Polisa OC nie zawsze chroni; odpowiedzialność prawna pielęgniarek wynika z samodzielności zawodowej - rozmowa z Dorotą Karkowską

Dorota Karkowska, adiunkt w Katedrze Prawa Ubezpieczeń Społecznych i Polityki Społecznej Uniwersytetu Łódzkiego. Absolwentka Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego, (1994). Specjalistka w dziedzinie praw pacjenta. W 2000 r. uzyskała tytuł doktora nauk prawnych po obronie rozprawy: Prawa pacjenta w prawie administracyjnym i polityce społecznej. Członek Rady Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, Fundator i Prezes Fundacji Ius Medicinae. Członek Komisji Orzekającej o Zdarzeniach Medycznych w Warszawie.

Pielęgniarki i położne ponoszą odpowiedzialność cywilną na takich samych zasadach jak lekarze. Pielęgniarki same odpowiadają za swoją działalność zawodową, nie są personelem pomocniczym, ani personelem średnim. Jak zwraca uwagę Dorota Karkowska, prawnik, specjalista w dziedzinie prawa medycznego – problem w tym, że nie wszyscy to sobie uświadamiają.

WK: Czy pielęgniarki są objęte obowiązkowo ubezpieczeniami z tytułu odpowiedzialności cywilnej, tak jak lekarze?
Dorota Karkowska: Obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia został nałożony na każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą, jest to warunek prowadzenia działalności leczniczej. Oznacza to, że pielęgniarka, która prowadzi praktykę zawodową ma obowiązek ubezpieczania się, natomiast jeżeli nie prowadzi praktyki zawodowej ani podmiotu leczniczego, nie ma obowiązku ubezpieczania się. Udzielają one wówczas świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia podmiotów, które je zatrudniają. Podmioty zatrudniające pielęgniarki, mogą żądać od nich ubezpieczenia OC, lecz będzie to ubezpieczenie zawarte na warunkach ubezpieczenia dobrowolnego.

WK: Jakie są najczęściej występujące ryzyka związane z czynnościami pielęgniarskimi? Za co odpowiadają pielęgniarki w związku z wykonywaną przez siebie pracą?
DK: Najogólniej można powiedzieć, że ryzyko działalności pielęgniarskiej dotyczy świadczeń zlecanych do wykonywania i świadczeń, które pielęgniarka wykonuje bez zlecenia lekarskiego.
Po pierwsze pielęgniarka odpowiada za nieprawidłowe wykonanie zlecenia lekarskiego (m.in. podanie złej dawki, podanie innego leku, nieprawidłowe wkłucie itp.). Czyli lekarz wydaje dobre zlecenia, ale pielęgniarka wykonuje je w sposób nieprawidłowy. W literaturze mówi się czasami, iż jest to tzw. błąd wykonawczy
Po drugie – za przekroczenie kompetencji zawodowych, co często wynika z niezrozumienia zakresu obowiązków. Na przykład podanie bardzo niebezpiecznego leku bez uprawnień albo cewnikowanie mężczyzny bez posiadania do tego odpowiednich kwalifikacji. Pielęgniarka musi wykonywać zawód zgodnie z zakresem posiadanych kwalifikacji. Kwalifikacje to wiedza i umiejętności osiągane sukcesywnie w miarę nabywania doświadczenia zawodowego; to wiąże się z odbyciem specjalizacji, określonych szkoleń, dzięki którym podnosi się kwalifikacje i zdobywa właściwe uprawnienia. Polisy OC nie zawsze obejmują ryzyka z tej grupy.
Następna sprawa to obserwacja pielęgniarska. W szpitalach to pielęgniarka, a nie lekarz mają najbliższy i praktycznie nieustanny kontakt z chorym. Skrupulatna obserwacja pielęgniarska ma na celu wychwycenie wszelkich objawów, które mogą zwiastować powikłania pooperacyjne. Opieka pielęgniarska, pozytywne oddziaływanie psychoterapeutyczne, a wreszcie atmosfera, w jakiej odbywa się leczenie, mogą zdecydować o wyniku końcowym. Jednak braki w personelu sprawiają, że pielęgniarska opieka jest minimalizowana do czynności wykonawczych, w obserwacji umykają ważne informacje istotne dla oceny stanu zdrowia pacjenta, co ma przełożenie na wyniki terapeutyczne. Jest zdecydowanie za mało pielęgniarek, a to sprawia, że działają szybko, pobieżnie, brakuje im czasu na kontakt z pacjentem. Dalej, to stosunek do obowiązków zawodowych, sposób ich wykonywania, rzetelność, cierpliwość. Ponadto istotna jest postawa i zachowanie. Niegrzeczne, aroganckie i upokarzające zachowanie może się także stać podstawą do roszczeń ze strony pacjenta.

WK: A kiedy już dojdzie do takiego zdarzenia...
DK: ...Kiedy dojdzie do szkody, w grę wchodzą dwie drogi dochodzenia. W formie wniosku do wojewódzkich komisji orzekających o zdarzeniach medycznych – kiedy dochodzi do działań niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną. Lub w formie powództwa do sądu cywilnego – przy każdej szkodzie majątkowej na osobie albo naruszeniu dóbr osobistych pacjenta, na podstawie art. 23 Kodeksu cywilnego. Wśród przyczyn szkody można wymienić np. niestaranność, nieuctwo, niedbałość, arogancję albo złamanie tajemnicy zawodowej.

WK: Czy zakres odpowiedzialności pielęgniarek ulega ewolucji?
DK: W przeszłości pielęgniarki były grupą zawodową całkowicie zależną od lekarzy. Wykonywały ich polecenia, były przez nich szeroko nadzorowane i kontrolowane. Pełniły funkcje pomocnicze – asystowały lekarzom i organizowały ich pracę. Z biegiem lat jednak stopniowo zyskiwały coraz większą niezależność, coraz szerszy zakres samodzielnie realizowanych kompetencji. Dziś pielęgniarstwo jest zawodem samodzielnym, co się naturalnie łączy z osobistą odpowiedzialnością, a jej zakres jest coraz szerszy. Minęły czasy, kiedy pielęgniarki były podwładnymi lekarza, niestety w Polsce pozycja profesjonalna pielęgniarek nie jest powszechnie i jednoznacznie akceptowana.
Zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów nie ma świadomości, że zaszły istotne zmiany w tym zawodzie, świadomości faktów: samodzielności i odpowiedzialności zawodu pielęgniarskiego.
Generalnie więc pacjenci skarżą się na lekarzy, bo pielęgniarki są traktowane jako personel pomocniczy. W praktyce ich odpowiedzialność wypływa dopiero w trakcie postępowania, kiedy ujawnia się zakres ich obowiązków. Wtedy często pacjent dowiaduje się w ogóle o odpowiedzialności pielęgniarki w ramach samodzielnie wykonywanych świadczeń zdrowotnych. Obecnie częściej niż skargi pacjentów na pielęgniarki, pojawiają się skargi pielęgniarek na pielęgniarki, konflikty wewnętrzne w środowisku pielęgniarskim – wzajemne skargi i zatargi. W mojej ocenie samo środowisko pielęgniarskie ma jeszcze wiele do zrobienia wewnątrz, zanim stanie się faktycznie silną grupą zawodową.

WK: Co musi się stać, żeby to środowisko było traktowane bardziej podmiotowo – i w zakresie samodzielności, i odpowiedzialności?
DK: To będzie się zmieniać kiedy środowisko będzie sukcesywnie rozwijało swój zawodowy profesjonalizm, stawiało na wiedzę i umiejętności zawodowe. Przede wszystkim same pielęgniarki muszą w pełni zdawać sobie sprawę z konieczności profesjonalizacji swojego zawodu. Nie wystarczy powiedzieć – pielęgniarka to zawód samodzielny. Samodzielność to zobowiązanie do świadczenia optymalnej jakości pielęgniarskich świadczeń zdrowotnych.
Tymczasem wciąż aktualny pozostaje problem świadomości co do zmiany roli pielęgniarki w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych, bariery psychologiczne w przełamywaniu stereotypów w relacjach lekarz – pacjent – pielęgniarka.
Objawem pojmowania funkcji i roli pielęgniarek jest również zwracanie się do personelu medycznego. Nawet do najmłodszego lekarza rutynowo zwracamy się „doktorze”, tymczasem do pielęgniarki, najczęściej „siostro”. Ten zwrot pochodzi z zamierzchłych czasów, kiedy Wincenty á Paolo zorganizował Zgromadzenie Pań Miłosierdzia o charakterze świeckim, tzw. córy miłosierdzia, które od 1648 roku zaczęły składać ślubowanie i otrzymywały tytuł „siostry”. Współcześnie mamy paradoks; do młodego lekarza dużo starsza życiowo i zawodowo pielęgniarka zwraca się: „panie doktorze”, a ten młody lekarz do pielęgniarki czasami starszej od jego mamy – „pani Krysiu”. Osobiście uważam, że taki sposób zwracania się przez lekarzy do osób wykonujących zawód pielęgniarki jest protekcjonalny i nieprofesjonalny.

WK: Ale przecież pielęgniarstwo jest zawodem wysokiego zaufania społecznego... Czy to źle, że mówimy: „siostro”?
DK: To prawda. Zawód pielęgniarski, zaraz po lekarzach, jest zawodem wysokiego zaufania. Jednak do zawodów prestiżowych nie należy. Nie ma wprawdzie szczegółowych badań prowadzonych w tej sprawie – ale nawet w takim odczuwalnym codziennie odbiorze społecznym widać, że pielęgniarstwo nie cieszy się wysokim prestiżem. Mówienie „siostro” jest objawem „starego” traktowania tego zawodu – jako służebnego, niezwiązanego z kwalifikacjami, opartego wyłącznie na empatii i dobrej woli, niesamodzielnego itd.
Zmianie takiego pojmowania pielęgniarstwa nie pomagają zjawiska zachodzące w służbie zdrowia. Pielęgniarki zasadniczo pominięto w reformie. Zostały same ze swoimi problemami zawodowymi. Generalnie nie przestrzega się norm właściwego ich zatrudnienia. A przecież zależnie od oddziału powinno ich być więcej – np. na oddziałach zabiegowych, geriatrycznych, paliatywnych – by mogły prawidłowo i z należytą starannością wykonywać swoje zadania.
Oszczędności są często przyczyną błędów organizacyjnych. Pielęgniarka oddziałowa (przełożona) ponosi odpowiedzialność za organizację pracy. Ale najczęściej jest bezradna wobec braków obsadowych i braku wsparcia. To – co pokazują pielęgniarki w czasie organizowania białych miasteczek i innych akcji – nie jest tylko sprawą wynagrodzenia. Chodzi o warunki pracy, czas pracy, dyżury medyczne, wpływ na sprawy szpitala, style zarządzania, środowisko oraz perspektywy.
Tyle przyczyny, a skutki? Brak obsady, ucieczka pielęgniarek za granicę, gdzie spotykają się z zupełnie innymi warunkami pracy, starzenie się zatrudnionego personelu pielęgniarskiego.

WK: To oczywiście wpływa na odpowiedzialność...
DK: Często cytuję powiedzenie, którego nauczyłam się przed studiami prawniczymi wykonując zawód pielęgniarki: „Operacja się udała, pacjent zmarł”. Ono najlepiej oddaje rolę, jaką pełnią pielęgniarki w swego rodzaju łańcuchu odpowiedzialności.
Powodzenie zabiegu chirurgicznego w dużym stopniu zależy od opieki pielęgniarskiej – to od pracy pielęgniarek zależy sukces operacji, bo one sprawują bezpośrednią kontrolę nad stanem pacjenta, zajmują się nim po zabiegu, utrzymując w najlepszym możliwym stanie i one prowadzą obserwację w celu wykrycia powikłań oraz informują lekarzy co do stanu zdrowia pacjenta. Efekty zdrowotne są ściśle związane z opieką pielęgniarską.