Katarzyna Nocuń: Opieka koordynowana w przychodniach rodzinnych jest potrzebna, bo pacjenci niechętnie się badają? Jakie będą korzyści z nowego modelu wprowadzanego do podstawowej opieki zdrowotnej, którego kolejne etapy wdraża Ministerstwo Zdrowia i NFZ?
Bartosz Pędziński: Model opieki koordynowanej jest rozwiązaniem, które odpowiada na dwa główne problemy: zbyt małej liczby lekarzy i pielęgniarek oraz nadmiernego korzystanie ze świadczeń części pacjentów. W skrócie, celem jest zracjonalizowanie korzystania przez pacjentów ze świadczeń. Do tego potrzebna jest aktywna rola świadczeniodawcy, który podejmie się zarządzania zdrowiem populacji.
Czytaj także na Prawo.pl: Przychodnia ma pilnować, by pacjent zrobił badania - nie wszyscy są gotowi na rewolucję>>
Czytaj też: Opieka koordynowana w POZ - zadania świadczeniodawców - komentarz praktyczny >>>
Konkretnie, na jakie bolączki przychodni rodzinnych odpowie koordynacja?
Po pierwsze, część pacjentów obecnie niepotrzebnie objęta jest stałą opieką w poradniach specjalistycznych. Są to na przykład pacjenci z nadciśnieniem, którzy są pod stałą opieką kardiologa lub pacjenci z cukrzycą leczeni u diabetologa. Pacjenci ci bez większych problemów mogliby być leczeni przez lekarzy rodzinnych, a tylko w trudniejszych przypadkach powinni trafić do specjalisty z wcześniej wykonanymi badaniami diagnostycznymi. Na to właśnie będzie pozwalał dodatkowy budżet: na konsultacje i diagnostykę. To jednak może być postrzegane bardziej jako korzyści systemowe i odciążenie poradni AOS, choć z kolei dla lekarzy POZ może oznaczać sprawniejszą diagnostykę pacjentów którymi się opiekują.
Czytaj też: Rola koordynatora w przychodni POZ >>>
Bolączką przychodni POZ jest nadmierne obciążenie pracą, a to wynika często z tego że pacjenci zgłaszają się z błahymi problemami, które wcale nie wymagają interwencji lekarza. Tu z pomocą przychodzi dobrze przygotowany koordynator, który zarządza ruchem pacjentów, ale także edukator, który wyjaśni ogromną rolę pacjenta w kontroli cukrzycy lub nadciśnieniu tętniczym oraz wpłynie na modyfikowalne czynniki ryzyka jak nieprawidłowa dieta, palenie tytoniu czy brak aktywności fizycznej. Na taką edukację lekarze nie mają czasu więc powinni delegować te kompetencje innym członkom zespołu POZ. W naszym centrum tyle samo świadczeń wykonują lekarze, co łącznie pielęgniarki i położne. Na przykład co do zasady wszystkie kontynuacje recept są realizowane przez pielęgniarki a coraz częściej pielęgniarki i położne podejmują się samodzielnych ordynacji lekowych. Pielęgniarki i położne wystawiają też zlecenia na wyroby medyczne i kontrolne badania laboratoryjne, jeśli tak wcześniej ustalił lekarz.
Koordynator będzie pełnił trochę rolę cerbera, a trochę pomocnika. Proszę wyjaśnić, jaka jest jego rola.
Pacjent uzyska z nim pierwszy kontakt, najczęściej w recepcji telefonicznej. Jednak nie jest on recepcjonistą, który wpisuje pacjentów w grafik. To w tej chwili potrafią robić aplikacje informatyczne. Rolą koordynatora jest właściwe rozpoznanie potrzeby zdrowotnej i odpowiednie pokierowanie nią. Część świadczeń nie wymaga kontaktu z lekarzem, część może zrealizować pielęgniarka, część można załatwić bez konieczności wizyty w przychodni. Jeżeli lekarz w planie opieki zlecił badanie kontrolne raz na kwartał, to nie ma potrzeby przychodzić po to zlecenie do lekarza: wypisze je pielęgniarka i od razu pobierze krew. Rolą lekarza jest jedynie interpretacja wyników i przekazanie pielęgniarce lub koordynatorowi, którzy pacjenci wymagają konsultacji lub modyfikacji leczenia. Koordynator z dużym wyprzedzeniem planuje świadczenia w ramach programów profilaktycznych, szczepienia dzieci, badania bilansowe, badania kontrolne – tak by ich realizacja wypadała poza sezon epidemiczny, gdy POZ jest zawsze przeciążony.
Poniedziałkowe poranne kolejki w przychodniach byłyby mniejsze, gdyby troskliwi rodzice wiedzieli przy jakiej temperaturze ciała dziecka i objawach należy szukać pomocy lekarskiej, a kiedy nie jest to konieczne i można podjąć stosowne leczenie w domu. To jest także zadanie edukatora zdrowotnego. Nie z każdym objawem chorobowym trzeba udawać się do lekarza.
Koordynacja ściśle związana jest z zasadą stosowności (zapewnić świadczenia, których obiektywnie wymaga pacjent) i zasadą substytucji (zapewnić świadczenia na niższych szczeblach, ale równie skutecznie).
Czytaj też: Błędy w sztuce lekarskiej w praktyce lekarza medycyny rodzinnej - aspekty prawnokarne i prawnomedyczne >>>
To, o czym pan mówi, to model docelowy opieki koordynowanej. Jesteśmy jednak na wcześniejszym etapie. Co się zmieni od 1 lipca?
Od 1 lipca wchodzi mini-budżet powierzony, gdzie koszyk świadczeń lekarza POZ rozszerzany jest o 8 badań diagnostycznych – 6 wykonywanych w laboratorium i 2 na miejscu jako szybkie testy diagnostyczne. Co też istotne zmienią się zasady finansowania tych badań. Do tej pory wszystkie badania laboratoryjne były finansowane ze środków lekarza POZ pochodzących ze stawki kapitacyjnej. Od 1 lipca, gdy lekarz leci badanie z koszyka diagnostycznego, to zapłaci za nie NFZ w ramach budżetu powierzonego. Mniejsze będzie więc ryzyko, że lekarz będzie ograniczał badania ze względu na oszczędności, bo teraz dostanie za każde wykonane badanie dodatkowe pieniądze z NFZ. Niepokojące jest jednak to, że nieznane są nadal stawki za te badania. Czy stawki te będą powyżej, czy poniżej kosztów, jakie będzie trzeba ponieść, aby je wykonać. To świadczeniodawcy powinni wiedzieć już teraz, aby podjąć na przykład decyzje, jaki analizator i testy wybrać, jak zorganizować pracę pielęgniarek, które testy te mają wykonywać. Brak tych informacji ze strony NFZ sprawia, że świadczeniodawcy wstrzymują się z decyzjami, co sprawi, że od 1 lipca będą to tylko martwe zapisy rozporządzenia i zarządzenia.
Czytaj też: Rola zarządzania personelem w kształtowaniu wizerunku podmiotu leczniczego >>>
![Lekarz w procesie karnym jako gwarant tajemnicy lekarskiej [PRZEDSPRZEDAŻ] ebook](/gfx/prawopl/_thumbs/produkty_foto/23072/978-83-8223-623-1_,mXqL62OeqFTLkrXdmIyYmw.jpg)
Cena promocyjna: 67.2 zł
|Cena regularna: 84 zł
|Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: zł
Czy liczba badań w koszyku diagnostycznym lekarza POZ będzie limitowana?
Tak, limit będzie wyznaczany w oparciu o liczebność i chorobowość populacji danego POZ – tyle ogólnie wiemy ze strony członków zespołu ds. zmian w POZ, którzy w ostatnim roku wykonali świetną pracę, aby wypracować docelowy kierunek reform. Jednak informacje te powinny być już teraz wyrażone ze strony MZ i NFZ, najlepiej w formie projektów aktów prawnych. Pytań, na które NFZ na razie nie odpowiada, jest więcej, co budzi niepokój środowiska. Gdyby te informacje były dostępne obawy byłyby mniejsze, a sam proces wdrożenia odbywałby się na pewno sprawniej.
Cena promocyjna: 67.2 zł
|Cena regularna: 84 zł
|Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: zł
Rozszerzenie koszyka diagnostycznego POZ od 1 lipca to nie koniec zmian. Na co konkretnie będą mogli liczyć pacjenci od 1 października?
Badania, o których mówimy w kontekście nadchodzących zmian (1 lipca), nie dotyczą potrzeb diagnostycznych większości populacji lekarza POZ. Natomiast 1 października zostaną wprowadzone pakiety diagnostyczne: kardiologiczny, diabetologiczny, endokrynologiczny i pulmonologiczny związane z chorobami przewlekłymi z powodu których pacjenci zgłaszają się do POZ najczęściej. Pacjenci z tymi chorobami uzyskają nie tylko badania diagnostyczne zlecane bezpośrednio przez lekarza POZ, niektórzy szybszy dostęp do specjalistów, ale także koordynatora, edukatora zdrowotnego i mam nadzieję dietetyka. Pacjenci z tymi chorobami powinni uzyskać także gruntowną wizytę kompleksową z indywidualnym planem opieki medycznej
Na koordynowaną opiekę w szerokim zakresie: plan leczenia, kontrolę grafiku badań, mogą liczyć tylko pacjenci chorzy przewlekle?
W zakresie, jaki wymieniłem wcześniej, tak – precyzyjnie dotyczy to diagnostyki leczenia 9 chorób przewlekłych. Reszta pacjentów może liczyć na koordynatora – o ile placówka zawarła w tym zakresie kontrakt. NFZ wycenił pracę takiego koordynatora jedynie na 51 gr miesięcznie za jednego pacjenta od 24 r.ż. Stawka ta zniechęciła większość świadczeniodawców do zawarcia aneksów w tym zakresie, a ci którzy to zrobili ograniczają zadania koordynatora jedynie do rekrutacji pacjentów na badania profilaktyczne. Od jesieni za każdego pacjenta z wykonaną poradą kompleksową i ułożonym planem opieki NFZ zamierza zapłacić zryczałtowaną kwotę miesięczną za jednostkę chorobową, w której prowadzony jest pacjent. Liczę że będzie to kwota, która okaże się bardziej korzystna, niż obecny wskaźnik 3,2. W przeciwnym razie koordynacja chorób przewlekłych może skończyć się niepowodzeniem, jak ta w zakresie profilaktyki.
Pana placówka brała udział w pilotażu POZ Plus. Ile czasu zajęło wdrożenie modelu do momentu, gdy system działał sprawnie?
Około roku. Z tym, że był to trudny okres ze względu na pandemię, gdy realizacja części świadczeń została zawieszona. Natomiast zmiana niektórych organizacji może zająć nawet kilka lat. Jeśli zmianom towarzyszy opór i niechęć wdrożenie opieki koordynowanej może się nigdy nie udać. Dlatego tak ważne jest wsparcie ze strony Ministerstwa Zdrowia i NFZ w zakresie jawności informacji i dialogu ze środowiskiem. Minister Zdrowia nie może czekać, aż pojawią się środki na szkolenia w tym zakresie z funduszy unijnych. Myślę że powinno się poszukać środków, które nie będą wykorzystane do końca roku, a które można by przeznaczyć na ten cel. Środowisko medyczne także musi otworzyć się na wymianę wiedzy i doświadczeń. Podział środowiska na tzw. „małe POZy” i centra medyczne oraz konfliktowanie się lekarzy POZ z lekarzami specjalistami niestety niczemu dobremu nie służy.
Czy koordynacja opieki w Łomżyńskim Centrum Medycznym się opłaca?
Obecnie zatrudniamy 6 osób na stanowisku koordynatora. Oczywiście kwota, która jest proponowana przez NFZ, nie wystarcza na pokrycie tych kosztów, dlatego placówka dopłaca do ich pracy. Natomiast i tak się to opłaca. Część zadań wykonują bowiem koordynatorzy, zamiast pielęgniarek, których koszt pracy jest o wiele wyższy. Zarządzają ruchem pacjentów tak, by delegować uprawnienia i ograniczać koszty zbędnych wizyt czy diagnostyki. Zwiększają przychody poprzez rekrutację do programów profilaktycznych. Podobnie stało się w niektórych innych placówkach, które brały udział w pilotażu. Mimo, że po jego zakończeniu obecna wycena pracy przez NFZ jest wręcz marginalna, to koordynatorów zatrzymano. W Łomżyńskim Centrum Medycznym finansujemy z własnego budżetu w niezbędnym zakresie także wybrane konsultacje specjalistyczne. Nie wyobrażam sobie żeby wrócić do modelu opieki jaki mieliśmy przed pilotażem.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.