NSA: przed operacją za granicą potrzebna jest zgoda NFZ

Ten, kto planuje swoje leczenie za granicą, nie ma szans na zwrot kosztów operacji, jeśli przed wyjazdem nie wystąpi o zgodę NFZ - orzekł w środę NSA. Zwrot kosztów leczenia za granicą przysługuje tylko za nagłe wypadki lub po spełnieniu formalnych wymagań.

Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego dotyczył kobiety, która po przebytej operacji w Wiedniu domagała się od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów leczenia. Pacjentce wszczepiono w Wiedniu w 2007 r. pompę wspomagającą pracę lewej komory serca. Do Austrii zabrał ją mąż, ponieważ polscy lekarze nie oferowali przeprowadzenia takiego zabiegu, a zdaniem małżeństwa był to jedyny sposób poprawy stanu zdrowia kobiety. Niezależnie od tego pacjentka cierpiała na nowotwór.

Przed wyjazdem kobieta nie złożyła wniosku o pokrycie kosztów planowanego leczenia za granicą, zrobiła to dopiero po powrocie z Wiednia. Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ odmówił jej zwrotu kosztów leczenia w Austrii, bo - jak tłumaczył - kobieta powinna była najpierw uzyskać zgodę prezesa NFZ na planowane leczenie. Z obowiązku tego zwalniałaby ją tylko nagła sytuacja, co wynika z unijnego prawa traktowego, ale - jak uznał dyrektor - sytuacja kobiety nie była takim nagłym przypadkiem.

Po nieskutecznym odwołaniu do prezesa NFZ kobieta złożyła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. WSA nakazał NFZ ponowne rozpoznanie wniosku i uzupełnienie dowodów. W związku z tym w 2009 r. został powołany biegły, który stwierdził, że "wszczepienie pompy było jedynym słusznym leczeniem, a czas pokazał, że skutecznym". Mimo tej opinii, w 2010 r. NFZ ponownie odmówił zwrotu kobiecie kosztów leczenia.

Sprawa ponownie trafiła do warszawskiego WSA. W skardze do sądu kobieta argumentowała, że jej stan zdrowia wymagał natychmiastowej decyzji o leczeniu. Jeśli czekałaby na zgodę na leczenie za granicą, to jej stan zdrowia znacznie by się pogorszył, a nawet groziłoby jej to śmiercią. Kobieta podkreślała, że przeprowadzenie takiej operacji w Polsce było wtedy niemożliwe, a przynajmniej nie w takim terminie, który gwarantowałby jej uratowanie życia.

NFZ bronił się przed sądem, twierdząc, że leczenie miało ewidentnie planowany charakter - kobieta udała się do Austrii w właśnie z zamiarem leczenia. NFZ odpierał też argument, że czekanie na zgodę mogło zagrażać życiu kobiety. Tłumaczył, że w takich wypadkach wnioski są rozpatrywane bardzo szybko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę kobiety. Sąd zgodził się z NFZ, że leczenie było planowane, o czym świadczył fakt, że pacjentka została wypisana ze szpitala na prośbę męża, który oświadczył, że udaje się ona na operację do Wiednia. Nie był to więc nagły przypadek, a schorzenie kardiologiczne wykryto u kobiety znacznie wcześniej.

Kobieta zaskarżyła ten wyrok do Naczelnego Sądu Administracyjnego, ale tu również przegrała. W środę NSA oddalił jej skargę (sygn. II GSK 1369/11). Kobieta nie dopełniła ustawowych procedur - stwierdził sąd. NSA podkreślił, że podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z ustawy, a ta nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń na zasadach słuszności i uznaniowości.

Sąd zaznaczył, że gdyby chora złożyła wniosek, ale został on negatywnie rozpatrzony, wówczas mogłaby twierdzić, że odmowa była nieuzasadniona. Rozstrzygnięcie mogłoby być też inne, gdyby zabieg nie był planowany. Tymczasem z karty wypisu ze szpitala jednoznacznie wynikało, że mąż chorej planował wyjazd z nią na operację do Austrii.

NSA podkreślił, że wyrok jest prawomocny i nie podlega dalszemu zaskarżeniu.

(PAP)