Od piątku 1 października obowiązuje art. 14 ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej, który gwarantuje pacjentom tzw. opiekę koordynowaną. Chodzi o to, aby każda przychodnia POZ była dla pacjenta przewodnikiem  po systemie ochrony zdrowia, pomogła mu zaplanować leczenie, w tym umówić na wizyty do specjalistów. Taka opieka była pilotażowo realizowana w programie POZ Plus i się sprawdziła. Pilotaż jednak się skończył, a by opieka koordynowana była standardem, musi być finansowana z Narodowego Funduszu Zdrowia. I choć przepis ją wprowadzający obowiązuje od dziś, to Narodowy Fundusz Zdrowia dopiero wczoraj późnym wieczorem opublikował zarządzenie w tej sprawie, które obowiązuje od dziś. Wynika z niego, że zakres obowiązków koordynatora jest szeroki, ale wynagrodzenie niskie. Największym problemem jest jednak, że NFZ nie promuje jakości, czyli podmiotów osiągających dobre rezultaty wdrożenia opieki koordynowanej. - Ważne, że koordynacja opieki oficjalnie staje się nieodwracalnym kierunkiem zmian w POZ - ocenia dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, członek Rady Nadzorczej NFZ i przewodnicząca zespołu do zwiększenie wskaźników jakościowych w alokacji w NFZ. - Jej rozwój w pojedynczych placówkach będzie procesem, który wymaga czasu, ale także wsparcia np. narzędzi, edukacji. Motywację powinny zwiększać premie za efekty koordynacji - dodaje. Roczny koszt wprowadzenia opłaty za koordynację to aż prawie 157 mln zł.

Czytaj również: Koordynacja leczenia i diagnostyki gwarantowana na poziomie powiatu >>

 

NFZ nie ma pieniędzy na pełną opiekę koordynowaną, ani podstaw prawnych

Zgodnie z przepisem opieka koordynowana polega na zintegrowaniu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujących wszystkie etapy i elementy procesu ich realizacji, z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych, środków komunikacji elektronicznej lub publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych, ze szczególnym uwzględnieniem jakości i efektywności udzielanych świadczeń. W ramach koordynacji świadczeniodawca zapewnia opiekę profilaktyczną oraz badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne, zgodnie z indywidualnym planem diagnostyki, leczenia i opieki. Takiej opieki jednak przychodnie jeszcze nie oferują i oferować nie będą, bo nie otrzymały finansowania z NFZ. - NFZ powinien przekazać środki na funkcjonowanie opieki- tłumaczy Tomasz Zieliński, lekarz rodzinny, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego i wiceprzewodniczący zespołu ds. reformy podstawowej opieki zdrowotnej. - Chodzi o tzw. budżet powierzony, czyli dodatkowe finansowanie, które przychodnie mogą wydać m.in. na konsultacje specjalistyczne. Są to więc pieniądze NFZ będące w dyspozycji POZ, które można przeznaczyć na świadczenia specjalistyczne, np. konsultację kardiologa. Tyle, że z prawnego punktu widzenia jest to na razie niemożliwe, bo przepisy nie pozwalają na określenie takiej kwoty w umowie z NFZ - tłumaczy Tomasz Zieliński.

To jeden problem. Drugi jest taki, że w projekcie budżetu NFZ nie zaplanowano pieniędzy na opiekę koordynowaną w POZ. W planie finansowym NFZ na 2022 rok ja POZ zarezerwowano w nim tylko o 65 milionów złotych więcej niż w 2021 roku. To kwota 13,97 mld zł, w tym 12,9 mld zł na koszty świadczeń zdrowotnych. Dr Bernard Waśko, wiceprezes NFZ, przyznał w lipcu na posiedzeniu sejmowej Komisji Zdrowia, że w planie finansowym NFZ na 2022 rok nie ma pieniędzy na POZ Plus. - To, co znajduje odzwierciedlenie w planie finansowym na 2022 rok, nie jest pochodną ukrytych, ani oficjalnych planów związanych z reformą POZ. Na wypracowanie nowego modelu mamy bowiem 18 miesięcy – powiedział w lipcu na posiedzeniu sejmowej Komisji Zdrowia Bernard Waśko. Tyle, że przepis obowiązuje od dziś i póki co NFZ znalazł na jego realizację 157 mln zł rocznie.

Jakie zadania ma koordyanator

Zespół do spraw reformy podstawowej opieki zdrowotnej zarekomendował w połowie września, aby do końca roku koordynacja dotyczyła jedynie dostępnej profilaktyki, czyli profilaktyki 40+, profilaktyki chorób układu krążenia, badań  mammograficznych i cytologicznych. Tym samym do czasu przygotowania szczegółowych zasad koordynacji, POZ zyskałyby pieniądze na zatrudnienie koordynatorów, którzy też przygotowywaliby się do nowych zadań.

W czwartek wieczorem NFZ opublikował zarządzenie nr 160/2021/DSOZ w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotne, które przewiduje nowe stanowisko w przychodni POZ - koordynatora. Do jego zadań należy jednak budowanie relacji pomiędzy wszystkimi podmiotami zaangażowanymi w proces koordynacji, a w szczególności:

  1. koordynacja obiegu dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, w tym nadzór nad jej kompletnością;
  2. nawiązywanie i utrzymywanie kontaktu ze świadczeniobiorcą i jego rodziną podczas procesu leczenia;
  3. ustalanie terminów realizacji poszczególnych etapów opieki zdrowotnej, w tym profilaktyki i leczenia;
  4. komunikacja pomiędzy personelem administracyjnym, a personelem medycznym zarówno podmiotu leczniczego, w którym jest zatrudniony oraz innych świadczeniodawców zaangażowanych w proces udzielania świadczeń;
  5. udzielanie informacji związanych z procesem koordynacji i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej;
  6. analiza i udział w doborze populacji świadczeniobiorców objętych opieką do odpowiednich interwencji zdrowotnych;
  7. monitorowanie realizacji indywidualnych planów opieki.

​Taki koordynator zatrudniony na pół etatu ma opiekować się maksymalnie 5 tysiącami pacjentów powyżej 24 roku życia - osobom młodszym według zarządzenia NFZ koordynacja nie przysługuje. - To byłoby zrozumiałe gdyby NFZ przyjął rekomendację zespołu  wskazującą, że w IV kwartale tego roku koordynacja powinna dotyczyć programów profilaktycznych, a wszelkie programy profilaktyczne są kierowane do osób powyżej 25 roku życia  - wyjaśnia Tomasz Zieliński. Tak jednak się nie stało, i zadania koordynatora wykraczają poza profilaktykę.  Inaczej na sprawę patrzy Artur Prusaczyk, wiceprezes zarządu Centrum Medyczno-Diagnostycznego w Siedlcach. - Bardzo dobrze, że nie zrezygnowano z opieki koordynowanej, że zaistniała w umowach z POZ. Nie może ona objąć tylko profilaktyki, bo ta już należy do ustawowych zadań POZ, a z poziomem jej realizacji można zapoznać się na portalu Zdrowe Dane. Jest poniżej rekomendowanych średnich OECD czy WHO . Wskaźnik realizacji programów profilaktycznych wynikających z założeń zdrowia publicznego powinien być przedmiotem rozliczanych wymagań umów z podmiotami - mówi Prusaczyk. Jednak NFZ w komunikacie o opiece koordynowanej w POZ podkreśla, że w pierwszym etapie – od 1 października – koordynator ma skupić się na  działaniach profilaktycznych. Kolejnym krokiem będzie wprowadzenie programów zarządzania chorobą, czyli opieki koordynowanej dla pacjentów chorych przewlekle. Od 1 stycznia 2022 roku sukcesywnie do programu będą włączane kolejne schorzenia i choroby: nadciśnienie, cukrzyca, zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, choroby tarczycy.

5,88 zł rocznie na koordynację pacjenta

Tomasza Zielińskiego dziwi jednak roczna stawka kapitacyjna za koordynację. Wyniesie 5,88 zł za pacjenta rocznie, czyli 49 groszy miesięcznie.  Przykładowo położna nie powinna mieć pod opiekę więcej niż 6,6 tys. kobiet i dzieci do ukończenia 2 roku życia. Tyle, że położna otrzymuje rocznie 27,6 zł za pacjenta, a wiele usług ma dodatkowo wycenianych. Ponadto na jednego lekarza POZ powinno przypadać 2,5 tys. pacjentów. Zatem, jeśli w przychodni jest ich tylko dwóch, to zwykle nie mają więcej pacjentów. Nawet, gdyby wszyscy mieli powyżej 24 lat, to wychodzi, że przychodnia ma na koordynatora, który na pół etatu ma obsłużyć 5 tys. pacjentów, maksymalnie 2 450 zł, w tym na składki społeczne płatne przez pracodawcę. Z tym, że w Polsce jest dużo przychodni małych, które mają mniej pacjentów. -Jeśli ktoś ma 1200 takich pacjentów, to oznacza, że otrzyma na koordynatora niecałe 600 zł. Za takie pieniądze nie da się nikogo zatrudnić. A trzeba mu też przygotować miejsce pracy. W efekcie nawet tak szczątkowa koordynacja nie da się zrealizować. To marnowanie potencjału opieki koordynowanej - ocenia Tomasz Zieliński. W efekcie może się okazać, że niewiele przychodni zdecyduje się na aneksowanie umów na nowych warunkach wprowadzonych z dnia na dzień przez prezesa NFZ. Artur Prusaczyk przyznaje, że stawka nie jest wysoka, ale problem widzi, gdzie indziej. - W małych ośrodkach te pieniądze mogą trafić, np. właśnie do położnych, które można zaangażować w koordynację. Problemem jest to, że wysokość stawki nie jest powiązana z osiąganymi wynikami. Stawka powinna rosnąć wraz ze wzrostem efektów populacyjnych, czyli procentowym wzrostem objęcia opieką danej populacji. W szczególności powinno to dotyczyć pacjentów będących poza opieką, tzw. „out of care”. Z doświadczeń międzynarodowych oraz naszej praktyki wynika, że ta grupa pacjentów odpowiednio wcześnie zaopiekowana wnosi największe oszczędności systemowe. W celu uzyskania realnych wyników warto promować realizację wskaźników mierzących redukcję właśnie pacjentów poza opieką. Zarządzanie jednak nic nie mówi o powiązaniu płatności z osiąganiem minimalnych poziomów wykonania, nie określa kluczowych wskaźników efektywności i nie promuje uaktywnienia działań środowiskowych. Liczę, że to się zmieni, że to są początki, a później NFZ zacznie promować jakość, czyli płacić za osiągnięte rezultaty, np. liczbę pacjentów skierowanych i umówionych na określone badania, leczenie, itp. - mówi Prusaczyk. I dodaje też, że to jest czas na nauczenie się przez przychodnie i ich pracowników organizacji opieki koordynowanej. Filip Nowak, prezes NFZ, ­podkreśla, że w najbliższych tygodniach Fundusz będzie dzielić się analizami i dyskutować o wnioskach z pilotażu POZ PLUS. - Te są obiecujące, dlatego na ich podstawie będziemy wspierać poradnie POZ w jak najlepszym wykorzystaniu funkcji koordynatora – podkreśla prezes Nowak.

Pilotaż był, sprawdził się, ale się skończył

Opieka koordynowana była realizowana pilotażowo do końca września w programie POZ Plus, w którym uczestniczyło 44 przychodni i blisko 300 tys. pacjentów.  Jak wyglądała w praktyce? Koordynatorzy opieki zapraszali pacjenta, najczęściej tego, który od dawna nie był w placówce, na konsultację. Wypełniał on liczący ok. 100 pytań kwestionariusz, a następnie personel medyczny przeprowadzał szczegółowy wywiad, a także kierował na podstawowe, standardowe badania (np. morfologia, badanie moczu, cholesterol). Następnie, jeśli lekarz rodzinny uznał, że stan pacjenta wymaga bardziej szczegółowych badań, zalecał dalszą diagnostykę (bilans pogłębiony – najczęściej badanie hormonów tarczycy, próby wątrobowe, rentgen), kierował do specjalistów np. psychologa, dietetyka, kardiologa, neurologa, endokrynologa czy do fizjoterapeuty, a także na wizyty edukacyjne. Na tej podstawie mógł ocenić jego stan zdrowia i zaplanować leczenie. W pilotażu taki schemat opieki testowano w wybranych chorobach serca i tarczycy, nadciśnieniu, cukrzycy typu II, przewlekłej obstrukcyjnej chorobie płuc (POChP), chorobie stawów i bólach kręgosłupa. Z danych NFZ wynika, że na 30 czerwca 2021 roku wykonano blisko 252 tys. bilansów, częściej u kobiet. Średni wiek pacjentów to 41 lat. Najczęściej wykryte choroby to nadciśnienie tętnicze i zespoły bólowe kręgosłupa, rzadziej diagnozowano nadczynność tarczycy i cukrzycę typu II. - Dzięki temu pacjent jest kompleksowo zdiagnozowany - mówi Artur Prusaczyk, uczestnika pilotażu. - Nastąpił wzrost kompleksowości opieki POZ plus, skrócił się czas oczekiwania na wizytę, nastąpiła także redukcja nierówności poprzez zbudowanie dostępności do usług. Jeżeli chodzi o to, co się nie udało, to niepołączenie profilaktyki onkologicznej. Jest obecna w systemie, ale niewykorzystana - mówi  Prusaczyk.