NIK: sposób zatrudnienia lekarzy nie decyduje o kondycji szpitala

Według Najwyższej Izby Kontroli kontrakty podpisywane z lekarzami nie są elementem rozstrzygającym o kondycji finansowej szpitali. Dla zdrowia i bezpieczeństwa pacjentów ważniejsza od formy zatrudnienia personelu może okazać się natomiast konieczność załatania powiększającej się luki wśród kolejnych pokoleń lekarzy.

Wśród zadłużonych placówek zbadanych przez NIK są zarówno te, które zawierały kontrakty, jak i te, które zatrudniały personel na tradycyjnych umowach o pracę. Koszty zatrudnienia personelu stanowią dominującą część wydatków szpitali ogółem. W skontrolowanych placówkach wyniosły one od około 47 procent do ponad 85 procent Z kolei koszty zatrudnienia personelu medycznego to od 80 procent do 90 procent wszystkich wynagrodzeń.

Większość kontrolowanych szpitali (16 spośród 22) uzyskała w całym badanym okresie ujemny wynik finansowy, a mimo to nadal przeznaczała na wynagrodzenia personelu kwoty przekraczające ich możliwości finansowe.

W latach 2011 - 2014 (do 30 czerwca 2014) koszty wynagrodzeń w szpitalach wynikające z umów o pracę zwiększyły się o 3,4 procent, podczas gdy koszty umów cywilnoprawnych, czyli kontraktów (w znakomitej większości lekarskich), wzrosły o blisko 14 procent.

Średni wzrost wynagrodzeń personelu medycznego kontrolowanych szpitali (z kontraktów i umów o pracę łącznie) w badanym okresie był prawie dwukrotnie wyższy od średniego wzrostu przychodów uzyskiwanych z kontraktów zawartych z NFZ. Wzrost kosztów osobowych pochłaniał więc niemal cały ewentualny zysk ze zwiększających się kontraktów z NFZ. Programy restrukturyzacyjne opracowało osiem z 22 szpitali, skutecznie zrealizowały trzy.

Jednym z podstawowych założeń programów naprawczych wdrażanych w szpitalach była zmiana warunków wynagradzania kadry medycznej. Obniżeniu kosztów działania szpitali miała pomóc przede wszystkim zmiana formy zatrudnienia personelu medycznego z umów o pracę na rzecz kontraktów (czyli umów cywilnoprawnych).

Zainteresowanie kontraktami zwiększało się stopniowo. Do czasu zakończenia kontroli w kontrolowanych szpitalach już dwie trzecie lekarzy wykonywało prace na podstawie umów cywilnoprawnych. Ich liczba wzrosła w latach 2011-2014 (I półrocze) o blisko 15 procent. Kontrola NIK wykazała jednak, że forma zatrudnienia personelu nie przesądza o wyniku finansowym placówki. Personel medyczny na kontraktach pracował zarówno w tych placówkach, które osiągnęły zysk, jak i tych, które wykazały stratę. Sytuację finansową jednego ze szpitali, w którym kontraktów nie stosowano w ogóle, udało się poprawić dzięki konsekwentnym działaniom restrukturyzacyjnym.

Natomiast możliwość zawierania kontraktów lekarskich pozwoliła na bardziej elastyczną organizację pracy i „rozwiązanie”, co ważne - dzięki omijaniu norm prawa pracy - coraz bardziej uciążliwego problemu niedoboru lekarzy. Dla lekarzy z kolei była to możliwość uzyskania wyższych dochodów i poprawę sytuacji finansowej.

Pełnienie dodatkowych dyżurów po zakończeniu „urzędowych” godzin pracy przez lekarzy kontraktowych - zatrudnionych często w tych samych placówkach, na tych samych oddziałach również w ramach umowy o pracę - przede wszystkim łagodziło kłopotliwe skutki niedoboru lekarzy. Umowy kontraktowe umożliwiały bowiem między innymi obejście ustawowo zagwarantowanego prawa do 11-godzinnego wypoczynku bezpośrednio po zakończonym dyżurze. W przeciwieństwie do tradycyjnych umów - czasu świadczenia pracy w ramach kontraktu nie ograniczają żadne przepisy, a jedynie odporność dyżurujących na zmęczenie.

Liczne przypadki ciągłego, długotrwałego świadczenia pracy przez personel medyczny zatrudniony na kontraktach NIK stwierdziła w dziewięciu skontrolowanych szpitalach. Długość nieprzerwanej pracy wykonywanej w ramach dyżurów pełnionych przez lekarzy, zatrudnionych na podstawie Kodeksu pracy i jednocześnie umów cywilnoprawnych, przekraczała normy prawne, nawet te uwzględniające zgodę pracownika na dłuższe zatrudnienie w ramach klauzuli „opt - out”. Lekarz - rekordzista miał przepracować nieprzerwanie 130 godzin. W ocenie NIK stan ten - choć prawnie dopuszczalny - może powodować, że fizyczne i psychiczne zmęczenie lekarzy będzie stwarzać ryzyko dla bezpieczeństwa pacjentów i samych lekarzy.

Kontrakty pozwoliły na poprawę sytuacji finansowej lekarzy, jednocześnie spowodowały jednak istotne różnice w wysokości zarobków kadry medycznej zatrudnionej na analogicznych stanowiskach w różnych placówkach, stosujących odrębne, zróżnicowane systemy wynagradzania i premiowania. Zróżnicowanie stawek powiększał dodatkowo niedobór lekarzy w deficytowych specjalnościach (np. diabetologia, chirurgia, radiologia, anestezjologia i onkologia), który sprzyjał uzyskiwaniu przez zakontraktowanych znacznie wyższych dochodów. Powodowało to powstawanie kominów płacowych i niejednorodne płace nie tylko pomiędzy różnymi, ale nawet w ramach tej samej placówki.

NIK zwróciła uwagę, że w skontrolowanych szpitalach brakowało przejrzystych zasad ustalania stawek wynagradzania lekarzy na podstawie umów cywilnoprawnych, a wysokość kontraktów była efektem indywidualnych negocjacji. W żadnej skontrolowanej placówce wysokość wynagrodzenia pracowników medycznych nie była natomiast uzależniona od wyniku finansowego komórki, w której pracownik był zatrudniony.

Wysokość wynagrodzenia w ramach umów kontraktowych określano według stawki za godzinę pracy, prowizji od zrealizowanych świadczeń zapłaconych przez NFZ lub kombinacji tych dwóch elementów.

Do określenia stawki godzinowej przyjmowano zwykle wynagrodzenie na porównywalnym stanowisku w ramach umowy o pracę, powiększone o koszty pracodawcy, z uwzględnieniem rekompensat za urlop wypoczynkowy i szkoleniowy. Stawka godzinowa lekarzy zatrudnionych na kontraktach mieściła się w granicach od 55 do 110 zł/godz. Średnia wysokość stawek lekarzy kontraktowych za godzinę pracy podstawowej i dyżury na oddziałach wynosiła od 37 do 140 zł/godz., a wysokość stawek za dyżury pod telefonem od 13 do 25 zł/godz. Najwyższe stwierdzone podczas kontroli stawki dotyczyły kardiologii inwazyjnej: w jednym ze skontrolowanych szpitali wynosiły one 90 zł/godz. za gotowość do pracy w dni robocze oraz 120 zł/godz. w dni wolne od pracy.  

Zdarzało się, że niedobór wysoko wykwalifikowanego personelu medycznego wymuszał na kierownictwie szpitali wypłacanie - oprócz stawek godzinowych - wysokich kwot w formie procentowej prowizji za wykonane świadczenia. Wysokość prowizji dla lekarzy i personelu medycznego zależała od wyceny procedury przez NFZ oraz podaży specjalistów w danej dziedzinie.

Prowizje wypłacano indywidualnie poszczególnym specjalistom (w skontrolowanych szpitalach otrzymywali je na przykład wszyscy lekarze wykonujący zabiegi z zakresu kardiologii interwencyjnej), bądź całej kadrze lekarskiej wybranych oddziałów. Była to w praktyce swoista prywatyzacja kontraktów z NFZ, ponieważ niezależnie od kosztów poniesionych na realizację usług i zabiegów medycznych, szpital przekazywał lekarzom kontraktowym ustaloną w umowie prowizję. W takich przypadkach wykonywanie nawet wysoko wycenionych procedur nie gwarantowało osiągnięcia zysku, który kompensowałby straty ponoszone na świadczeniach nisko wycenionych.

Kontrakty pielęgniarskie na razie są raczej rzadkością. W skontrolowanych szpitalach jedynie 4,5 procent pielęgniarek wykonywało pracę na podstawie umów cywilnoprawnych. Płace pielęgniarek stanowiły średnio 40,2 procent ogólnych kosztów wynagrodzeń personelu medycznego, z czego tylko 5,2 procent to koszty wynagrodzenia pielęgniarek zatrudnionych w ramach kontraktów. Kontrakty z częścią pielęgniarek, głównie anestezjologicznymi oraz zatrudnionymi na bloku operacyjnym, zawierano w ośmiu z 22 skontrolowanych szpitali.

NIK zwraca uwagę, na narastający problem tworzącej się luki pokoleniowej wśród personelu medycznego. Ponad 59 procent pielęgniarek i 55 procent lekarzy stanowiły osoby w wieku powyżej 45 roku życia. W niektórych specjalnościach luka pokoleniowa jest tak duża, że istnieje coraz bardziej realne ryzyko braku ciągłości udzielania świadczeń. Z ustaleń kontroli wynika, że część szpitali ma już tak duże trudności z pozyskaniem lekarzy specjalistów, że trzy z nich  zmuszone były zaprzestać wykonywania niektórych świadczeń zdrowotnych z powodu braku wykwalifikowanej kadry.

Budującym przykładem rozwiązania problemu braku specjalistów jest jeden z kontrolowanych szpitali, który w związku z dużą luką pokoleniową zdecydował się wykształcić młodych specjalistów we własnym zakresie. Z powodu braku tzw. miejsc rezydenckich finansowanych ze środków Funduszu Pracy, po uzyskaniu dodatkowych miejsc specjalizacyjnych, szpital - w ramach środków własnych - zatrudnił siedmiu lekarzy, zawierając z nimi jednocześnie umowy cywilnoprawne, zobowiązujące ich do przepracowania w szpitalu minimum pięciu lat po uzyskaniu specjalizacji.    

W ocenie NIK obecny stan prawny, dopuszczający nieprzerwaną wielogodzinną pracę lekarzy i pielęgniarek, może powodować, że zmęczenie dyżurujących będzie stwarzać ryzyko dla bezpieczeństwa pacjentów i samego personelu. Zdaniem NIK celowe jest zatem rozważenie zainicjowania zmiany obowiązujących przepisów w taki sposób, aby prawo do odpoczynku było przypisane do pracownika i uwzględniało łączny czas wykonywania obowiązków u jednego pracodawcy, niezależnie od formy zawartych umów.

Celowe wydaje się według NIK także przeprowadzenie przez NFZ pogłębionej analizy umów dotyczących świadczenia pracy przez poszczególne osoby personelu medycznego w różnych podmiotach leczniczych. Najwyższa Izba Kontroli zwraca bowiem uwagę, iż odpowiadający za właściwe zarządzanie daną placówką kierownik szpitala, nie ma wiedzy o kontraktach zawartych przez lekarzy z innymi placówkami. W ten sposób jedna osoba, realizując szereg umów w różnych podmiotach, może stwarzać zagrożenie dla jakości udzielanych usług oraz bezpieczeństwa pacjentów i personelu.

Biorąc pod uwagę, że szkolenie lekarzy w ramach rezydentur jest finansowane ze środków budżetowych, a część wykwalifikowanej kadry medycznej emigruje po zakończeniu szkoleń do krajów, w których jest lepiej opłacana, celowe jest uzależnienie uczestnictwa w takim szkoleniu od zobowiązania przez ministra zdrowia przyszłych specjalistów do przepracowania określonego czasu w Polsce,  w systemie ubezpieczeń zdrowotnych.

W związku ze stwierdzonymi przypadkami zwalniania położnych w sytuacji braku pielęgniarek na innych oddziałach danej placówki (obecny stan prawny uniemożliwia zatrudnienie położnej na stanowisku pielęgniarki), Najwyższa Izba Kontroli dokona szczegółowej analizy obowiązujących w tym zakresie regulacji w trakcie prowadzonej obecnie kontroli „Kształcenie i przygotowanie zawodowe kadr medycznych”.

W ocenie NIK niezbędna jest dalsza restrukturyzacja samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, uwzględniająca potrzeby zdrowotne mieszkańców określone na podstawie map potrzeb zdrowotnych, których wprowadzenie przewiduje znowelizowana ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej.