Prawo wyboru świadczeniodawcy a reforma decentralizacyjna NFZ

W styczniu 2013 r. Ministerstwo Zdrowia opublikowało dokument pt. Projekt założeń do projektu ustawy o instytucjach systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Opisuje on szeroko założenia decentralizacji systemu ochrony zdrowia. Dokument ten był i nadal jest jeszcze przedmiotem szerokich dyskusji, niestety głównie o krytycznym wydźwięku. Autorka także ma wątpliwości co do trafności proponowanych w nim rozwiązań. Są one znacząco podobne do mechanizmów, jakie obowiązywały w początkowym okresie reformy systemu, tj. pod rządami ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.) dalej u.p.u.z. Wprowadzony wówczas system był systemem zdecentralizowanym. Jedną z jego największych bolączek było istotne upośledzenie prawa pacjenta do swobodnego wyboru świadczeniodawcy.

1. Prawo wyboru świadczeniodawcy w ujęciu historycznym

Pierwszą ustawą „nowego" systemu ochrony zdrowia opartego na instytucji płatnika była wspomniana ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. W pierwotnym brzmieniu ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym nie zawierała żadnych zapisów dotyczących prawa wyboru świadczeniodawcy. Już jednak w 1999 r. pojawiły się przepisy art. 31c i art. 60 u.p.u.z., gwarantujące pacjentom prawo wyboru świadczeniodawcy, ale jedynie spośród tych, których zakontraktowała ich macierzysta kasa chorych. Rychło okazało się, że członkowie regionalnych kas chorych są wyraźnie dyskryminowani w porównaniu z członkami Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych. Ta ostatnia obejmowała zakresem swego działania cały kraj, mimo że tworzyła oddziały obejmujące zakresem swego działania województwa (z wyjątkiem oddziału dolnośląskiego, który obejmował kasę dolnośląską kasę opolską). Im większy obszar działania kasy chorych, tym większa liczba potencjalnych świadczeniodawców. Kasy regionalne prowadziły politykę regionalną ograniczoną do terytorium jednego województwa. Kontrakty zawierano ze świadczeniodawcami z danego województwa. Wyjątkiem były jednostki wysokospecjalistyczne, unikalne w skali kraju. Członkowie kas regionalnych mieli zdecydowanie trudniejszy dostęp do takich jednostek. Ten stan wygenerował powstanie systemu tzw. promes. Były to indywidualne zgody na podjęcie leczenia w podmiocie związanym kontraktem z innym płatnikiem niż właściwy dla pacjenta. Ta wyjątkowa instytucja dość szybko stała się powszechnym i masowym instrumentem uzupełniania kontraktów oraz rzeczywistym gwarantem prawa swobodnego wyboru świadczeniodawcy. Prawa mocno jednak ograniczonego.

2. Centralizacja systemu w NFZ

Prawo wyboru świadczeniodawcy, a w zasadzie jego ograniczenie, było jednym z obszarów, które naprawiono, zastępując kasy chorych jednolitym płatnikiem – Narodowym Funduszem Zdrowia. Z założenia jeden płatnik miał urzeczywistniać zasadę równego traktowania świadczeniodawców i samych pacjentów. Artykuł 4 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.) – dalej u.p.n.f.z. – gwarantował ubezpieczonym prawo swobodnego dostępu do świadczeń zdrowotnych i wolnego wyboru świadczeniodawców na warunkach określonych w ustawie. Ważne jest, że każdy ubezpieczony miał takie samo prawo bez względu na miejsce zamieszkania. Tym zapisem zrównano prawa wszystkich osób ubezpieczonych w skali całego kraju. Pacjenci zyskali prawo korzystania ze świadczeń realizowanych w absolutnie dowolnym miejscu, z jednym ograniczeniem – zawarcia przez NFZ kontraktu z danym podmiotem. Prawo wyboru świadczeniodawcy zostało zatem wyraźnie poszerzone, a sami ubezpieczeni przestali być dyskryminowani ze względu na członkostwo w konkretnej kasie chorych czy wręcz ze względu na miejsce zamieszkania. Godzi się zasygnalizować, że ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia doczekała się miażdżącej krytyki ze strony Trybunału Konstytucyjnego. W wyroku z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, Trybunał Konstytucyjny skrytykował w zasadzie całość ustawy jako konstrukcji systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Główny zarzut dotyczył nikłego udziału władz publicznych w zapewnianiu obywatelom dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, niemniej jednak skutkiem wyroku było rychłe uchylenie tej ustawy.

W tych okolicznościach doszło do uchwalenia i wejścia do obrotu prawnego ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) – dalej u.ś.o.z. Uwagę zwraca króciutki okres utrzymania się w obrocie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. W ocenie autorki jest to najlepszy dowód na wadliwą pracę prawodawcy, i to tego szeroko rozumianego. Wadą dotknięte były bowiem wszystkie etapy prac legislacyjnych – od założeń projektu, przez sam projekt i komisje parlamentarne, po parlament i Prezydenta RP włącznie. Ta konstatacja oparta jest właśnie o treści zawarte w uzasadnieniu cytowanego wyżej wyroku Trybunału Konstytucyjnego.

Nieograniczone prawo wyboru świadczeniodawcy zostało powtórzone w nowej, opartej na centralizacji ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Artykuł 29, 30 i 31 u.ś.o.z. są aktualnie gwarantami swobodnego wyboru świadczeniodawcy praktycznie na terenie całego kraju, z ograniczeniem do kontrahentów Narodowego Funduszu Zdrowia. Wydaje się, że poza powszechnymi ograniczeniami wynikłymi z tzw. limitów ubezpieczeni nie doznają żadnych ograniczeń w dostępie do swobodnie wybranego świadczeniodawcy.

3. Prawo wyboru świadczeniodawcy w świetle Konstytucji RP

Prawo swobody wyboru świadczeniodawcy zdaje się wynikać z reguł tzw. ogólnoprawnych (np. art. 2 ustawy z dnia 2 kwietnia 1997 r. – Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.)), ale zawsze doznaje pewnego ograniczenia, reglamentacji. Należy pamiętać, że art. 68 ust. 2 Konstytucji stanowi: „Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa". Stwierdzić należy, że sama Konstytucja dopuszcza, a nawet zobowiązuje ustawodawcę zwykłego do określenia warunków dostępu do świadczeń. Oznacza to, że prawo do usług medycznych nie jest nieograniczone ani co do zakresu, ani co do lokalizacji. Jego istota polega na tym, by każdy obywatel miał takie samo prawo dostępu i jednocześnie takie same ograniczenia w dostępie do świadczeń. Przy systemach zdecentralizowanych – a takim był system regionalnych kas chorych – prawo to doznawało oczywistych naruszeń ze względu na fakt prowadzenia przez poszczególne instytucje finansujące odrębnych polityk kontraktowych, a nawet produktowych. Artykuł 68 ust. 2 Konstytucji w zestawieniu z art. 2 Konstytucji pozwala na sformułowanie tezy, że w Polsce każdy ubezpieczony ma mieć zagwarantowany dostęp do opieki zdrowotnej na identycznych, jak inni obywatele, zasadach. W ocenie autorki powinno to oznaczać także stawianie ubezpieczonym i świadczeniodawcom identycznych wymagań formalnych. Postulat ten jest aktualnie spełniany. Poza przedmiotem rozważań autorka pozostawia kwestię poziomu zabezpieczenia rozumianą jako kontraktowanie niewystarczającej liczby świadczeń w konkretnych zakresach. Dzisiaj ubezpieczeni nie mogą stawiać systemowi zarzutu, że są różnie traktowani z uwagi na przynależność terytorialną do konkretnego płatnika.

Oczywiście wysycenie poszczególnych obszarów kraju świadczeniodawcami w określonych rodzajach i zakresach jest różne, ale przyczyny takiego stanu są niezależne od płatnika, a częstokroć także od władz publicznych. Co zatem proponuje Ministerstwo Zdrowia w założeniach reformy?

(...)

Fragment komentarza zamieszczonego w całości w publikacji Serwis Prawo i Zdrowie