Sąd Okręgowy we Wrocławiu oddalił powództwo powodowe przedsiębiorcy – podmiotu leczniczego o ustalenie nieistnienia części wierzytelności pozwanego ubezpieczyciela. Dług wynosił 100 tys. zł i dotyczył składki OC podmiotów leczniczych za okres od 17 lutego 2017 r. do 16 lutego 2018 r.
Wyrokiem zaskarżonym skargą kasacyjną Sąd Apelacyjny oddalił apelację szpitala.
Sąd ten ustalił, że strony zawarły umowę obowiązkowego ubezpieczenia OC na okres od 17 lutego 2017 r. do 16 lutego 2018 r. Było to ubezpieczenie za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania takich świadczeń.
Obliczenie składki OC
Wymagane jest ono na podstawie art. 25 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Podstawą kalkulacji składki w wysokości 236 202,68 zł było udzielanie świadczeń zdrowotnych w pięciu zakładach leczniczych oraz ankiety wypełnione przez podmiot leczniczy na żądanie ubezpieczyciela, w tym informacje o średniej liczbie łóżek w szpitalach, wchodzących w skład zakładów powoda w roku 2016.
Ubezpieczyciel, obliczając składkę, w pierwszej kolejności zsumował stosowane przez siebie składki bazowe za udzielanie świadczeń:
- w lecznictwie zamkniętym 207 tys. zł,
- w lecznictwie ambulatoryjnym 3854 zł i
- w lecznictwie ratunkowym 3486 zł
- razem 214 340 zł.`
Suma ta została pomniejszona o 5 proc. za kontynuację ubezpieczenia i podwyższona o 16 proc. za udzielanie świadczeń w lecznictwie szpitalnym oraz kontynuację przekształceń organizacyjnych. Ubezpieczony zapłacił pierwszą ratę składki w wysokości 136 202,68 zł, druga miała być zapłacona w sierpniu 2017 roku.
Zamknięcie dwóch szpitali
Pismem z 9 marca 2017 r. podmiot leczniczy zawiadomił ubezpieczyciela o zakończeniu działalności dwóch zakładów, a 8 maja 2017 r. zwrócił się o ponowną kalkulację składki. W odpowiedzi ubezpieczyciel zwrócił się o wykaz zakładów wykreślonych z Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą i zakładów wciąż wpisanych w Rejestrze oraz aktualną liczbę łóżek szpitalnych w nadal prowadzonych zakładach leczniczych, co ubezpieczony wykonał.
29 sierpnia 2017 r. ubezpieczyciel odmówił obniżenia składki, gdyż ryzyko ubezpieczeniowe nie zmieniło się. Przede wszystkim nie zmalała liczba łóżek szpitalnych, gdyż wzrost ich liczby w nadal prowadzonych szpitalach zrekompensował ich ubytek w zlikwidowanych szpitalach. W szczególności w szpitalu wykonującym operacje chirurgiczne, obciążone największym ryzykiem, liczba łóżek wzrosła z 20 do 70, a w szpitalu długoterminowym z 80 do 225.
Sąd drugiej instancji oddalił apelację ubezpieczonego z dwóch niezależnych przyczyn:
- Art. 816 k.c. stanowiący podstawę prawną żądania zmniejszenia składki nie stosuje się do ubezpieczeń obowiązkowych oraz
- Ubezpieczony nie wykazał, że dokonane zmiany organizacyjne w działalności leczniczej uzasadniają żądane zmniejszenie składki.
Sąd odwoławczy uznał, że mailem oraz pismem procesowym z 16 września 2021 roku ubezpieczyciel przedstawił metodykę ustalania składki ubezpieczeniowej, kwalifikacji świadczeń zdrowotnych do kategorii ustalonych dla celów taryfikacji składki i zasady ustalania klas ryzyka ubezpieczeniowego.
Na podstawie ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych ubezpieczyciel ustala taryfy oraz wysokość składek. Skoro ubezpieczyciel przedstawił konstrukcję swojej taryfy oraz sposób obliczenia składki w oparciu o tę taryfę, to ubezpieczonego obciążał ciężar wykazania sprzeczności składki z taryfą lub luk w wyjaśnieniu ubezpieczyciela.
Powodowy ubezpieczyciel wniósł o przyjęcie skargi kasacyjnej do rozpoznania ze względu na wystąpienie w sprawie istotnego zagadnienia prawnego: czy art. 816 k.c. stosuje się do ubezpieczeń obowiązkowych. Na wypadek niepodzielenia tezy o wystąpieniu tego zagadnienia, skarżący wniósł o przyjęcie skargi ze względu na jej oczywistą zasadność.
Czytaj w LEX: Polisa OC członków władz spółek kapitałowych - omówienie orzecznictwa > >
Skarga nie może być rozpoznana
Sąd Najwyższy orzekł, że skarga nie zasługuje na przyjęcie. Nie można przyjąć skargi do rozpoznania, jeżeli podlegałaby ona oddaleniu, niezależnie od odpowiedzi na postawione problemy prawne czy interpretacyjne – przypomniał sędzia sprawozdawca Dariusz Pawłyszcze.
Tymczasem w przypadku rozwiązania przedstawionego zagadnienia prawnego w ten sposób, że art. 816 k.c. stosuje się do obowiązkowych ubezpieczeń majątkowych, nadal pozostawałaby druga, niezależna przyczyna oddalenia apelacji, a tym samym także powództwa, w postaci nieprzedstawienia konkretnych zarzutów do sposobu obliczenia składki.
W zarzutach kasacyjnych ubezpieczony podnosił, że przedstawiona kalkulacja jest niedostateczna, a w szczególności nie uwzględniła likwidacji szpitala w Ś., generującego według ubezpieczonego największe ryzyko ubezpieczeniowe.
Zobacz w LEX: Opłacenie przez spółkę ubezpieczenia OC osób należących do organów spółki jako przychód tych osób > >
Tak sformułowany zarzut nie może być podstawą uznania wyroku Sądu Apelacyjnego za niezasadny. Obowiązkiem ubezpieczonego było wskazanie konkretnych błędów w kalkulacji ubezpieczyciela, tj. wskazanie, co ubezpieczyciel uwzględnił niezgodnie z własną taryfą (np. zawyżył liczbę łóżek szpitalnych). Skarżący nie wskazał, jakie dane przyjęte do kalkulacji są w rzeczywistości inne ze względu na likwidację szpitala w Ś.
Ubezpieczony zarzucił bezpodstawne oddalenie jego wniosku o obliczenie składki przez biegłego, lecz dowód z biegłego należy przeprowadzać dopiero wówczas, gdy strony przedstawią dostatecznie precyzyjne własne, sprzeczne tezy.
Jeżeli kalkulacja ubezpieczyciela nie nadawała się do kontroli przez ubezpieczonego, obowiązkiem powoda było wskazanie elementów kalkulacji, które są niezrozumiałe. Niemożność sprawdzenia zgodności kalkulacji z taryfą może wynikać także z użycia w taryfie zwrotów niedookreślonych lub świadomego pozostawienia tzw. luzu decyzyjnego. To ubezpieczonego obciąża ciężar wskazania elementów taryfy uniemożliwiających kontrolę kalkulacji składki – dodał sędzia Pawłyszcze.
Wówczas ubezpieczyciel byłby zobowiązany do wyjaśnienia, jak w swojej działalności stosuje niejasne zapisy taryfy, a w razie wątpliwości co do rzetelności wyjaśnienia sąd mógłby zażądać od ubezpieczyciela udostępnienia biegłemu historycznych kalkulacji w celu sprawdzenia, czy ubezpieczyciel rzeczywiście obliczał składki zgodnie ze swoimi wyjaśnieniami.
Postanowienie Izby Cywilnej SN z 23 października 2024 r., sygnatura akt I CSK 2573/23
Czytaj również w LEX: Dopuszczalność sądowej modyfikacji sumy gwarancyjnej w ubezpieczeniu OC po jej wyczerpaniu > >
Cena promocyjna: 99 zł
|Cena regularna: 99 zł
|Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: 0 zł
