Beata Dązbłaż: Czy zamiast pierwszego teoretycznego roku studiów lekarskich, studenci medycyny powinni przez rok pracować jako salowi?

Paweł Grabowski: Pewnie nie, bo trudno wydłużać 6-letnie studia do 7 lat. Ważniejsze jest, by od samego początku w życiu studentów byli obecni mistrzowie. Rzeczywiście, dwa pierwsze lata medycyny są teoretyczne, z pacjentem studenci spotykają się dopiero na stażu po pierwszym i drugim roku. Może to nie jest do końca adekwatna analogia, choć myślę, że coś w tym jest – pracownicy administracji w naszej Fundacji na początku jeżdżą też do pacjentów do hospicjum. Po to, żeby mieli świadomość, po co i dla kogo wykonują swoją pracę administracyjną. Nigdy nie spotkałem się z oporem, a nawet czasami słyszę, że ktoś chce znowu jechać ze mną do pacjenta, bo dawno nie był. Ludzie potrzebują uosobienia sensu swojej pracy.

Przed pandemią rozpoczęliśmy prace nad, jak go nazwaliśmy, „stażem zerowym” – miały to być zajęcia dla młodzieży trzecich i czwartych klas szkół średnich na kierunku biologiczno-chemicznym. Są tam osoby, które myślą o medycynie, farmacji czy pielęgniarstwie. Przez miesiąc byliby przy pacjencie, zobaczą w tym czasie na czym polega choroba, praca lekarza czy pielęgniarki. W naszych warunkach mogliby też pojechać do domu pacjenta. To byłyby głównie zajęcia z empatii, ale w bezpośrednim kontakcie z chorym człowiekiem. Chcemy do tego pomysłu jak najszybciej wrócić. Póki co, odwleka się to ze względu na ogrom zajęć związanych z uruchomieniem ośrodka stacjonarnego.

Pan tak właśnie zaczynał – przed rozpoczęciem medycyny przez rok był pan salowym. Czy to jakoś ustawiło panu trwale priorytety w pracy lekarskiej. Pytam o to dlatego, że może to dobry sposób na nauczenie się bycia z pacjentem?

Rzeczywiście, pracowałem wtedy w oddziale dziecięcym. Rozmawiałem z pacjentami, ale głównie „latałem tam na miotle”. Pracowałem z salową, panię Stefanią, która traktowała mnie po matczynemu. Na pewno zobaczyłem wtedy od dołu tę strukturę, której my, medycy, najczęściej możemy dotknąć od góry. Spotkałem osoby na „dnie łańcucha pokarmowego”: sprzątające, wywożące zwłoki, przenoszące mocz, krew, kał do badania. Nie zobaczyłem w tym nic brzydkiego, odrażającego, za to spotkałem wielu empatycznych ludzi. Także pacjentów poznaje się wtedy bez tej bariery, którą tworzy biały fartuch i słuchawki.

Czytaj w LEX: E-recepty w praktyce funkcjonowania podmiotów leczniczych >>

Mówi pan często, że na wsi choruje się inaczej i umiera się inaczej. Dlaczego inaczej?

Podkreślam to od momentu, kiedy coraz bardziej zacząłem poznawać i rozumieć specyfikę umierania na wsi. Gdy tu przyjechałem kilkanaście lat temu, jako mieszczuch, po wieloletniej pracy w warszawskich klinikach, miałem wyobrażenie, że jest tutaj tak samo jak w mieście, tylko ludzie mają domy, jest świeże powietrze i jest pięknie. Trafiłem na teren wyludniający się, gdzie gęstość zaludnienia jest kilkusetkrotnie mniejsza niż w dużym mieście. Zrozumiałem, że to oznacza brak dostępności. Do tego dochodzi wykluczenie komunikacyjne. Są wsie, gdzie do przystanku idzie się 45 minut, nie ma sklepu, oprócz obwoźnego raz w tygodniu. Jak ma sobie z tym poradzić starsza kobieta, która ma nieuleczalnie chorego męża albo osoba chora z balkonikiem. Zdarza się, że zerwie się linia z prądem. Do dziś są wioski wykluczone informatycznie, nie jestem w stanie wystawić tam e-recepty, bo nie ma zasięgu.

Przekonałem się, że wielopokoleniowe rodziny na wsi to tylko mit. Ludzie starali się wykształcić swoje dzieci, ale one nie wracają tutaj, bo nie ma dla nich pracy. Jeśli to dotyka społeczność wiejską w tym obszarze rodzinnym, społecznym, ekonomicznym, tak samo dotyka to człowieka, który chce zbudować tutaj zespół profesjonalistów medycyny. Po prostu nie ma ich na wsiach. Statystyki wskazują, że inna jest też struktura przyczyn zgonów na wsiach niż w miastach. Na wsiach jest mniej nowotworów, a więcej innych chorób np. układu krążenia. Jeśli katalog NFZ w obszarze opieki hospicyjnej i paliatywnej mówi, że należy się ona chorym na nowotwór, a na inne choroby już nie, to już ogranicza możliwość pomocy ludziom z terenów wiejskich. Inne są przyczyny zgonów na wsi i w miastach, jednak system tego nie zauważa. Te różnice w dostępie do opieki paliatywnej i hospicyjnej w mieście i na wsi, zauważył już NIK w swoim raporcie z 2019 r.

Sprawdź w LEX: Czy osoba wystawiająca e-receptę może przez telefon podać pacjentowi 4-cyfrowy kod dostępu? >>

Procedury są wyceniane tak samo dla miasta i wsi?

System nie przewiduje tych różnic, bo AOTMiT robi wycenę tych procedur tak samo dla miasta i dla wsi. Pewnie w regionach uboższych jak Podlasie czy Podkarpacie, cena punktu jest niższa niż w dużym mieście, jednak poza tym system nie różnicuje tej pomocy.

Czy pana hospicjum opiekuje się pacjentami tylko z chorobami ujętymi w katalogu NFZ?

W naszym hospicjum stacjonarnym, które działa od kilku miesięcy - tak, ponieważ mamy z NFZ kontrakt na 10 łóżek. Już teraz zajętych jest zazwyczaj kilka więcej. Choć tajemnicą poliszynela jest, że lekarze tak wpisują te wskazania, by pomóc jak największej liczbie osób. To jest próba zaklejania dziur w systemie, próba szukania w tym niewydolnym systemie sposobów pomagania ludziom, ale to też pokazuje jak karykaturalnie system pomagania jest stworzony.

Natomiast w domowym hospicjum, opiekujemy się chorymi nie tylko z chorobami z katalogu. Zaczynaliśmy wiele lat temu bez kontraktu z NFZ. Wtedy też zobaczyłem tę urzędniczą rzeczywistość, która żyje w dziwnej bańce. Zazwyczaj negocjacje wyglądają tak, że można wziąć tylko co Fundusz daje, więc można mieć to, albo nic. W tej rzeczywistości funkcjonują takie pojęcia jak nadwykonania, niewykonania, które gwałcą język medyczny.

Czytaj: Wykluczeni z godnego umierania - opieka hospicjum tylko dla wybranych

Moim ulubionym jest świadczeniodawca i świadczeniobiorca.

Moim podobnie. Oczywiście rozumiem, że finansista czy ekonomista w obszarze służby zdrowia potrzebuje miar, jednostek, ale wszyscy zostaliśmy zmuszeni do używania i myślenia tymi kategoriami. To sprawiło, że w medycynie lekarz już nagle nie pomaga drugiemu człowiekowi, tylko wykonuje mu procedurę medyczną i patrzy, czy to się opłaca.

Zgłaszali się do nas ludzie, którzy chorowali i umierali na inne choroby niż w katalogu NFZ i prosili o pomoc. Tak przyjmujemy w hospicjum domowym do dziś, dzięki naszym darczyńcom i unijnemu projektowi. Oczywiście widzimy dziurawy system.

Zobacz w LEX: Upoważnianie asystentów medycznych do wystawiania e-recept, e-skierowań, zleceń na wyroby medyczne i dokonywania wpisów w Karcie Szczepień >>

To znaczy?

Chociażby patologicznie funkcjonującą fizjoterapię domową czy nie działającą w ogóle na naszych (i pewnie wielu innych) terenach wiejskich pielęgniarską domową opiekę długoterminową, gdyż była tak skalkulowana, że nikomu to się nie opłacało – nie wiem, jak jest teraz. My tę dziurę wypełnialiśmy i dalej to robimy, jednak boję się, abyśmy nie wzmacniali patologii. NFZ mówi, że pacjentowi należy się 80 godzin fizjoterapii w domu. To niecałe 3 miesiące, człowiek np. po udarze zostaje potem bez rehabilitacji. Zdarza się, że fizjoterapeuta ćwiczy z pacjentem po 2 godziny ciągiem, by szybciej wypracować te godziny i brać kolejnego pacjenta. Taka rehabilitacja jest karykaturalna. Jeśli potem my jeździmy do tych pacjentów, by zapewnić im stałą rehabilitację, to niestety wzmacniamy tę patologię. Podobnie z opiekunkami. Mamy w projekcie gminy, gdzie nie ma opiekunek, ponieważ gminy mówią „są u Grabowskiego”, to po co my mamy je mieć. Nie chcielibyśmy wzmacniać takich patologii, ale pokazywać dobre praktyki i wskazywać drogę. Podobnie patologiczne jest oddzielenie systemu ochrony zdrowia od pomocy społecznej.

Czytaj: W opiece paliatywnej i hospicyjnej coraz gorzej, a zmiany idą za wolno>>

Co jest największym problemem, w pana ocenie, systemu wsparcia hospicyjnego i paliatywnego w Polsce na terenach wiejskich, szczególnie tych mocno oddalonych od dużych ośrodków medycznych?

To na pewno ogromne trudności z pozyskaniem personelu do pracy, o czym już wspominałem. Lekarz czy pielęgniarka wolą iść na 12-godzinny dyżur w jednym miejscu niż tłuc się od wsi do wsi, zużywać swój samochód i benzynę, i biorąc pieniądze, które według płatnika powinny być takie same w mieście i na wsi. Z mojego doświadczenia wynika, że problemem jest też kryzys, który dotknął część personelu medycznego, czyli pielęgniarki. Niestety coraz częściej słyszę, że panie mówią, że myślały, że jak są magistrem, to nie będą musiały dotykać się do pacjenta, lub że coś nie leży w ich zakresie obowiązków, co dotąd wykonywały pielęgniarki. Z naszych rekrutacji wynika, że dla większości kluczowe jest wynagrodzenie, a nie zakres obowiązków. Zawód pielęgniarki dziś nie jest już tym, którym był kiedyś. Niestety panie pielęgniarki budują swoją pozycję przez porównywanie się z lekarzami, a jest to przecież po prostu inny zawód. Jest wiele pięknych, heroicznych postaci w tym zawodzie, na których można budować jego etos. Spotkałem się też z prośbami tylko o podpisanie, a nie odbycie stażu w ramach specjalizacji dla pielęgniarki hospicyjnej.

Powiedział pan kiedyś, że w polskim systemie ochrony zdrowia zapominamy, dla kogo pracujemy. Jako pacjent często tego doświadczam, ale jak to jest możliwe, że o tym zapominamy? Czy system zabija czysto ludzkie odruchy, czy problem jest jeszcze gdzie indziej?

Jeden z polskich historyków i filozofów medycyny pisał blisko 100 lat temu, że jeśli 70-80 proc. pacjentów należy do kas chorych, poziom posłannictwa lekarskiego musiał się wykoślawić i obniżyć. Doświadczyliśmy zjawiska przeorientowania lojalności, czyli stworzyliśmy usługę czy produkt i musimy zadowolić tego, kto za to płaci, a nie tego, dla którego ona była przeznaczona. To jest upiorne, bo powoduje, że nasze myślenie się zmienia.

Jakie są trzy najważniejsze kroki, które trzeba zrobić, by pomóc opiece hospicyjnej na wsi?

Na pewno trzeba się zastanowić nad kwalifikacją chorych do hospicjum wiejskiego. Poza tym dobrze byłoby się zastanowić, czy opieka paliatywna i hospicyjna musi oznaczać to samo. Bo być może opieka paliatywna nadal będzie specjalizacją lekarską, wysokospecjalistyczną pomocą i wsparciem, a hospicyjna będzie tym czym była od zawsze – opieką nad chorym i zależnym potrzebującym wsparcia. A poza tym, dobrze byłoby ludziom na terenach wiejskich, którzy chcą pomagać, dać możliwość realnego pomagania osobom zależnym. My to robimy dzięki innowacjom ze środków unijnych i chciałbym, by MZ wysłuchało i zobaczyło, że to jest możliwe.

Na czym polegają te innowacje?

Pierwsza dotyczy modelu hospicjum na obszarach wiejskich. Kryterium wsparcia było proste: osoba potrzebuje wsparcia, nikt w regionie nie ma zasobów, by go udzielić, my jesteśmy w stanie dać jej tę pomoc. Ministerstwo Funduszy i Polityki Regionalnej wybrało nasz projekt do skalowania, czyli ogłosiło grant, o który ubiegało się ok. 40 jednostek. Te działania na nasz wzór wdraża obecnie 21 jednostek na terenie całej Polski, robią to nie tylko hospicja, ale też np. ZOZ-y. A my mamy poczucie, że stworzyliśmy coś, co ma szansę zmienić rzeczywistość na lepszą. Druga innowacja to projekt „Dać to, czego naprawdę potrzeba” - jesteśmy jedną z 7 organizacji w Europie, która dostała grant na jego realizację i jedyną w Polsce. Tworzymy sieć zasobów na wsiach pomagających na wielu poziomach – od pomocy sąsiedzkiej i grup nieformalnych, po organizacje pozarządowe i instytucje publiczne. Kluczem jest nowe stanowisko koordynatora opieki osób zależnych (KOOZ), które jest na razie jedyne w Polsce. Jego zadaniem jest wyszukać lokalne zasoby, kontakty i koordynować wspólne działania. KOOZ jest też blisko naszych beneficjentów - osób zależnych i ich bliskich. W ten sposób osoba potrzebująca pomocy może ją dostać w wielu obszarach np. ochotnicza straż pożarna wykosi trawę przed domem, a straż graniczna patrolując tereny przygraniczne zajrzy do domu, gdzie wczoraj dymiło się z komina, a dziś nie – sprawdzą, co się dzieje w tym domu. Te różne zasoby mają się ze sobą komunikować, rozmawiać i wtedy to zadziała. Jest mało ludzi chcących pomagać, ale okazuje się, że gdy uruchomimy sieć jest o wiele lepiej. Kluczowa jest rewolucja kopernikańska, tzn. powrót do medycyny pacjocentocentrycznej, gdzie pacjent jest w centrum, a nie system czy święty spokój.

Czytaj: Opieka paliatywna w domu - refundowana, ale nisko wyceniona i z limitami>>

Na koniec, czy problem z chorowaniem i umieraniem na wsi dotyczy tylko opieki paliatywnej i hospicyjnej, czy opieki zdrowotnej w ogóle?

Patrzę na moje otoczenie i widzę ośrodki zdrowia z zaangażowanymi lekarzami, którzy znają rodziny od pokoleń. To są prawdziwi lekarze rodzinni. Ale oni powoli odchodzą na emeryturę, a dla młodszych nie jest to praca atrakcyjna. Dlatego też uważam za bardzo ważne, by przywrócić w Polsce prestiż lekarza rodzinnego, również pracującego na prowincji. Podobnie istotne jest nadanie prestiżu zawodowi opiekunki medycznej, który przejmuje obecnie wiele funkcji pielęgniarskich. Dobrze byłoby, by ten zawód spotykał się z szacunkiem i dawał możliwości rozwoju. I jeszcze raz podkreślę, to co mówiłem na początku. Dla młodych ludzi, na początku drogi potrzebni są mistrzowie, którzy nauczą ich miłości do pacjenta. Którzy pokażą, że warto równać w górę, a nie w dół.

 

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.