietrzak.

RPO występuje ws. pacjentki Gostynina, ośrodek przepełniony czytaj tutaj>>

Szkoła rodzenia dla wszystkich

Standard ujednolica edukację przedporodową. Tego w ogóle nie było w poprzednim dokumencie. W obowiązującym standardzie jest zapis, że w 21. tygodniu ciąży kobieta może się zgłosić do swojej położnej podstawowej opieki zdrowotnej, która ma przeprowadzić z nią taką edukację. W nowym standardzie podano jakie tematy mają być poruszone na takich spotkaniach.

Nowe przepisy zobowiązują lekarza sprawującego opiekę w ciąży do skierowania kobiety do położnej POZ na edukację przedporodową (na indywidualne przygotowanie lub do szkoły rodzenia). Fakt ten musi zostać odnotowany w dokumentacji medycznej.  Do tej pory lekarze ignorowali to zobowiązanie, przez co kobiety nie wiedziały, że przysługuje im bezpłatna edukacja przedporodowa u położnej.

Ochrona pracy kobiet w ciąży czytaj tutaj>>
 

Jakie badania powinny być wykonane w ciąży

Nowy standard doprecyzowuje także kwestię badań, do których kobieta ma prawo w czasie ciąży. Uporządkowane zostały zapisy terminów wykonywania niektórych badań np. USG.

Standard wprowadza także możliwość wypełniania dokumentacji medycznej jeszcze przed porodem. Kobiety będą mogły spotkać się jeszcze przed porodem i wspólnie z personelem wypełnić dokumentację, odpowiadanie na szczegółowe pytania dotyczące stanu zdrowia podczas porodu jest dużym dyskomfortem.

Nowe przepisy zachęcają szpitale lecznicze do stworzenia możliwości wypełnienia dokumentacji medycznej, a także odbycia konsultacji anestezjologicznej przed porodem. Dzięki temu zapisowi skomplikowany i długi kwestionariusz będzie można wypełnić jeszcze zanim pojawią się skurcze porodowe.

Dokument zobowiązuje personel medyczny – osoby sprawujące opiekę - do omówienia z kobietą jej planu porodu i zobowiązuje do przestrzegania go w miarę możliwości. Taki zapis już był w poprzedniej wersji standardu, ale nie zawsze był realizowany.

Czy kobieta w ciąży może prowadzić samochód służbowy czytaj tutaj>>
 

Posiłek za zgodą

Nowe przepisy podają, że kobieta będzie mogła spożywać posiłki za zgodą osoby sprawującej opiekę. Pozostaje mieć nadzieję, że większość szpitali zastosuje się do rekomendacji WHO zachęcającej do umożliwiania spożywania posiłków przez rodzące. Niestety jest to trochę asekuracyjny zapis, ale daje nowe prawo kobietom.

Czy kobiecie w ciąży można wypowiedzieć warunki pracy i płacy czytaj tutaj>>
 

Mocno wspiera karmienie piersią

Zgodnie z nowymi przepisami mleko modyfikowane ma być wydawane za zgodą lekarza lub na prośbę matki. Teraz sztuczny pokarm w Polsce podawany jest co trzeciemu noworodkowi, czasem bez wiedzy matki.

- Liczymy na to, że ukróci to praktykę dokarmiania dzieci mieszanką bez wiedzy i zgody rodziców - co jest częstą praktyką w szpitalach – podkreśla prezes Fundacji Rodzić po Ludzku i dodaje, że promocja karmienia piersią rozpoczyna się poprzez edukację już na etapie ciąży, a potem prowadzi dalej prowadząc instruktaże dotyczące pozycji do karmienia, prawidłowego przystawienia do piersi, ręcznego odciągania pokarmu.

Wcześniakom lub w sytuacji, w których matka nie może nakarmić dziecka swoim mlekiem, standard zaleca podawanie mleka z banku mleka.

Przepisy zobowiązują także szpitale do posiadania sprzętu do odciągania pokarmu. Niestety ten zapis będzie jako obowiązkowy od stycznia 2022 r. Tyle czasu mają szpitale na zakup potrzebnego sprzętu.

Centrum Nauki o Laktacji zrobiło raport o stanie karmienia piersią w Polsce. Wynika z niego jasno, że Polska jest krajem wspierającym karmienie piersią w przepisach, ale gorzej z ich realizacją.

Na tle Europy plasujemy się wśród 10 krajów, z wysokim odsetkiem rozpoczynania karmienia. Polskie matki chcą karmić, a personel w pierwszych dobach im to umożliwia. Na dalszym etapie nie potrafimy utrzymać laktacji i dlatego już w 2,3 miesiącu najwięcej matek rezygnuje z karmienia.

Położne także karane za błędy medyczne czytaj tutaj>>

Ankiety dla kobiet

Standard zobowiązuje szpitale do monitorowania jakości opieki okołoporodowej z uwzględnieniem oceny satysfakcji kobiet. Wprowadza także zakaz działań marketingowych i reklamowych związanych z preparatami do początkowego żywienia niemowląt i przedmiotami służącymi do tego rodzaju karmienia. Zapis dotyczy zarówno szpitali, jak i przychodni.

W nowy standard wpisano częściowo zapisy z innych rozporządzeń tj.: łagodzenie bólu czy postępowanie w trakcie niepowodzeń położniczych, które na szczęście zmieniło swoją nazwę na „postępowanie w sytuacjach szczególnych tj.: poronienie, poród dziecka chorego lub martwego”.

Niestety w części regulującej postępowanie w sytuacjach szczególnych znajduje się zapis, który jest dużo gorszy niż poprzedni. Tamten gwarantował kobietom doświadczającym trudnej sytuacji niekontaktowanie się z matkami, które urodziły zdrowe dziecko. Nowe przepisy uzależniają to od możliwości organizacyjnych szpitala.

Więcej spraw dotyczących błędów medycznych w prokuraturach czytaj tutaj>>

Reguluje przepisy związane z porodami domowymi

W dokumencie wprowadzono zapis dotyczący porodów domowych. Zobowiązuje on położne i lekarzy do podpisania porozumienia ze szpitalem obejmującego tryb i warunki przekazania kobiety i jej dziecka.

- W naszej opinii może mieć to negatywny wpływ na sytuację zdrowotną kobiety np.: konieczność pojechania do szpitala, z którym położna ma podpisaną umowę, a nie najbliższego miejscu zamieszkania – podkreśla Pietrusiewicz. - Każdy szpital ma obowiązek przyjęcia pacjentki w sytuacji zagrożenia życia, nie musi tego regulować żadne porozumienie. Dodatkowo ten zapis ogranicza prawo wyboru placówki, które zagwarantowane jest w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Czy można rozwiązać umowę zlecenia z kobietą w ciąży czytaj tutaj>>

Przenoszona ciąża bez konieczności hospitalizacji

Nowe przepisy zakładają, że jeśli ciąża będzie się przedłużać, kobieta nie będzie musiała być przymusowo hospitalizowana jak to było do tej pory. Dokument wskazuje na konieczność zakończenia ciąży przed końcem 42 tyg. bez wcześniejszej hospitalizacji, jeżeli nie występują niepokojące objawy zagrażające zdrowiu i życiu matki i dziecka.