Możliwe jest prowadzenie dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej

Z obecnie obowiązujących przepisów wynika, że to podmiot leczniczy decyduje o tym, czy prowadzić dokumentację medyczną w formie elektronicznej czy papierowej, czy może w obu dopuszczalnych formach równolegle wyjaśnia Grzegorz Machulak w komentarzu w Serwisie Prawo i Zdrowie.

Pytanie

Czy w chwili obecnej istnieje możliwość prowadzenia dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej?

Odpowiedź

W obecnym stanie prawnym istnieje możliwość prowadzenia dokumentacji wyłącznie w formie elektronicznej.

Uzasadnienie

Zgodnie z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej r.d.m., dokumentacja medyczna jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.

Użycie w cytowanym przepisie wyrazu "lub" oznacza, że to podmiot leczniczy decyduje o tym, w której formie prowadzić dokumentację medyczną, ewentualnie, czy prowadzić ją w obu dopuszczalnych formach równolegle.

Nawet jeżeli dokumentacja prowadzona jest wyłącznie w formie elektronicznej, rozporządzenie w sprawie dokumentacji zawiera szereg postanowień odnoszących się do dokonywania wydruków papierowych z takiej dokumentacji. Na przykład:

- § 5 r.d.m.: strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku są numerowane;

- § 6 ust. 1 r.d.m.: każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, każdą stronę wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta;

- § 22 ust. 7 r.d.m.: w przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, karta informacyjna z leczenia szpitalnego jest dołączana do historii choroby, a jej wydruk w postaci papierowej jest wydawany w dwóch egzemplarzach pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 pkt 2 r.d.m.;

- § 23 ust. 3 r.d.m.: w przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej protokół badania sekcyjnego jest sporządzany w dwóch egzemplarzach, z których jeden jest przechowywany przez podmiot wykonujący sekcję, a drugi - jest dołączany do historii choroby.

W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji. (§ 81 ust. 1r.d.m.).

Należy także wspomnieć, że podmioty lecznicze będą miały obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej dopiero od 1 sierpnia 2017 roku. Na mocy przepisu przejściowego zawartego w art. 56 ust. 1 ustawy z 28 kwietnia 2011 roku o systemie informacji w ochronie zdrowia - dalej u.s.i.o.z., do 31 lipca 2017 roku dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej lub elektronicznej. Natomiast w myśl art. 56 ust. 2 u.s.i.o.z., art. 11 u.s.i.o.z. nakładający obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej, stosuje się do dokumentacji medycznej wytworzonej od dnia 1 sierpnia 2017 roku.

Czytaj inne komentarze tego autora: 

Czynności pomocnicze przy pacjencie pod nadzorem personelu medycznego>>>

Kontrola świadczeniodawców przez NFZ ciągle niejednoznacznie uregulowana >>>

Szpital nie musi finansować pacjentowi wszystkich stosowanych przez niego leków >>>

NFZ nie może potrącać kar umownych do czasu rozpatrzenia zażalenia >>>

Grzegorz Machulak

Radca prawny. Wieloletni pracownik Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych oraz Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia (2000-2008). Jako radca prawny w Centrali NFZ. Opiniował lub sporządzał projekty decyzji administracyjnych Prezesa NFZ, reprezentował NFZ w sporach przed Wojewódzkim Sądem Administracyjnym w Warszawie oraz Naczelnym Sądem Administracyjnym,- prowadził cykl szkoleń dla kontrolerów NFZ,  kierował komponentem „zagadnienia prawne” Transition Facility „Przygotowanie wewnętrznych procedur i instrumentów w polskim systemie ubezpieczeń zdrowotnych do wdrożenia przepisów wynikających z koordynacji systemów ubezpieczeń społecznych – VITAPOL”,  reprezentował NFZ w sporze sądowym z firmami farmaceutycznych w ramach tzw. sporu marżowo-cenowego. Współautor pozycji „Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz”, wydanej nakładem Wolters Kluwer, Warszawa 2010. Od 2008 roku prowadzi własną kancelarię zajmującą się prawem ochrony zdrowia oraz doradztwem z zakresu zamówień publicznych, w szczególności dla spółek z branży teleinformatycznej. Aktualnie radca prawny w SPSK im. W. Orłowskiego w Warszawie. Współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie.