Cierpiący na odrzut przeszczepu płuc Piotr B. złożył wniosek w sprawie przeprowadzenia leczenia poza granicami kraju dla ratowania życia.

Z treści wniosku wypełnionego przez lekarza wnioskującego, specjalistę w dziedzinie kardiochirurgii i transplantologii klinicznej wynika, iż od urodzenia skarżący choruje na mukowiscydozę z objawami płucnymi i jelitowymi.

Pacjent po przeszczepie

Lekarz wnioskujący napisał, że zmiany płucne postępujące z wiekiem u chorego doprowadziły do bardzo ciężkich zaburzeń wentylacji, masywnych zmian radiologicznych i całkowitej niewydolności oddechowej. Wobec tego pacjent został zakwalifikowany do przeszczepienia płuc, które ze względu na mnogość chorób współistniejących i potencjalne powikłania, przeprowadzone zostało w ośrodku posiadającym największe doświadczenie kliniczne w tego typu zabiegach tj. Szpitalu Uniwersyteckim we Wiedniu.

Po zabiegu pacjent leczony był w Poradni Transplantologicznej w Katowicach. Od marca 2016 r. u pacjenta zdiagnozowano ostry chroniczny odrzut płuc. Rozpoznano również chroniczną dysfunkcję przeszczepionego płuca, zarostowe zapalenie oskrzelików, zwłóknienie wielotorbielowate, przewlekłe zakażenie, cukrzycę insulinozależną, przewlekłą niewydolność nerek, wewnątrz wydzielniczą niewydolność trzustki oraz inne schorzenia.

W szybkim tempie następowało pogarszanie się parametrów wydolności płuc.

Konieczna kontynuacja leczenia we Wiedniu

Lekarz wnioskujący uznał, iż u skarżącego konieczna jest kontynuacja leczenia ostrego, chronicznego odrzutu przeszczepionych płuc wraz z kontrolą wyników leczenia. Konsultant wojewódzki w dziedzinie transplantologii klinicznej prof. dr hab. P. P. poinformował, iż występujący u skarżącego proces odrzucenia jest niezwykle nasilony i ma niespotykany przebieg, a ponadto nie poddaje się rutynowym metodom leczenia. W związku z powyższym uznał za zasadne przeprowadzenie u wnioskodawcy leczenia nawracającego ostrego odrzucenia przeszczepionych płuc w ośrodku wiedeńskim.

Ośrodek zagraniczny wskazał, że u skarżącego ma zostać przeprowadzona fotoforeza pozaustrojowa w dwunastu cyklach.

Prezes NFZ zwrócił się z pytaniem do lekarza wnioskującego, czy leczenie należy do świadczeń gwarantowanych.

Konsultant zmienia opinię

Konsultant krajowy w dziedzinie transplantologii klinicznej, przychylił się do wniosku o przeprowadzenie leczenia pacjenta w ośrodku zagranicznym we Wiedniu. Stwierdził, że przeprowadzenie fotoforezy pozaustrojowej jest klinicznie uzasadnione. Wskazał kod Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 33.59 – przeszczep płuca – inne.

Gdy prezes NFZ ponownie zwrócił się do konsultanta krajowego z prośbą o doprecyzowanie, czy wnioskowana procedura jest świadczeniem objętym koszykiem świadczeń gwarantowanych wraz ze wskazaniem odpowiedniej pozycji koszyka, ten zmienił zdanie.

Nadto organ zwrócił się do Ministra Zdrowia z prośbą o wskazanie, czy fotoforeza pozaustrojowa jest świadczeniem zdrowotnym, objętym jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych.

 

Zabieg nie jest refundowany

W opinii Ministra Zdrowia zabieg fotoforezy pozaustrojowej nie jest świadczeniem gwarantowanym, w myśl przepisów wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach. W związku z powyższym zabieg ten nie może być finansowany lub współfinansowany ze środków publicznych.

Pełnomocnik chorego wskazał, że świadczenie jest niezbędne do poprawy stanu zdrowia pacjenta, a nawet ratowania jego życia. Jest również objęty jest koszykiem świadczeń gwarantowanych, gdyż można wskazaną procedurę zakwalifikować jako procedurę wg ICD-9 33.59 – przeszczep płuca – inne.

Nie ma procedury w załączniku

Prezes NFZ w decyzji stwierdził, że brak w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach dookreślenia "gwarantowane" nie daje podstaw do przyjęcia, że przepis mógłby w obecnym stanie prawnym uzasadniać sfinansowanie przez Fundusz każdego świadczenia nieprzeprowadzanego w Polsce, bez względu na zawartość "koszyka".

Prezes uznał, że wnioskowane świadczenie nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych.  To znaczy, że procedura nie została wyszczególniona w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, w tym w szczególności w "Wykazie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego", stanowiącym załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

Skarżący złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, który wyrokiem z dnia 6 września 2017 r. oddalił skargę.

WSA podziela stanowisko prezesa NFZ

W ocenie sądu brak jest możliwości zakwalifikowania fotoforezy pozaustrojowej, jako świadczenia gwarantowanego. Tym samym oznacza to, że ten rodzaj leczenia nie może zostać sfinansowany ze środków publicznych ani w kraju, ani poza jego granicami.

Sąd zastosował uchylony przepis

Naczelny Sąd Administracyjny uchylił wyrok sądu I instancji i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie.

NSA podkreślił, że sąd zastosował nieobowiązujący przepis. Dlatego, że art. 26 ust. w 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 15 listopada 2014 roku został uchylony.

Z treści art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach jednoznacznie wynika, że osobie uprawnionej przysługują świadczenia gwarantowane. Osoba taka ma zatem prawo domagać się, aby - w przypadku zaistnienia medycznych przesłanek - świadczenie określone jako gwarantowane zostało jej udzielone.

Koszyk świadczeń gwarantowanych

Jednocześnie, skoro ustawodawca polski opowiedział się za tzw. pozytywnym koszykiem świadczeń gwarantowanych, to oznacza to, że enumeratywnie zostały wyliczone świadczenia finansowane ze środków publicznych przysługujące pacjentom mającym prawo do korzystania z tego zakresu świadczeń. A ich szczegółowa lista, jak to już wyżej wskazano, została zawarta w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach.

NSA wskazał, że przy ponownym rozpatrzeniu sprawy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uwzględni, że kluczowe znaczenie dla rozpatrzenia niniejszej sprawy ma kwestia ustalenia, czy wnioskowane świadczenie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Ta okoliczność będzie miała decydujące znaczenie dla oceny prawidłowości rozstrzygnięcia objętego treścią zaskarżonej decyzji.

WSA bada sprawę ponownie

Wojewódzki Sąd Administracyjny zajął się sprawa refundacji 23 lipca br. Pełnomocnik pacjenta radca prawny Damian Sawicki wniósł o uchylenie decyzji prezesa NFZ. Stwierdził, że w tej sprawie ma zastosowanie rozporządzenie z 2013 r., a nie z 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

Załącznik nie może decydować o życiu

- Mimo, że w załączniku do rozporządzenia ministra zdrowia nie podano konkretnej nazwy choroby, na która cierpi pacjent, to można ją zakwalifikować do wykazu chorób związanych z odrzutem przeszczepu płuc - powiedział radca prawny Sawicki. - Ustawodawca nie nadąża za postępem nauk medycznych - dodał.

Wyjaśniał też, że gdyby np. przez przypadek urzędnik ministerstwa nie załączył do wykazu świadczeń gwarantowanych leczenia zawału serca, to byłaby katastrofa dla pacjentów. A zatem załączniki nie mogą być ważniejsze od ustawy. A ustawa o prawach pacjenta wyraźnie stanowi, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (art. 6).

WSA po zapytaniu pełnomocnika, jak się teraz pacjent czuje (w domyśle, czy żyje) odroczył ogłoszenie wyroku do 1 sierpnia br.

Sygnatura akt II GSK 4268/17 i VI SA/Wa 848/18