Nowe uprawnienia Prezesa NFZ wynikające z nowych ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Niniejsza publikacja przybliża najważniejsze zmiany w zakresie uprawnień Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wprowadzonych przez nowe ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które wejdą w życie w dniu 1 stycznia 2016 r. Do najważniejszych zmian należą między innymi możliwość nakładania przez Prezesa NFZ kar umownych, rozwiązywania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej czy wprowadzanie obligatoryjnego potrącania kar umownych.

1. Wstęp

Ogólne warunki umów zawarte w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - dalej r.o.w.u., wprowadzają wiele regulacji, które kształtują na nowo relacje pomiędzy publicznymi płatnikiem, a świadczeniodawcami, którzy są realizatorami umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Obszarem szczególnie wrażliwym w tych relacjach, jest realizacja funkcji kontroli przeprowadzanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W dotychczasowych przepisach organami uprawnionymi do prowadzenia kontroli był Prezes Funduszu oraz poszczególni dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu, jednak tylko ci drudzy upoważnieni byli do nakładania kar umownych, wynikających z zawartej umowy. Nowe brzmienie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej rozszerzyło uprawnienia Prezesa Funduszu zrównując go w uprawnieniu do nakładania kar umownych, analogicznie, jak ma to miejsce w przypadku dyrektorów. W efekcie tej zmiany istotnie zwiększono efektywność potencjału kontrolnego Funduszu.

2.Nowa regulacja

Nowe brzmienie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawiera dwa mechanizmy, w które został uposażony Prezes Funduszu, wynikające wprost z brzmienia § 29 i § 31 r.o.w.u., umożliwiające stosowanie kar umownych. Pierwszy związany jest z możliwością nałożenia kary umownej o charakterze procentowym związanym z wysokością kwoty wynikającej z danego zakresu lub rodzaju świadczeń, na które została zawarta umowa, w przypadku spełnienia się przesłanek określonych w § 30 r.o.w.u. Drugi rodzaj kar umownych, które może nakładać Prezes Funduszu, związane są z prawidłowym wystawianiem recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne (§ 31 r.o.w.u.). W tym przypadku, możliwe jest nałożenie kary umownej w wysokości kwoty stanowiącej równowartość kwoty refundacji cen refundowanych produktów wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

Co ciekawe nie uległ modyfikacji przepis § 28 r.o.w.u., który traktuje o uprawnieniu Funduszu do wezwania świadczeniodawcy do realizacji obowiązku zwrotu środków finansowych wynikających z zakwestionowania wykonanych świadczeń zdrowotnych. Jednakże nie powinno to skłaniać do wniosku, że Prezes Funduszu pozbawiony został tym samym uprawnienia do kwestionowania świadczeń. Podstawą powyższego wniosku z jednej strony jest samo brzmienie § 28 r.o.w.u., które wskazuje, że do zwrotu środków finansowych wynikających z zakwestionowanych świadczeń świadczeniodawcę wzywa Fundusz, a nie jedynie dyrektor oddziału wojewódzkiego. Ponadto nie byłoby racjonalne nadawanie organowi Funduszu, jakim jest Prezes, uprawnienia do nakładania kar umownych w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, z jednoczesnym brakiem uprawnień do reakcji na stwierdzenie, iż nie zaistniała przesłanka do płatności za sprawozdane świadczenia zdrowotne. Przykładem uzasadniającym zastosowanie takiej konstrukcji będzie sytuacja, gdy ustalone zostanie, że wykazano w sprawozdawczości świadczenie zdrowotne przy jednoocznym ustaleniu, że dane świadczenie nie zaistniało.

3.Zakres zastosowania nowej regulacji ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Jak wskazano powyżej, nowe uprawnienie nadane Prezesowi Funduszu w zakresie nakładania kar umownych pokrywa się z uprawnieniami dyrektorów oddziałów wojewódzkich w tym zakresie. Należy jednak zauważyć, że inny będzie zakres możliwości realizacji tego uprawnienia. Rozróżnienie to wynikać będzie bezpośrednio z przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej u.ś.o.z., wskazującej na zadania poszczególnych organów Funduszu. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, zgodnie z art. 107 ust. 5 pkt 12 i 13 u.ś.o.z., kontroluje i monitoruje realizację umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także przeprowadza kontrolę świadczeniodawców. Prezes Funduszu natomiast, zgodnie z art. 102 ust. 5 pkt 21a u.ś.o.z., ma jedynie kompetencje w zakresie przeprowadzania kontroli udzielania świadczeń świadczeniobiorcom, jeżeli z uzyskanych informacji wynika konieczność przeprowadzenia takiej kontroli. Tak opisany zakres kompetencyjny określa ramy, w jakich możliwe jest podejmowanie działań przez poszczególne organy Funduszu względem świadczeniodawców. Z tego zestawienia jasno wynika, że uprawnienie dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu daje im możliwość nakładania kar umownych bez konieczności poprzedzenia jej przeprowadzeniem postępowania kontrolnego, a wynikające między innymi z realizacji prawa do monitorowania realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w oparciu o przekazywane dane. Odmienna jest natomiast sytuacja w przypadku Prezesa Funduszu, którego kompetencje ograniczają się jedynie do prowadzenia kontroli, a zatem jedynie w jej wyniku będzie możliwe nałożenie kary umownej wynikającej z nowych przepisów ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Dodatkowo, prawo prowadzenia przez Prezesa Funduszu kontroli zostało ograniczone do sytuacji, kiedy posiadł on informację, która wskazuje na konieczność przeprowadzenia kontroli. Uznać należy, że nie jest możliwe przeprowadzanie przez Prezesa Funduszu kontroli nie opartych na podejrzeniu wystąpienia naruszenia umowy. Informacje te mogą pochodzić od podmiotów zewnętrznych, jak i wynikać z analiz prowadzonych w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia. Tak wskazane uprawnienia Prezesa Funduszu w znaczący sposób ograniczają jego działania, w których możliwe jest nałożenie kar umownych wynikających z ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wynika to jednak niewątpliwie z przyjęcia założenia, że to dyrektor oddziału wojewódzkiego jest podstawowym organem Funduszu odpowiedzialnym za nadzór nad prawidłową realizacją umów, a działania Prezesa wzmacniają go jedynie posiłkowo.

4.Kontrola prowadzona przez Prezesa Funduszu

Realizacja uprawnienia Prezesa Funduszu do prowadzenia kontroli realizacji umów o udzielnie świadczeń opieki zdrowotnej, wynikająca z art. 102 ust. 5 pkt 21a u.ś.o.z., odbywa się zgodnie i na podstawie art. 64 u.ś.o.z. W zakres przedmiotowy tej kontroli wpisuje się w szczególności kontrola:

1) organizacji i sposobu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności;

2) udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3) zasadności wyboru leków środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych;

4) przestrzegania zasad wystawiania recept;

5) przestrzegania zasad prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Analiza powyższych zakresów pozwala zatem na wniosek, że na podstawie powyższego przepisu Prezes Funduszu może prowadzić kontrolę realizacji umowy o udzielanie świadczeń w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych w każdym rodzaju świadczeń w zakresie wszystkich aspektów realizacji tej umowy, a w szczególności w zakresie ordynacji lekowej. Może ona odbywać się w trzech trybach. Pierwszym jest prowadzenie kontroli z własnej inicjatywy. Drugi odbywa się z inicjatywy innego organu Funduszu, tj. Rady Funduszu. Zgodnie bowiem z art. 100 ust. 1 pkt 7 u.ś.o.z., jednym z zadań Rady Funduszu jest wnioskowanie do Prezesa Funduszu o przeprowadzenie kontroli prawidłowości postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej lub ich realizacji. Trzeci tryb prowadzenia kontroli odbywa się z inicjatywy podmiotu zewnętrznego np. Ministra Zdrowia.

5.Rodzaje kar umownych które może nałożyć prezes funduszu

W konsekwencji wyżej omówionej kontroli prowadzonej przez Prezesa Funduszu na podstawie wprowadzonych do ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zmian, możliwe jest nałożenie kary umownej względem świadczeniodawcy będącego realizatorem umowy u udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Pierwsza kategoria kar umownych dotyczy tych aspektów realizacji umowy, które dotyczą niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, a które zostały zdefiniowane w § 30 r.o.w.u.. Obszary realizacji umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, które ustawodawca uznał za na tyle doniosłe, że w interesie ubezpieczonych pozostaje zabezpieczenie należytej ich realizacji mechanizmem kary umownej nakładanej również przez Prezesa Funduszu są następujące:

1) obciążania świadczeniobiorcy lub osoby uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji kosztami leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych w przypadkach, o których mowa w art. 35 u.ś.o.z. czyli świadczeń udzielanych w trybie hospitalizacji w ramach których świadczeniodawca zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia szpitalnego;

2) utrudniania czynności kontrolnych,

3) pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorcy lub osoby uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji za świadczenia będące przedmiotem umowy,

4) nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczeń świadczeniobiorcy lub osobie uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji świadczeń,

5) niewykonania przez świadczeniodawcę w terminie zaleceń pokontrolnych,

6) udzielania świadczeń w sposób rażąco nieodpowiadający wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie,

7) nieudzielania świadczeń w czasie lub miejscu ustalonym w umowie,

8) udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny,

9) przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych,

10) nieprowadzenia list oczekujących na udzielenie świadczenia lub prowadzenia tych list w sposób naruszający przepisy prawa,

11) nieprzekazywania w terminie oraz zgodnie ze stanem faktycznym: danych dotyczących list oczekujących lub informacji o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia,

12) niewykonywania obowiązków wynikających z § 13 ust. 1 r.o.w.u., a więc zapewnia bieżącą rejestrację świadczeniobiorców na podstawie zgłoszenia osobistego lub za pośrednictwem osoby trzeciej, w tym przy wykorzystaniu telefonu lub innych środków komunikacji elektronicznej,

13) gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób naruszający przepisy prawa,

14) niepodania do wiadomości świadczeniobiorców zasad rejestracji i organizacji udzielania świadczeń, w części wewnątrz, a w części na zewnątrz, a w części wewnątrz budynku,

15) nieumieszczenia informacji na zewnątrz budynku w formie tablicy ze znakiem graficznym Funduszu,

16) nieprzekazania w terminie oraz zgodnie ze stanem faktycznym informacji, o planowanej przerwie w udzielaniu świadczeń, w terminie co najmniej 30 dni przed planowaną przerwą,

17) nieprzekazania w terminie oraz zgodnie ze stanem faktycznym informacji, o zamiarze dokonania zmian podstaw formalno-prawnych prowadzonej działalności, mających wpływ na sposób realizacji umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, nie później niż 30 dni przed ich dokonaniem,

18) udzielania świadczeń w sposób lub w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie.

Do tych naruszeń stosowania umowy zastosowanie ma § 29 r.o.w.u. Zgodnie z § 29 ust. 8 r.o.w.u., w stosunku do prowadzonej kontroli przez Prezesa Funduszu, § 29 ust. 2-7 r.o.w.u. stosuje się odpowiednio. Stosowanie odpowiednio oznacza, że ustawodawca przyjął racjonalne założenie, że mechanizm kar umownych w kontrolach prowadzonych przez Prezesa Funduszu powinien być dostosowany do specyfiki tej kontroli, a zatem odbywa się z odpowiednimi modyfikacjami. Przede wszystkim związane jest to z umiejscowieniem w strukturach Funduszu organu jakim jest Prezes Funduszu. Sama metodyka nałożenia kary, w którą wpisuje się zrealizowanie dyrektyw wymiaru kary jak i formy określającej wysokość kary umownej w postaci wezwania do zapłaty, będzie tożsama, jak w przypadku relacji z dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Odmienny natomiast pogląd może być wyprowadzony w odniesieniu do możliwego zastosowania przez Prezesa Funduszu trybu windykacji kar umownych poprzez instrument potrącenia należności z tytułu kar umownych wraz z odsetkami ustawowymi z należności przysługującej świadczeniodawcy. Zgodnie z art. 498 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny, gdy dwie osoby są jednocześnie względem siebie dłużnikami i wierzycielami, każda z nich może potrącić swoją wierzytelność, z wierzytelności drugiej strony, jeżeli przedmiotem obu wierzytelności są pieniądze lub rzeczy tej samej jakości oznaczone tylko co do gatunku, a obie wierzytelności są wymagalne i mogą być dochodzone przed sądem lub przed innym organem państwowym. Na kanwie powyższych przesłanek poddać można pod wątpliwość, czy w przypadku, gdy karę nakłada Prezesa Funduszu, mamy do czynienia z tożsamością stron w relacji dłużnik, wierzyciel, którym przysługują wzajemne wierzytelności. Powyższa wątpliwość nie zachodzi w przypadku, gdy karę umowną nakłada dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu. Rozstrzygnie powyższego dylematu należy upatrywać w brzmieniu art. 132 ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a Funduszem, a nie dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Zatem bez względu na organ, który reprezentuje Fundusz, mamy do czynienia z tożsamością stron stosunku prawnego. Za przyjęciem takiego rozstrzygnięcia przemawia także fakt, że oddział wojewódzki Funduszu nie został uposażony przez ustawodawcę w osobowość prawną (tak też Komentarz do ustawy o świadczeniach zdrowotnych pod red. naukową Agnieszki Pietraszewskiej-Machety). Przymiot osobowości prawnej został przyporządkowany państwowej jednostce organizacyjnej tj. Narodowemu Funduszowi Zdrowia i do niej mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego dotyczące osób prawnych.

Przytoczyć także można poglądy doktryny, jako dodatkowy argument przemawiający za słusznością powyższego poglądu niezależnie od ewentualnych trudności logistycznych w jego realizacji, wskazując, że „Również obecnie spotyka się wypowiedzi dopuszczające potrącenie wierzytelności publicznej osoby prawnej innej niż Skarb Państwa, będącej jednocześnie dłużnikiem, choćby oba stosunki zobowiązaniowe powstały z udziałem różnych jej jednostek organizacyjnych (K. Zagrobelny, O przesłankach potrącenia, s. 42; tenże, w: Gniewek, Komentarz KC 2008, s. 895; A. Janiak, w: Kidyba, Komentarz KC 2010, III, s. 699; zob. też uwagi M. Pyziak-Szafnickiej, Potrącenie w prawie cywilnym, s. 88 i 89, o potrzebie weryfikacji dotychczasowego stanowiska orzecznictwa)” 1 .

Modyfikacja sposobu skorzystania z instrumentu potrącenia stosowanego przez Prezesa Funduszu wynika z faktu, braku konieczności wyczerpania procedury odwoławczej, o której mowa w art. 160 i 161 u.ś.o.z., która nie będzie miała zastosowania, w przypadku, gdy karę umowną nałoży Prezes Funduszu, a nie dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu. Powyższe rozważania dotyczące możliwości potrącenia nie zmieniają uprawnienia Funduszu, w tym wypadku reprezentowanego przez Prezesa Funduszu, do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

Drugą kategorią kar umownych do których sięgnąć może Prezes Funduszu to kara w kwocie stanowiącej równowartość kwoty refundacji cen leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji, w przypadku wystawienia recepty na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne objęte refundacją:

1) przez osobę niebędącą osobą uprawnioną, w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych - dalej u.r.l., lub

2) pacjentom niebędącym świadczeniobiorcami albo osobami uprawnionymi, o których mowa w art. 67 ust. 4-7 u.ś.o.z., lub

3) w przypadku braku zasadności ordynowania leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobu medycznego w danym wskazaniu.

Szerzej na ten temat K. Urban, E. Warmińska „Zasadność ordynacji lekarskiej w świetle nowych ogólnych warunków umów od 1 stycznia 2016 r.”.

6.Środki odwoławcze

Prowadzenie kontroli przez inny organ Funduszu niż dyrektor oddziału wojewódzkiego, powoduje pewne modyfikację w zakresie realizacji standardu kontradyktoryjności kontroli prowadzonej przez Fundusz, a więc możliwości realizacji uprawnień do korzystania ze środków odwoławczych mających na celu wzruszenie rozstrzygnięć podjętych w wyniku kontroli, a zatem będą to m.in. kary umowne. Jeżeli chodzi zarówno o zastrzeżenia do protokołu kontroli jak i zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego uprawnienia te będą realizowane na tych samych zasadach, jak względem dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu. Jedyna różnica wyrazi się tutaj w adresacie tych środków odwoławczych. Odmiennie będzie jednak w przypadku chęci skorzystania z uprawnienia do złożenia zażalenia do Prezesa Funduszu, o którym mowa w art. 160 u.ś.o.z. Zgodnie z tym artykułem świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługuje zażalenie na czynności dyrektora wojewódzkiego oddziału Funduszu dotyczące realizacji umowy. W przypadku gdy kontrolę będzie prowadził Prezesa Funduszu brak będzie podstaw do skorzystania z tego trybu, bowiem same zastrzeżenie do wystąpienia pokontrolnego, skierowane na podstawie art. 64 ust. 8 u.ś.o.z zostaną już skierowane do Prezesa Funduszu. Powyższe zróżnicowanie zatraca zatem cechę dewolutywności, umożliwiającą przeniesienie postępowania do organu wyższej instancji.

7.Możliwość rozwiązania umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych

Nowe brzmienie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie pozostawia wątpliwości, że o ile Prezes został uposażony w możliwość nakładania kar umownych, ustawodawca nie uposażył tego organu we wszystkie narzędzia, które ustawodawca dedykował dla dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu. Przykładem takiego mechanizmu, w odniesieniu do którego ustawodawca nie wskazuje na Prezesa Funduszu, jest przysługujące dyrektorowi oddziału wojewódzkiego Funduszu uprawnienie do rozwiązania, na podstawie § 36 r.o.w.u., umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w części albo w całości, bez zachowania okresu wypowiedzenia. Zatem nawet w sytuacji, gdy świadczeniodawca dopuścił się udaremnienia kontroli przeprowadzanej przez Fundusz, bądź też niewykonania przez świadczeniodawcę zaleceń pokontrolnych, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, jeżeli w tym przypadku nie nałożono kary umownej z tego tytułu, Prezes Funduszu nie ma podstawy prawnej do rozwiązania umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia.

8.Zakres zmian - porównanie tabelaryczne

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

\\\ § 31 r.o.w.u. z dnia 6 maja 2008 r. \\\	\\\ § 31 r.o.w.u. z dnia 8 września 2015 r. \\\	\\\ Cel zmiany: \\\
\\\ 1. Umowa może zawierać zastrzeżenie, że w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych oddział wojewódzki Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji. \\\	\\\ 1. Umowa może zawierać zastrzeżenie, że w przypadku wystawienia recepty na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne objęte refundacją: \\\ 1) przez osobę niebędącą osobą uprawnioną, w rozumieniu art. 2 pkt 14 u.r.l., lub \\\ 2) pacjentom niebędącym świadczeniobiorcami albo osobami uprawnionymi, o których mowa w art. 67 ust. 4-7 u.ś.o.z., lub \\\ 3) w przypadku braku zasadności ordynowania leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobu medycznego w danym wskazaniu \\\ - dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu albo Prezes Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną w kwocie stanowiącej równowartość kwoty refundacji cen tych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji. \\\	\\\ - Wprowadzona zmiana przede wszystkim doprecyzowuje przesłanki, po wystąpieniu których możliwe jest uznanie refundacji, dokonanej na podstawie wystawionych przez lekarza recept, za refundację nienależną i tym samym skutkującą możliwością nałożenia na świadczeniodawcę kary umownej stanowiącej równowartość kwoty refundacji cen tych leków wraz z odsetkami. \\\ - Pierwsza przesłanka usuwa wątpliwości, czy uprawnienie lekarza do wystawiania recept na refundowane produkty może stanowić podstawę do nałożenia tej kary umownej. Dotychczas takie działania były kwestionowane, jednak obowiązek posiadania uprawnienia przez lekarza nie był wprost wskazany w ogólnych warunkach umów, jako przesłanka do nałożenia kary umownej z § 31 r.o.w.u. \\\ - W drugiej przesłance nastąpiło doprecyzowanie pojęcia „osoba nieuprawniona” używanego we wcześniejszym brzmieniu przepisu. Obecnie doprecyzowano, że będzie to każdy pacjent, który nie wpisuje się w definicję świadczeniobiorcy. \\\ - W trzeciej przesłance doprecyzowano także, co oznacza „nieuzasadniony przypadek” przez wskazanie, że jest to sytuacja, w której nie jest możliwe wywiedzenie zasadności ordynowania danego produktu. \\\ - Jednocześnie rozszerzono krąg podmiotów uprawnionych do nałożenia kary umownej o Prezesa Funduszu. We wcześniejszym stanie prawnym mógł nałożyć karę umowną jedynie dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu. \\\
\\\ 2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio w odniesieniu do wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi, finansowanych w całości lub w części przez Fundusz. \\\	\\\ 2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio w odniesieniu do zaopatrzenia w wyroby medyczne na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w art. 38 u.r.l., finansowanych w całości lub w części przez Fundusz. \\\	\\\ - Wyrazem tej zmiany jest fakt, że zasadność refundacji za zrealizowane zaopatrzenie na wyrób medyczny może być podważona zarówno w odniesieniu do samego zaopatrzenia jak i naprawy wyrobu medycznego. \\\
\\\ 3. Wysokość i termin zapłaty kary umownej, o której mowa w ust. 1 i 2, oddział wojewódzki Funduszu określa w pisemnym wezwaniu do zapłaty. Wyznaczony przez oddział wojewódzki Funduszu termin zapłaty kary nie może być krótszy niż 14 dni od dnia wezwania. Przepisy § 29 ust. 6 r.o.w.u. stosuje się. \\\	\\\ 3. Wysokość i termin zapłaty kary umownej, o której mowa w ust. 1 i 2, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu albo Prezes Funduszu określa w pisemnym wezwaniu do zapłaty. Termin zapłaty kary umownej nie może być krótszy niż 14 dni od dnia otrzymania wezwania. Przepisy § 29 ust. 6 r.o.w.u. stosuje się. \\\	\\\ - Tożsamy z dotychczasowym brzmieniem pozostał tryb nakładania kary umownej, wraz z terminem do jej zapłaty. Wprost jednak wskazano, że uprawnienie to przysługuje również Prezesowi Funduszu. \\\

\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

\\\ § 29 r.o.w.u. z dnia 6 maja 2008 r. \\\	\\\ § 29 r.o.w.u. z dnia 8 września 2015 r. \\\	\\\ Cel zmiany: \\\
\\\ 1. Umowa może zawierać zastrzeżenie o karze umownej w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy. \\\	\\\ 1. Umowa może zawierać zastrzeżenie o możliwości nałożenia przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu lub Prezesa Funduszu kary umownej w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy. \\\	\\\ Rozszerzono katalog organów Funduszu uprawnionych do nakładania kar umownych o Prezesa Funduszu. Do tej pory uprawniony byli jedynie dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu. \\\
\\\ 2. Wysokość kary umownej ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości. \\\	\\\ 2. Wysokość kary umownej ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości. \\\	\\\ Pozostało bez zmian. \\\
\\\ 3. W razie stwierdzenia podczas kontroli naruszeń, które zostały stwierdzone również w kontrolach przeprowadzonych uprzednio w czasie obowiązywania umowy, wysokość kary umownej w przypadku powtarzającego się naruszenia ustala się jako kwotę wyższą od ustalonej uprzednio, z zastrzeżeniem § 30 ust. 2 r.o.w.u. \\\	\\\ 3. W razie ponownego stwierdzenia naruszeń, które zostały stwierdzone również uprzednio w czasie obowiązywania umowy, wysokość kary umownej w przypadku powtarzającego się naruszenia ustala się jako kwotę wyższą od ustalonej uprzednio, z zastrzeżeniem § 30 ust. 4 r.o.w.u. \\\	\\\ Pozostało bez zmian. \\\
\\\ 4. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określa każdorazowo, w wezwaniu do zapłaty, wysokość kary umownej oraz termin zapłaty, który nie może być krótszy niż 14 dni od dnia wezwania. W przypadku gdy termin określony w wezwaniu do zapłaty przypadnie wcześniej niż termin dokonania kolejnej płatności przez Fundusz, świadczeniodawca jest zobowiązany do dokonania zlecenia przelewu w dniu dokonania płatności przez Fundusz. \\\	\\\ 4. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określa każdorazowo, w wezwaniu do zapłaty, wysokość kary umownej oraz termin zapłaty, który nie może być krótszy niż 14 dni od dnia otrzymania wezwania przez świadczeniodawcę. W przypadku gdy termin określony w wezwaniu do zapłaty przypadnie wcześniej niż termin dokonania kolejnej płatności przez Fundusz, świadczeniodawca jest obowiązany do dokonania zlecenia przelewu w dniu dokonania płatności przez Fundusz. \\\	\\\ Pozostało bez zmian. \\\
\\\ 5. W razie bezskutecznego upływu oznaczonego terminu, o którym mowa w ust. 4, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu ma prawo potrącania kar umownych wraz z ustawowymi odsetkami z przysługujących świadczeniodawcy należności. \\\	\\\ 5. W razie bezskutecznego upływu terminu, o którym mowa w ust. 4, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu potrąca należność z tytułu kary umownej wraz z ustawowymi odsetkami z przysługujących świadczeniodawcy należności. \\\	\\\ Wprowadzono obligatoryjne potrącenie kar umownych. We wcześniejszym stanie prawnym potrącenie było fakultatywne. \\\
\\\ 6. W przypadku wyczerpania procedury, o której mowa w art. 64, 160 i 161 u.ś.o.z., oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu przysługuje prawo do dokonania potrącenia kary umownej wraz z odsetkami ustawowymi z należności przysługującej świadczeniodawcy. Odsetki ustawowe nie przysługują Funduszowi za okres od dnia, w którym upłynął termin określony w ustawie do rozpatrzenia zażalenia na czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, do dnia jego rozpatrzenia. \\\	\\\ 6. W przypadku wyczerpania procedury, o której mowa w art. 64, art. 160 i art. 161 u.ś.o.z., oraz niedokonania wpłaty środków przez świadczeniodawcę, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu dokonuje potrącenia należności z tytułu kary umownej wraz z odsetkami ustawowymi z należności przysługującej świadczeniodawcy. Odsetki ustawowe nie przysługują Funduszowi za okres od dnia, w którym upłynął termin określony w ustawie do rozpatrzenia zażalenia na czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, do dnia jego rozpatrzenia. \\\	\\\ Zmiana przepisu związana jest z dostosowaniem jej treści do wprowadzenia uprawnienia dla Prezesa Funduszu do nakładania kar umownych i stosowanie tego ustępu odpowiednio, zgodnie z § 29 ust. 8 r.o.w.u. \\\
\\\ 7. Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej. \\\	\\\ 7. Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej. \\\	\\\ Pozostało bez zmian. \\\
\\\\\\	\\\ 8. Przepisy ust. 2-7 stosuje się odpowiednio do kontroli prowadzonych przez Prezesa Funduszu na podstawie art. 64 u.ś.o.z. \\\	\\\ Wskazuje na stosowanie w stosunku do Prezesa Funduszu wyżej wskazanych postanowień, co jest wynikiem wprowadzenia uprawnienia do nakładania kar umownych z § 31 r.o.w.u. \\\

9.Podsumowanie

Uposażenie Prezesa Funduszu w kompetencje do nakładania dwóch rodzajów kar umownych, niewątpliwie stanowi krok w kierunku wzmocnienia jego roli w systemie ochrony zdrowia i tworzy silniejszą relacje ze świadczeniodawcami. Pominięte w tym zakresie zostały relacje Prezesa Funduszu z aptekami oraz osobami uprawnionymi o których mowa w ustawie o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Za przyjęciem takiego rozwiązania może przemawiać specyfika działań świadczeniodawców, która w procesie kontroli jest bardziej złożona i wymaga wypracowania większej jednolitości w zakresie metodyki ustalania przesłanek nałożenia kar umownych, jako sposobu reakcji na nieprawidłowości, jak i właściwego określania funkcji, jaką dana kara ma pełnić w stosunku cywilnoprawnym pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcą. Za przyjęciem takiego rozwiązania przemawia również kwestia skali kontroli, która na tle wszystkich rodzajów kontroli prowadzonych przez Fundusz, zarówno w zakresie podmiotowym jaki i przedmiotowym jest największa w odniesieniu do świadczeniodawców.

1 Kodeks cywilny. Komentarz do art. 450-1088. Tom II pod red. prof. dr hab. Krzysztof Pietrzykowski, C.H.Beck 2011, komentarz do art. 498 k.c.