Stałe podnoszenie kwalifikacji, w tym realizowanie programów specjalistycznych i studiów uzupełniających, należy do obowiązków pielęgniarki. Jak przekonuje Tomasz Karkowski, wysokie wymagania dotyczące samokształcenia są niezbędne dla efektywnej współpracy wszystkich uczestniczących w procesie leczenia. A miejsce pielęgniarki – ze względu na relacje z pacjentem – jest w tym procesie szczególne.
WK: Czy może pan naszkicować rynek pielęgniarski w naszym kraju?
Tomasz Karkowski: Na początek muszę przypomnieć, że od stycznia 2013 r. obowiązują nowe normy zatrudnienia pielęgniarek, na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami. Przy ustalaniu minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych uwzględnia się zakres i rodzaj udzielanych świadczeń zdrowotnych, w tym świadczeń profilaktycznych, liczbę pacjentów obejmowanych opieką w danym roku, wyposażenie, w szczególności w sprzęt i aparaturę medyczną, techniczną oraz środki transportu i łączności, harmonogram czasu pracy, średni dobowy czas świadczeń pielęgniarskich i średni czas dyspozycyjny, właściwą kategorię opieki ustaloną dla pacjenta, liczbę pacjentów zakwalifikowanych do danej kategorii opieki, stan zatrudnienia i organizacji pracy w jednostkach lub komórkach organizacyjnych nieudzielających świadczeń zdrowotnych.
To znaczy, że skomplikowany wzór na wyliczenie minimalnych norm zatrudnienia, zaproponowany przez Ministra Zdrowia, dotyczy placówek publicznych. Szpitali i poradni prywatnych rozporządzenie nie obejmuje, więc zatrudnienie w spółkach medycznych będzie zależało od kalkulacji zarządów. Należy podkreślić, że poprzednie rozporządzenie – w przeciwieństwie do obecnego – dotyczyło zarówno publicznych, jak i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej. Minimalne normy ustalone, przed dniem wejścia w życie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami mogą być stosowane nie dłużej niż do dnia 31 marca 2014 r.
Tymczasem, jeśli chodzi o wskaźnik liczby pielęgniarek zatrudnionych bezpośrednio przy opiece nad pacjentem na liczbę mieszkańców, Polska znajduje się na końcu listy krajów europejskich, pierwsze pozycje zajmują takie kraje, jak Szwajcaria, Dania, Szwecja, Luksemburg, Nowa Zelandia czy Niemcy.
Personel pielęgniarski na 31 grudnia 2012 r. liczył 199 tys. osób, tj. 51,7 pielęgniarki na 10 tys. mieszkańców. Najwyższy współczynnik ma woj. lubelskie – 62,1 na 10 tys. mieszkańców, najniższy województwo wielkopolskie – 40,9 na 10 tys. mieszkańców. W według danych z Biuletynu Statystycznego Ministerstwa Zdrowia, wydawanego przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, w szpitalach pracuje 121 tys. pielęgniarek, zatrudnionych głównie na umowę o pracę, jednak już ponad 10 tys. pracuje na podstawie umów cywilno-prawnych i ten odsetek szybko rośnie. Na przykład w woj. kujawsko-pomorskim na podstawie umów cywilno-prawnych pracuje 32% pielęgniarek, w opolskiem tylko 2%. Według opracowania przygotowanego przez Naczelną Izbę Pielęgniarek i Położnych „Analiza liczby zarejestrowanych i zatrudnionych pielęgniarek i położnych w roku 2011 oraz prognoza liczby zarejestrowanych i zatrudnionych pielęgniarek i położnych na lata 2015-2035”, najwięcej pielęgniarek (bez położnych) to personel w wieku 41 – 55 lat, ponad 140 tys. z ogólnej liczby blisko 250 tys. w 2011 r. (w tym 50 tys. w przedziale wiekowym 41 – 45 tj. 20%). Najmniej liczna grupa to pielęgniarki w wieku 21 – 30, w 2011 r. było ich niepełne 14 tys. (w tym grupa 21 – 25, czyli absolwentki szkół – około 4 tys. tj.1,7%).
Prognoza zarejestrowanych pielęgniarek i położnych od 2011 r. do 2020 r. przewiduje spadek o blisko 20 tys. z 5,59 na 1 tys. mieszkańców do 5,30 na 1 tys. mieszkańców w 2020 r.
Struktura wiekowa przedstawiona w analizie pokazuje, że zainteresowanie zawodem nie jest duże, niewiele absolwentek do niego wchodzi, a środowisko pielęgniarskie jest coraz starsze. Pielęgniarek od 21. do 40. roku życia było w 2011 r. blisko 71 tys. podczas gdy pielęgniarek między 41. a 60. rokiem życia ponad 176 tys. Nie ma wymiany pokoleniowej w zawodzie pielęgniarskim.
Stąd prognozowany spadek liczby pielęgniarek i położnych do 2020 r., i później nie jest zaskoczeniem.
WK: Czego brakuje w regulacjach dotyczących zatrudnienia tej grupy zawodowej?
TK: Prawo o opiece zdrowotnej powinno zobowiązywać podmioty lecznicze do utrzymywania stanowiska pielęgniarki naczelnej, która podlega bezpośrednio kierownictwu placówki. Ustawa o działalności leczniczej mówi o niezbędnych kwalifikacjach osób zatrudnianych na stanowisku pielęgniarki naczelnej i konieczności przeprowadzenia konkursu na to stanowisko. Minister właściwy do spraw zdrowia wydał rozporządzenie w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami, w którym zostały określone wymagane kwalifikacje osób zatrudnionych m.in. na stanowisku naczelnej pielęgniarki. Ponadto zgodnie z delegacją ustawową zawartą w art. 49 ust. 8 ustawy o działalności leczniczej Minister Zdrowia wydał rozporządzenie w sprawie sposobu przeprowadzania konkursu na niektóre stanowiska kierownicze w podmiocie leczniczym niebędącym przedsiębiorcą, między innymi na stanowisko naczelnej pielęgniarki lub przełożonej pielęgniarek.
Ustawa o działalności leczniczej zmienia wymagania dotyczące kwalifikacji kierowników dawnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, czyli podmiotów leczniczych niebędących przedsiębiorcami. Pod tym kątem wymagania są mniej rygorystyczne w nowych przepisach. Należy jednak dodać, że w ustawie o działalności leczniczej nie ma wymogu, aby osoby zarządzające podmiotami leczniczymi będącymi przedsiębiorcami posiadały jakiekolwiek, nawet minimalne profesjonalne kwalifikacje w dziedzinie, w której mają funkcjonować.
Często zatrudnia się zastępcę dyrektora ds. pielęgniarstwa zamiast pielęgniarki naczelnej i w ten sposób omija się przepisy o konkursie, ale także znajduje sposób na zatrudnienie osób, które nie spełniają wymagań dotyczących kwalifikacji na stanowisku pielęgniarki naczelnej.
Ponadto, czas pracy pielęgniarek – stałej, dyżurów i innych zajęć powinien być sumowany. Konieczne jest zagwarantowanie bezpieczeństwa, zarówno pracowników, jak i pacjentów, a ponadto odpowiedniej jakości pracy.
WK: A jeśli chodzi o pozycję pielęgniarek w podmiotach leczniczych... Jak to wygląda w praktyce?
TK: Pierwsza rzecz to motywowanie. Brakuje u nas mechanizmów motywowania personelu, szukania różnych źródeł, mechanizmów motywowania. Ciekawe jest np. rozwiązanie, stosowane w Stanach Zjednoczonych. System gwarantowanej jakości obsługi pacjenta – z budżetu szpitala wypłaca się zadośćuczynienie pacjentom niezadowolonym z obsługi. Kwotę z puli, która pozostaje na koniec roku, wypłaca się równo do podziału personelowi w ramach nagrody motywacyjnej. W interesie pracowników jest, aby pula była jak największa, czyli kwoty zadośćuczynień dla pacjentów jak najniższe.
Po drugie, zapomina się, że pielęgniarstwo jest zawodem samodzielnym. W jego wykonywaniu potrzebne jest prawo do autonomiczności decyzji. Pielęgniarki muszą mieć możliwość zajęcia własnego stanowiska w różnych sprawach – nie tylko opiekuńczych, ale też medycznych. Wynika to nie tylko z ich wiedzy i doświadczenia medycznego, ale też z ich roli w opiece nad pacjentem, czasu z nim spędzanego, bardziej partnerskich relacji, które są z reguły bliższe niż lekarza z pacjentem. To nie tajemnica, że chorzy chętniej rozmawiają z pielęgniarką, są bardziej otwarci, skłonni do zwierzeń, niż w relacji z lekarzem, zwłaszcza kiedy w leczenie zaangażowany jest np. profesor lub ordynator oddziału. Dlatego też i z przyczyn kompetencyjnych, relacje z lekarzami również powinny być na zasadach partnerskich.
Pielęgniarki są coraz lepiej wykształcone. Coraz częściej mają wykształcenie wyższe – licencjat, magisterium, a nawet doktoraty z nauki o zdrowiu. Wydziały pielęgniarstwa i nauki o zdrowiu kształcą pielęgniarki w coraz bardziej wyspecjalizowanych dziedzinach. Zresztą Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (art. 61 ust.1) zobowiązuje pielęgniarki i położne do stałego aktualizowania swojej wiedzy i umiejętności zawodowych oraz prawo do doskonalenia zawodowego w różnych rodzajach kształcenia podyplomowego.
Ale opieka nad chorym to nie tylko proces diagnostyczno-terapeutyczny, to też zaspokajanie jego innych potrzeb. To traktowanie pacjenta podmiotowo z naciskiem na opiekę w ujęciu holistycznym. Takie podejście wymaga skoordynowania prac zespołów medycznych nie tylko pod względem kompetencyjnym, ale koordynacji całego procesu leczenia – procesu diagnostyczno-terapeutyczno-edukacyjnego (dotyczącego profilaktyki), szczególnie przy chorych przewlekle. Problemy natury psychicznej, bytowej itp. mają oczywisty wpływ na przebieg terapii. Czasem rozmowa może dać więcej pozytywnych skutków niż sam fakt wyleczenia.
Kolejny problem – nienowy – to zarobki i prestiż zawodu, który nie jest zbyt wysoki, chociaż to się zmienia. Powtarzają się protesty pielęgniarek, ale ich awans zawodowy i finansowy postępuje bardzo wolno. Niestety, na początku reformy w końcu lat 90., to głównie pielęgniarki były dotknięte redukcjami wśród personelu medycznego. Łączenie bądź redukcja stanowisk, zwiększanie rozpiętości obowiązków i odpowiedzialności, szkolenia, możliwość przekwalifikowania się, czy działania z zakresu marketingu personalnego, np. outplacement, czego dobrym przykładem było zaproponowanie zwalnianym pielęgniarkom w województwie dolnośląskim pożyczek na rozpoczęcie indywidualnej praktyki pielęgniarskiej. Teraz pielęgniarek brakuje.
WK: Restrukturyzacja szpitali a kadra pielęgniarska?
TK: Restrukturyzacja to szerokie pojęcie, obejmuje m.in. przekształcenia własnościowe, prywatyzację, komercjalizację... Jedyne, co w tym dobrego dla pracowników, to zapis w ustawie o działalności leczniczej, gwarantujący ciągłość zatrudnienia. Stają się oni automatycznie pracownikami spółki.
Restrukturyzacja i przekształcenia własnościowe mogą uderzać przede wszystkim w pacjentów – spowodować problem z dostępem do świadczeń zdrowotnych, np. na skutek likwidacji szpitala. Z tym się wiąże zagadnienie utrzymania minimalnej sieci szpitali w danym regionie – dla bezpieczeństwa pacjentów, dla utrzymania gwarantowanej im dostępności leczenia. Bywa też, że szpital jest znaczącym pracodawcą w danym rejonie i po likwidacji powstaje z kolei problem bezrobocia. To dotyczy wszystkich pracowników, również kadry niemedycznej. Trzeba przypomnieć, że SP ZOZ, w przeciwieństwie do spółek, nie może zgłosić upadłości. Ale placówki można likwidować i to się zdarza – wtedy protestują wszyscy zainteresowani.
W naszym kraju nie do końca funkcjonuje rynek usług zdrowotnych. Głównie ze względu na problem finansowania. Jedyne co w tej dziedzinie jest pewne, to obowiązkowa składka na ubezpieczenie zdrowotne. Ale jeśli już została pobrana, to świadczenie powinno być dostępne w momencie, kiedy tego potrzebujemy.
WK: Jakie tendencje na „rynku pielęgniarskim” dostrzega pan obecnie? Czy ma miejsce ewolucja zawodu?
TK: Jest ich kilka, ale wymienię cztery. Po pierwsze następuje zmiana form zatrudnienia – z tradycyjnych w kierunku umów cywilno-prawnych, kontraktów.
Po drugie, kadry pielęgniarskie są lepiej wykształcone niż kilkanaście lat temu i ta tendencja się rozwija, pielęgniarki kończą przecież studia zarówno pierwszego, drugiego, jak i trzeciego stopnia.
Ponadto można zauważyć rosnące zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską w kontekście starzenia się społeczeństwa. Z tego wynika też specjalizacja związana z potrzebami rynku zdrowia, jak opieka geriatryczna, opieka nad przewlekle, długotrwale chorymi, opieka nad niepełnosprawnymi. W ten trend wpisuje się na przykład organizowane przez Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, z wykorzystaniem EFS, w ramach programu Kapitał Ludzki, program szkoleniowy: Kompleksowa pielęgniarska opieka nad pacjentami z najczęstszymi chorobami wieku podeszłego.