Pytanie
 
W wyniku przeprowadzonej kontroli Narodowy Fundusz Zdrowia nałożył na świadczeniodawcę karę umowną. SP ZOZ złożył zażalenie do prezesa NFZ od decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ. Prezes rozpatrzył zażalenie odmownie. Od tej decyzji przysługuje świadczeniodawcy prawo odwołania się, z którego zamierza skorzystać.

Czy dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ na etapie niezakończonego ostatecznie postępowania, ma prawo informować organ tworzący o nieprawidłowościach i negatywnym wyniku kontroli przesądzając tym samym, iż procedury odwoławcze na decyzje NFZ są wyłącznie formalnością oraz z góry wiadomym wynikiem?
 
Odpowiedź

Do czasu ostatecznego rozpatrzenia zażalenia, a następnie wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ nie ma prawa do potrącania kar umownych nałożonych w wyniku kontroli, a tym bardziej informowania podmiotów tworzących o nieprawidłowościach stwierdzonych podczas kontroli.

Uzasadnienie
 
Procedura wskazana w pytaniu dotyczy zażalenia na czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, o którym mowa w art. 160-161 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Dokonując klasyfikacji samego zażalenia oraz procedury opisanej w art. 160-161 ustawy należałoby stwierdzić, że jest ona specyficznym rodzajem postępowania reklamacyjnego w ramach umowy cywilnoprawnej. Istotą postępowania zażaleniowego jest to, że jedna strona umowy zwraca się do drugiej strony, wskazując na nieprawidłowości w realizacji umowy. To, że adresatem zażalenia jest prezes Funduszu a nie dyrektor oddziału, nie ma istotnego znaczenia, wszakże stroną umowy jest Fundusz, który działa poprzez swoje organy. 

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie określa szczególnych skutków związanych z wniesieniem zażalenia, a następnie z wnioskiem o ponowne rozpoznanie sprawy. Pomimo tego, z samej istoty postępowania reklamacyjnego wynikać powinna zasada, że do czasu zakończenia postępowania strony nie podejmują żadnych działań takich jak nałożenie kary umownej, rozwiązanie umowy itp.

Szczególne skutki związane z wniesieniem zażalenia przewidują jednak przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przepisy ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, stanowiące załącznik do rozporządzenia, w szeregu przepisów przewidują wstrzymanie określonych czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do czasu ostatecznego rozpatrzenia zażalenia. Zgodnie z:
- § 28 ust. 3 załącznika do rozporządzenia  w przypadku wyczerpania procedury, o której mowa w art. 64, 160 i 161 ustawy, oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu przysługuje prawo do dokonania potrącenia nienależnie przekazanych środków wraz z odsetkami ustawowymi z należności przysługującej świadczeniodawcy. Odsetki ustawowe nie przysługują Funduszowi za okres od dnia, w którym upłynął termin określony w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych do rozpatrzenia zażalenia na czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, do dnia jego rozpatrzenia;
- § 29 ust. 6 załącznika do rozporządzenia, w przypadku wyczerpania procedury, o której mowa w art. 64, 160 i 161 ustawy, oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu przysługuje prawo do dokonania potrącenia kary umownej wraz z odsetkami ustawowymi z należności przysługującej świadczeniodawcy. Odsetki ustawowe nie przysługują Funduszowi za okres od dnia, w którym upłynął termin określony w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych do rozpatrzenia zażalenia na czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, do dnia jego rozpatrzenia;
- § 36 ust. 4 załącznika do rozporządzenia, wniesienie zażalenia na czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu związane z obowiązkiem usunięcia uchybień, o których mowa w § 36 ust. 2 załącznika do rozporządzenia, zawiesza bieg terminu rozwiązania umowy do czasu rozpatrzenia zażalenia przez Prezesa Funduszu oraz wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, z wyjątkiem sytuacji, o której mowa w § 36 ust. 5 załącznika do rozporządzenia.

Przepisy te pozwalają na stwierdzenie, że zażalenie i wniosek o ponowne rozpoznanie sprawy są środkami suspensywnymi powodującymi wstrzymanie czynności dyrektora oddziału wskazanych w wyżej wymienionych przepisach (z wyjątkiem wskazanym w § 36 ust. 5 załącznika do rozporządzenia). Można byłoby zaryzykować stwierdzenie, że suspensywności zażalenia należy odnieść nie tylko do czynności wskazanych w rozporządzeniu w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które są czynnościami najbardziej typowymi i jednocześnie najbardziej dolegliwymi dla świadczeniodawców, ale także do pozostałych czynności, w tym ocen i zaleceń zawartych w wystąpieniach pokontrolnych.

Reasumując, do czasu ostatecznego rozpatrzenia zażalenia, a następnie wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ nie ma prawa do potrącania kar umownych nałożonych w wyniku kontroli, a tym bardziej informowania podmiotów tworzących o nieprawidłowościach stwierdzonych podczas kontroli.
 
Pytanie pochodzi z Serwisu Prawo i Zdrowie