NSA: jeśli zabieg można wykonać w Polsce, to nie ma potrzeby, by pacjenta leczono w Austrii

Skoro z opinii krajowych konsultantów wynika, że usunięcie implantu z kręgosłupa można przeprowadzić w polskim szpitalu, to Prezes NFZ odmówi pacjentowi zgody na leczenie w zagranicznej placówce i pokrycie kosztów transportu. Orzeczenie to komentuje radca prawny, lekarz specjalista chirurg Aleksander Stal.

A.S. wystąpił do Prezesa NFZ z wnioskiem o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia w celu usunięcia z kręgosłupa implantu - stabilizatora oraz pokrycia kosztów transportu. Wnioskodawca chciał, by zabieg odbył się w austriackim szpitalu. Wyjaśnił, iż doznał złamania kręgosłupa i kilka lat temu przeszedł operację w szpitalu w Salzburgu. Tam zastosowano u niego stabilizator kręgosłupa. Cześć wniosku wypełnił lekarz, który wskazał, że konieczne jest "usunięcie stabilizatora w szpitalu w Salzburgu". Wyjaśnił, że pacjentowi zalecono wizyty kontrolne na terenie austriackiego szpitala w celu usunięcia elementów metalowych. Zwrócił uwagę, iż jest to konieczne z punktu widzenia medycznego oraz lepszej opieki pacjenta.

Opinie konsultantów krajowych

Prezes NFZ zwrócił się do dwóch konsultantów krajowych o zajęcie stanowiska w sprawie wnioskowanego leczenia. Konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu wskazał, że stabilizacja tylna pourazowa jest wykonywana w wielu ośrodkach ortopedycznych w kraju. Oznacza to, że przeprowadzenie zabiegu jest możliwe również i w Polsce. Opiniujący wskazał placówkę, w której taki zabieg może być przeprowadzony. Zauważył jednocześnie, że celem ustalenia możliwości wykonania zabiegu usunięcia implantów stabilizujących w kraju należy ustalić rodzaj implantu użytego podczas operacji w ośrodku zagranicznym. Z kolei z opinii konsultanta krajowego w dziedzinie neurochirurgii wynikało, że usunięcie stabilizatorów kręgosłupa jest wykonywane w wielu ośrodkach neurochirurgicznych w Polsce. Problem sprawić może natomiast posiadanie przez określony szpital właściwego instrumentarium, dedykowanego do określonego typu stabilizatora. Istnieje bowiem wiele rodzajów implantów. Prezes NFZ weryfikował możliwość usunięcia konkretnego typu stabilizatora w Polsce. Okazało się, że można usunąć implant stabilizujący u skarżącego w jednym z krajowych ośrodków. Konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządów ruchu przedstawił kolejną opinię. Stwierdził, że skoro lekarz ze szpitala w Austrii zaleca usunięcie zespolenia, to należy przeprowadzić taki zabieg u wnioskodawcy. Wskazał także na placówkę w Polsce, która może taki zabieg wykonać. Natomiast lekarz wnioskujący do Prezesa NFZ po raz kolejny wyjaśnił, iż z punktu widzenia dobra pacjenta, optymalnym rozwiązaniem jest zastosowanie się do zaleceń chirurga, który operował pacjenta w austiackiej placówce.

Utrzymana decyzja

Prezes NFZ wydał decyzją, w której nie wyraził zgody na usunięcie implantu z kręgosłupa u skarżącego poza granicami kraju oraz odmówił zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia. Wyjaśnił, iż wnioskowane leczenie może zostać przeprowadzone w krajowych ośrodkach, w szczególności w rekomendowanej w opinii placówce.

Z wydaną decyzją nie zgodził się wnioskodawca. Jego skarga do sądu administracyjnego, jak i następnie złożona skarga kasacyjna uznane zostały za niezasadne. Zarówno WSA i NSA przyjęły bowiem, że Prezes NFZ zasadnie zastosował w sprawie przepis art. 42j ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2017.1938). Na podstawie tego przepisu, Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka, krewnego lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu lub osoby upoważnionej przez wnioskodawcę, w drodze decyzji administracyjnej, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.

Kryteria oceny

Sądy zgodnie wskazały, że na podstawie powołanego wyżej przepisu, rolą Prezesa NFZ jest zbadanie czy objęte wnioskiem leczenie należy do świadczeń gwarantowanych. Następnie organ ma ustalić czy takie zabiegi mogą być wykonane w kraju. Bada on także niezbędność udzielenia świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Jeśli te okoliczności zostaną pozytywnie zweryfikowane, to dopiero wówczas może zostać wydana decyzja o zgodzie na finansowanie leczenie poza granicami kraju. Z poczynionych ustaleń wynikało, że zabieg u skarżącego można wykonać w Polsce. Na tę okoliczność zgromadzono opinie. Nie było przy tym podstaw, by te ekspertyzy można było zakwestionować. Stąd, wydana decyzja Prezesa NFZ była prawidłowa.

Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 9.01.2018 r., II GSK 4769/16, LEX nr 2440704.

Komentarz radcy prawnego Aleksandra Stal

Podstawowym aktem prawnym regulującym możliwość finansowania świadczeń zdrowotnych poza granicami kraju jest ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2017.1938). W październiku 2014 roku uchwalono nowelizację tej ustawy. Nowela realizowała wytyczne tzw. dyrektywy transgranicznej (2014/11/EU). Znowelizowane przepisy weszły w życie z dniem 15 listopada 2014 roku. Od tego dnia Polacy uzyskali możliwość finansowania przez NFZ świadczeń zdrowotnych udzielanych za granicą.

Ustawa o świadczeniach przewiduje dwa odrębne tryby finansowania świadczeń zdrowotnych udzielonych poza granicami kraju. Podstawowym trybem jest finansowanie na zasadzie zwrotu kosztów. Zasada zwrotu poniesionych kosztów świadczeń zdrowotnych obejmuje tylko tzw. świadczenia gwarantowane. Są nimi te świadczenia, które są w całości finansowane lub współfinansowane ze środków publicznych w Polsce. Na zwrot kosztów niektórych świadczeń wymagana jest uprzednia zgoda dyrektora właściwego oddziału NFZ. W przypadku wydania pozytywnej decyzji, NFZ zrefunduje poniesione koszty - do kwoty nie wyższej niż średnia kwota wypłacana przez NFZ polskim świadczeniodawcom. Oznacza to, że kwota uzyskana tytułem zwrotu może być dużo niższa niż faktycznie poniesiona przez pacjenta.

W omawianej sprawie świadczeniobiorca skorzystał z innego trybu. Zwrócił się on do Prezesa NFZ z wnioskiem o wydanie decyzji w trybie administracyjnym na podstawie art. 42j ustawy o świadczeniach. W tym trybie Prezes Funduszu może wyrazić zgodę na sfinansowanie kosztów transportu medycznego oraz kosztów udzielonych świadczeń medycznych. Warunkami koniecznymi do wydania pozytywnej decyzji jest zakwalifikowanie objętego wnioskiem świadczenia do grupy świadczeń gwarantowanych oraz ustalenie, że dane świadczenie nie jest aktualnie wykonywane w Polsce. W dalszej kolejności Prezes NFZ musi dokonać ustaleń, czy udzielenie świadczenia jest celowe dla ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta. Dopiero pozytywna ocena każdej z tych przesłanek może skutkować wydaniem pozytywnej decyzji przez Prezesa NFZ, a więc skierowaniem świadczeniobiorcy do leczenia zagranicznego. Przed wydaniem decyzji organ może zlecić wydanie opinii w sprawie właściwemu ze względu na specjalizację krajowemu konsultantowi z danej dziedziny medycyny.

W stanie faktycznym objętym wyrokiem NSA, pacjent powoływał się na konieczność kontynuowania leczenia w szpitalu zagranicznym, w którym był pierwotnie operowany. Z opinii konsultantów wynikało, że leczenie operacyjne może być wykonane w Polsce. W tej sytuacji nie zostały, więc wypełnione ustawowe kryteria. Tym samym, stanowisko Prezesa NFZ zasługuje na pełną aprobatę - wyjaśnia radca prawny Aleksander Stal, prowadzący kancelarię radcowską we Wrocławiu, lekarz specjalista chirurg i pracownik naukowy na wydziale lekarskim Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.