1. Wprowadzenie

Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159) – dalej u.p.p. – podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w ustawie oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. Szczegółowe zasady dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej określone zostały w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697 z późn. zm.) – dalej r.d.m. Rozporządzenie to dotyczy co do zasady każdego podmiotu wykonującego działalność leczniczą, niezależnie od formy organizacyjnej (podmioty lecznicze, praktyki zawodowe), co oznacza, iż wymagania dla prowadzenia dokumentacji są jednolite zarówno dla przychodni, jak i praktyk lekarskich. Ponadto wskazać należy, iż rozporządzenie stosuje się niezależnie od tego, czy dany podmiot leczniczy udziela świadczeń na mocy umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia, czy też udziela świadczeń na warunkach komercyjnych.
Powołane rozporządzenie dzieli dokumentację medyczną na dwie podstawowe grupy: dokumentację indywidualną, odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych, oraz dokumentację zbiorczą, odnoszącą się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów. Ponadto rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania rozróżnia dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych – oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjentów. Dokumentacja indywidualna zewnętrzna obejmuje w szczególności:
1. skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;
2. skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację;
3. zaświadczenie, orzeczenie, opinię lekarską;
4. kartę przebiegu ciąży;
5. kartę informacyjną z leczenia szpitalnego.
Uwzględniając powyższe rozróżnienie, należy przyjąć, że zarówno skierowania na badania, jak i wyniki badań wchodzą w skład dokumentacji indywidualnej zewnętrznej, tj. dokumentacji przeznaczonej dla pacjenta, i do takiej dokumentacji komentarz się ogranicza.
Przechodząc do szczegółowego omówienia przedstawionego zagadnienia, warto wskazać, iż ustawodawca w żadnym z aktów prawnych dotyczących dokumentacji medycznej nie uregulował kwestii obiegu dokumentacji medycznej w sposób tak dokładny, jak ma to miejsce chociażby w kwestii udostępniania dokumentacji medycznej. Nie oznacza to oczywiście, iż obieg dokumentacji medycznej jest sprawą drugorzędną. Szczególnie bowiem z punktu widzenia pacjenta istotne jest, aby skierowania na badania czy też wyniki badań były sprawnie przekazywane między podmiotami leczniczymi. Ustawodawca nie zdefiniował również pojęcia „obieg”, wobec czego należy sięgnąć do słownika języka polskiego, wedle którego obiegiem jest „krążenie lub rozprowadzanie czegoś wśród różnych osób lub w różne miejsca” (tak np. http://sjp.pwn.pl). Należy zatem przyjąć, że obieg dokumentacji medycznej w przychodniach i praktykach lekarskich stanowi całokształt czynności związanych z przekazywaniem skierowań i wyników badań pomiędzy podmiotami leczniczymi a także pomiędzy podmiotami leczniczymi i pacjentami.

2. Skierowania – uregulowania ogólne

Ogólne wymagania dotyczące skierowań zawarte są w rozporządzeniu w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Rozporządzenie to nie zawiera definicji skierowania, jednakże wskazuje elementy, które winny znaleźć się na każdym tego rodzaju dokumencie. Są to:
1. oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie;
2. oznaczenie pacjenta;
3. oznaczenie rodzaju podmiotu, do którego kieruje się pacjenta na badanie lub konsultację;
4. inne informacje lub dane, w szczególności rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego lub wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania lub konsultacji;
5. data wystawienia skierowania;
6. oznaczenie osoby kierującej na badanie lub konsultację.
W § 9 ust. 1 r.d.m. wskazano ponadto, iż osoba kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji. Z powyższego sformułowania wynika zatem wprost, iż skierowanie trafia do podmiotu, do którego uda się pacjent celem odbycia konsultacji bądź badania, i tam też pozostaje. Jak wynika bowiem z § 72 r.d.m., dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. W rezultacie więc obieg skierowań kończy się na podmiocie, który wykonał dane świadczenie objęte skierowaniem.
W praktyce należy odróżnić obieg skierowań w ramach systemu świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ od obiegu skierowań w systemie świadczeń udzielanych na warunkach komercyjnych.

2.1. Skierowania poza systemem NFZ

Zasadnicza kwestia dotycząca skierowań występujących w systemie świadczeń komercyjnych wiąże się z pytaniem, czy pacjent musi posiadać skierowanie, gdy udaje się do podmiotu niemającego podpisanej umowy z NFZ, a więc czy udzielenie świadczenia może być uzależnione od posiadania skierowania. Ustawodawca nie wprowadził szczególnych unormowań w tym zakresie. Z punktu widzenia pacjentów wydaje się, iż zasadne jest przyjęcie stanowiska, wedle którego pacjent, udając się na konsultacje specjalistyczne do prywatnego gabinetu, nie musi posiadać skierowania. Taka sytuacja może mieć jednak miejsce wyłącznie w przypadku konsultacji. W przypadku bowiem badań diagnostycznych sytuacja może przedstawiać się zgoła odmiennie. W odniesieniu do większości badań obowiązujące przepisy nie wprowadzają szczególnych unormowań. Pacjent, chcąc wykonać przykładowo odpłatnie podstawowe badania krwi, nie musi przedstawiać skierowania. Istnieją jednak badania związane ze szczególnym ryzykiem dla pacjenta, w celu wykonania których ustawodawca wymaga skierowania bez względu na to, czy wykonywane są bezpłatnie, czy też za odpłatnością. Chodzi tu przede wszystkim o badania narażające pacjenta na promieniowanie, a zatem na przykład badania tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego. Zgodnie z § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 51, poz. 265) – dalej r.s.p.j. – badanie lub leczenie z zastosowaniem promieniowania jonizującego wykonuje się na podstawie pisemnego skierowania będącego częścią dokumentacji medycznej. Skierowanie takie, poza wymaganiami określonymi w odrębnych przepisach (a zatem w rozporządzeniu w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania), zawiera:
1) cel i uzasadnienie badania;
2) wstępne rozpoznanie kliniczne;
3) informacje istotne do prawidłowego przeprowadzenia medycznej procedury radiologicznej.
Zgodnie z powołanym rozporządzeniem bez skierowania może być wykonane badanie z zastosowaniem promieniowania jonizującego przeprowadzane w ramach badań przesiewowych, stomatologicznych badań wewnątrzustnych wykonywanych aparatami do celów stomatologicznych, w przypadku densytometrii kostnej wykonywanej aparatami przeznaczonymi wyłącznie do tego celu oraz w przypadkach bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta.
W świetle postanowień rozporządzenia w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej nie może zatem budzić wątpliwości, iż w przypadku określonych badań skierowanie jest konieczne bez względu na to, czy wykonujemy badanie odpłatnie, czy też nie. W praktyce istnieje niestety wiele podmiotów, które nie wymagają przedstawienia skierowania nawet na powyższe badania związane z promieniowaniem jonizującym. Praktykę tę należy jednak uznać za nieprawidłową i niekorzystną nie tylko dla pacjentów, ale też dla podmiotów leczniczych i ich personelu, które mogą ponieść surowe konsekwencje takiego działania. Zgodnie bowiem z § 3 ust. 10 r.s.p.j. lekarz biorący udział w wykonywaniu badań medycznych związanych z narażeniem na działanie promieniowania jonizującego ponosi odpowiedzialność kliniczną odpowiednio do wykonanych czynności, obejmującą w szczególności:
1) uzasadnienie ekspozycji;
2) optymalizację ochrony przed promieniowaniem jonizującym;
3) kliniczną ocenę wyniku oraz przekazywanie informacji lub dokumentacji radiologicznej innym lekarzom;
4) udzielanie informacji pacjentom oraz innym uprawnionym osobom;
5) współpracę z innymi specjalistami i personelem w zakresie aspektów praktycznych, a także uzyskiwania informacji o wynikach poprzednich badań lub leczenia z zastosowaniem promieniowania jonizującego, jeżeli zachodzi taka potrzeba.
Co istotne, mimo iż rozporządzenie w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej mówi o odpowiedzialności lekarza, należy mieć również na uwadze ogólne unormowania zawarte w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.) – dalej u.dz.l. Artykuł 33 u.dz.l. wskazuje bowiem, że w przypadku wykonywania działalności leczniczej przez lekarza w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem odpowiedzialność za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych ponoszą solidarnie odpowiednio lekarz i podmiot leczniczy albo pielęgniarka i podmiot leczniczy.

2.2. Skierowania w systemie NFZ

Zgodnie z art. 57 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) – dalej u.ś.o.z. – ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych są udzielane na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie wymagane jest również w przypadku konieczności podjęcia leczenia szpitalnego. Skierowanie nie jest natomiast potrzebne do świadczeń:
1) ginekologa i położnika;
2) dentysty;
3) dermatologa;
4) wenerologa;
5) onkologa;
6) okulisty;
7) psychiatry;
8) dla osób chorych na gruźlicę;
9) dla osób zakażonych wirusem HIV;
10) dla inwalidów wojennych i wojskowych, osób represjonowanych oraz kombatantów;
10a) dla cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych;
11) dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych – w zakresie lecznictwa odwykowego;
12) dla uprawnionego żołnierza lub pracownika – w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa;
13) dla weterana poszkodowanego – w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.
Skierowanie może być wystawione prze lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, tj. lekarza, lekarza dentystę będącego świadczeniodawcą, z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarza, lekarza dentystę, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Skierowanie musi oczywiście obejmować elementy wskazane w rozporządzeniu w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Na podstawie wystawionego skierowania pacjent może udać się do wybranego przez siebie świadczeniodawcy. Zgodnie bowiem z art. 29 u.ś.o.z. świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Stanowisko to potwierdził Rzecznik Praw Pacjenta, wskazując, że „pacjent ma zatem prawo leczyć się na podstawie skierowania na terenie całego kraju. Odmowa udzielenia świadczenia z powodu tzw. «rejonizacji» stanowi naruszenie prawa pacjenta” (http://www.bpp.gov.pl/). Jedynym ograniczeniem dla pacjenta jest wybór świadczeniodawcy spośród tych, którzy zawarli umowy z NFZ, co jest oczywiście ograniczeniem racjonalnym. Ponadto wskazać należy, iż lekarz wystawiający skierowanie nie wskazuje konkretnego podmiotu leczniczego, do którego winien udać się pacjent. W skierowaniu określa się jedynie rodzaj podmiotu, a zatem przykładowo poradnię endokrynologiczną.

3. Wyniki badań – uregulowania ogólne

Wyniki badań diagnostycznych czy laboratoryjnych odgrywają niezmiernie istotną rolę zarówno dla pacjenta, jak i podmiotu leczniczego. Obieg wyników badań odnosi się przede wszystkim do kontrowersyjnej kwestii ustalenia podmiotu, który jest ich właścicielem. Z uwagi na fakt, iż wyniki należą do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej przeznaczonej na potrzeby pacjenta, można by przypuszczać, że należą one do pacjenta. Ustawodawca wprowadził jednak uregulowanie odmienne.
Z dyspozycji § 9 ust. 3 r.d.m. wynika wprost, że podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji. Przywołany przepis zobowiązuje zatem podmiot leczniczy, który wykonuje badania, do przekazania ich wyników bezpośrednio podmiotowi zlecającemu. W świetle obowiązujących przepisów obieg wyników badań kończy się zatem na podmiocie, który sam zlecił wykonanie określonych badań. W praktyce oznacza to, że pacjent nie otrzymuje oryginałów wyników badań, albowiem nie są one jego własnością.

(...)

Fragment komentarza zamieszczonego w całości w publikacji Serwis Prawo i Zdrowie