Z roku na rok spada liczba spraw przeciwko NFZ o zapłatę nadwykonań, czyli świadczeń jakie wykonały placówki medyczne ponad limit przewidziany w umowie z NFZ. O ile jeszcze w 2017 roku szpitale wytoczyły Funduszowi 229 pozwów, o tyle w 2018 r. było ich już 160. To dane z najnowszego sprawozdania z działalności NFZ za ubiegły rok. Mniejsze są też kwoty jakich placówki medyczne dochodziły wobec Funduszu. W 2017 chciały zapłaty prawie 403 mln zł a już rok później tylko 160 mln zł.
    
Zmniejszona liczba pozwów przeciwko NFZ to efekt ustawy wprowadzającej sieć szpitali, która de facto zlikwidowała pojęcie nadwykonań. Poza tym na koniec 2017 r. Fundusz podpisał ze szpitalami ugody, mocą których wiele spraw sadowych zakończyło się już na wstępnym etapie bo placówki medyczne przyjęły zapłaty od Funduszu nawet i w mniejszych kwotach.   

Sprawdź w LEX: Na co SP ZOZ może podzielić środki za otrzymane nadwykonania? >


Jest furtka dla szpitali

- Liczba spraw o nadwykonania jest mniejsza, ale w wielu szpitalach problem pozostał. Świadczeniodawcy nadal wykonują więcej usług medycznych niż płaci za nie NFZ- mówi Katarzyna Fortak-Karasińska, radca prawny specjalizująca się w procesach o nadwykonania. Zaznacza jednak, że dla placówek medycznych znajdujących się w sieci szpitali jest pewna furtka. – W imieniu jednego ze szpitali powiatowych wniosłam o wyrównanie ryczałtu. A w przypadku tych usług medycznych, które poza ryczałtem podlegają odrębnemu kontraktowaniu z NFZ (bo takie nadal są), placówki mogą śmiało składać w sądzie pozwy i dochodzić o  zapłatę nadwykonań, jeśli wyrobiły świadczenia ponda limit przewidziany w kontrakcie - mówi Katarzyna Fortak-Karasińska.

Nadal Fundusz oprócz ryczałtu płaci szpitalom w ramach kontraktu za niektóre świadczenia kardiologiczne, chirurgiczne czy internistyczne.

Czytaj w LEX: Postępowanie z pacjentami znajdującymi się w stanie nagłego pogorszenia zdrowia oraz w przypadku zgonu pacjenta w przychodni >

Idea przyświecająca rządowi przy wprowadzaniu sieci szpitali była taka, że placówki medyczne dostają w ramach ryczałtu stałe, określone na pewien okres  wynagrodzenie i mają się w tej kwocie zmieścić z realizacją usług medycznych. Przesuwają też między oddziałami pieniądze według potrzeb. Zaś ilość i wartość tych usług, które wykonały ponad ryczałt, Fundusz będzie brał pod uwagę przy ustalaniu kwoty ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy. Na inne zakresy usług NFZ zaś nadal prowadzi konkursy i podpisuje umowy z placówkami, wypłacając im dedykowane na konkretne świadczenia. 

Czytaj w LEX: Ustawa o działalności leczniczej a kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej - wybrane problemy >


Nikły wzrost

Optymistyczne założenia rządu rozminęły się jednak z rzeczywistością, gdyż ryczałt drga w górę, ale w bardzo niewielkim stopniu. Tak na 2019 r. ryczałt w skali globalnej wzrósł łącznie dla 590 placówek z 22,5 mld  do 23,3 mld zł.
Każda więc placówka medyczna mogła uzyskać na ten rok średnio 1 mln zł więcej. Porównując to jednak do kilkumilionowych kwot, jakie w sądach szpitale dochodziły od NFZ jako zapłatę za nadwykonania, zwiększone ryczałty wydają się kroplą w morzu potrzeb.   

Czytaj w LEX: Zasady rozliczania VAT w przypadku podmiotów wykonujących działalność leczniczą finansowaną ze środków publicznych NFZ >

Wojewódzki Szpital Zespolony w Białymstoku ma np. niezapłacone nadwykonania za 2017 r. na kwotę 2 mln za świadczenia ortopedyczne. Jak informuje Grażyn Pawelec, rzecznik prasowy lecznicy, dyrekcja podjęła działania prawne aby zastopować 10-letni termin przedawnienia.

 

Duszą świadczenia

Wiele za to szpitali, działających w sieci, nauczyło  się „dusić” świadczenia. - Czyli gdy kończy się na jakieś limit, to kończą ich wykonywania do czasu aż zacznie się kolejny okres rozliczeniowy. Ograniczają np. liczbę planowych operacji bo wiadomo, że wykonania świadczeń ratujących życie nie ograniczą, nie odmówią pomocy osobom z udarami - zaznacza dr. Jerzy Gryglewicz, ekspert ds. ochrony zdrowia z Uczelni Łazarskiego. 

Czytaj w LEX: Zasady pobierania opłat za udostępnianie dokumentacji medycznej >
    
Z punktu widzenia wielu dyrektorów szpitali nowa, ryczałtowa rzeczywistość jest grosza. - Zadłużamy się dlatego na potęgę. Reforma rządu wprowadzająca sieć szpitali i ryczałtowe wynagrodzenie i likwidująca jednocześnie nadwykonania  powiodłaby się gdyby medycyna rodzina i poradnie specjalistyczne działały sprawnie. Tymczasem ten podstawowy obszar opieki zdrowotnej nie domaga, a pacjenci, nawet z błahymi problemami zgłaszają się na szpitalne oddziały ratunkowe - mówi Waldemar Malinowski, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych. Zaznacza jednak, że szpitalom pewną nadzieję dała uchwała Sądu Najwyższego z marca 2019 r (III CZP 80/18), w której sędziowie w składzie siedmioosobowym stwierdzili, że za ponadlimitowe świadczenia ratujące życie placówkom medycznym należy się pełna zapłata. Czyli taka, jaka jest przewidziana w umowie z NFZ za zabiegi wykonane w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. 

Tymczasem NFZ wcześniej cały czas podnosił, że szpitalom w takich wypadkach należy się zapłata tylko wedle faktycznie poniesionych kosztów. Czyli zdaniem Funduszu koszty nie powinny uwzględniać stałych wydatków, np. na utrzymanie budynku czy podatku, gdyż rekompensują je pieniądze przewidziane za umowne wykonania świadczeń.
Dlatego szpitale liczą, że chociaż na podstawie tej uchwały będą mogły dochodzić od NFZ zapłaty za te ponad limitowe świadczenia medyczne, na które miały kontrakty a nie ryczałty. 

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.