Lepiej działać profilaktycznie niż post factum - wywiad z Janiną Lendą-Michałowską, zastępca Dyrektora ds. Jakości i Promocji w SPZZOZ w Ostrowi Mazowieckiej.

Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ostrowi Mazowieckiej ma akredytację medyczną i certyfikat ISO 9001. W 2009 r. wprowadził System Monitorowania Jakości (SMJ). W konkursie organizowanym przez Wolters Kluwer Polska Liderzy zmian w ochronie zdrowie 2012, SMJ został nagrodzony w kategorii Zarządzanie bezpieczeństwem pacjentów.Jak przekonuje Janina Lenda-Michałowska, zastępca Dyrektora ds. Jakości i Promocji w SPZZOZ w Ostrowi Mazowieckiej, najistotniejszą wartością z prowadzenia projektu jest poprawa bezpieczeństwa pacjentów.

WKP: Co zainspirowało Państwa do opracowania Systemu Monitorowania Jakości? Czy był odpowiedzią szpitala na jakieś konkretne problemy, czy raczej chodziło o zapobieżenie im?
Janina Lenda-Michałowska: Wdrożony w naszym szpitalu od 2003 r. system akredytacji medycznej miał na celu zapewnienie bezpiecznego środowiska, w którym leczeni są pacjenci oraz postępowanie personelu w sposób oczekiwany i zgodny ze standardami akredytacyjnymi. Nie wymagał pomiaru własnej działalności klinicznej i innej związanej z opieką nad pacjentem, z wyjątkiem podstawowych wskaźników, jak odleżyny, zakażenia szpitalne, zgony czy wskaźniki statystyczne. Jednak szpital – pomimo uzyskanej akredytacji – w zasadzie nie prowadził oceny własnej działalności. Analizy i raporty obejmowały tylko wybrane jej obszary. Brak było powiązań między uzyskanymi informacjami i niedostatecznie wykorzystywaliśmy wnioski w praktycznej działalności. Skutkiem tego był wzrost kosztów antybiotyków (mimo monitorowania sytuacji epidemiologicznej) i kosztów leczenia, nieusystematyzowane zasady zbierania informacji na temat zdarzeń niepożądanych, brak prowadzenia analizy źródłowej w przypadku wystąpienia zdarzenia, brak pewności, że np. antybiotyk przed operacją zawsze podawany jest w odpowiedniej dawce i czasie.
Od 2009 r. wprowadzone zostały nowe wymagania standardów akredytacyjnych odnoszące się do monitorowania działalności klinicznej szpitala, jednak bez praktycznych wskazówek jak mierzyć poziom własnych usług i jak go doskonalić. Brakowało również wzorców i rozwiązań z innych szpitali.
Zatem wdrożenie SMJ w naszym szpitalu nie było spowodowane występowaniem konkretnych błędów czy problemów. Podstawą do jego opracowania była raczej świadomość i zdolność do przewidywania ryzyka oraz zagrożeń w procesie leczenia pacjentów. Poza tym staramy się działać profilaktyczne, a nie post factum.

WKP: Jaki jest cel generalny wprowadzenia i rozwijania Systemu Monitorowania Jakości, zgodnego z Normą ISO 9001? Jakie są obszary monitorowania tego systemu?
JLM: Jego głównym celem jest poprawa bezpieczeństwa pacjenta. System służy do pomiaru, analizy i oceny poziomu udzielanych świadczeń zdrowotnych za pomocą wskaźników jakości. Monitorowaniem zostały objęte takie obszary działalności SPZZOZ jak: skuteczność reagowania w sytuacjach zagrożenia życia, bezpieczeństwo prowadzonych zabiegów i znieczuleń, prawidłowość stosowania profilaktyki okołozabiegowej antybiotykowej i profilaktyki przeciwzakrzepowej, powikłania pooperacyjne i reoperacje, przyczyny zgonów okołooperacyjnych, gospodarka lekowa, w tym antybiotykoterapia, zdarzenia niepożądane.
SMJ jest ukierunkowany na możliwość uczenia się na podstawie ewentualnych błędów (tzw. Reporting and Learning Systems), czyli systemy raportowania i uczenia się.
W SPZZOZ działają komitety i zespoły ds. jakości, których zadaniem jest inicjowanie, promowanie działań projakościowych oraz monitorowanie wskaźników jakości.

WKP: Czy wdrożenie systemu przebiegało bez przeszkód? Czy zaspokoiło potrzeby placówki w dziedzinie kontroli jakości, zarządzania ryzykiem?
JLM: Przy wdrażaniu SMJ nie obyło się bez trudności. Dotyczyły one głównie opracowania nowej dokumentacji statystycznej i medycznej oraz kart wskaźników – dał się odczuć brak wzorców, brak jednoznacznych definicji np. przedłużonego pobytu pacjenta, zgonu okołooperacyjnego.
Dla personelu oznaczało to wprowadzanie nowych obowiązków np. oceny ryzyka zakażenia, zakrzepicy, stanu odżywienia pacjentów, codziennego prowadzenia list sprawdzających stanowisk do znieczulenia, kompletność zestawów i sprzętu do ratowania życia, systematyczne szkolenia np. z resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Wprowadzono dodatkową dokumentację np. okołooperacyjną kartę kontrolną, protokół resuscytacji krążeniowo-oddechowej, arkusz analizy zgonu okołooperacyjnego i wiele innych.
Staraliśmy się rozwiązywać na bieżąco wszystkie napotykane trudności. Dobrym zwyczajem w naszym szpitalu są systematyczne, comiesięczne spotkania dyrektora z kadrą kierowniczą, na których przedstawiane są wyniki analiz np. koszt antybiotyków, liczba i koszt badań mikrobiologicznych, raporty zdarzeń niepożądanych itp. Dużo dyskutujemy, wymieniamy poglądy, uwzględniamy propozycje personelu.
Ostatecznie, założenia przyjętego SMJ są realizowane na bieżąco. Mamy już kilkuletnie doświadczenie w monitorowaniu wskaźników jakości, co daje nam możliwość prowadzenia analiz porównawczych.

WKP: Jak ocenia Pani rezultaty działania projektu?
JLM: Dane, które uzyskujemy z monitorowania własnej działalności są wiarygodne, wyczerpujące i z powodzeniem są wykorzystywane w zarządzaniu i doskonaleniu naszych usług.
Jednak najistotniejszą wartością z prowadzenia projektu jest poprawa bezpieczeństwa pacjentów. Na podstawie wyników z analiz mamy przekonanie, że zabiegi i znieczulenia w naszym szpitalu prowadzone są w warunkach bezpiecznych. Do każdego zabiegu operacyjnego prowadzona jest okołooperacyjna karta kontrolna, gdzie potwierdza się, że wszystkie czynności przed i po zabiegu zostały wykonane, np. podano profilaktykę okołooperacyjną, zabezpieczono krew, sprawdzono aparaturę i sprzęt do znieczulenia, zestaw narzędzi, potwierdzono procedurę operacyjną, po zabiegu anestezjolog ocenił stan pacjenta przed opuszczeniem bloku operacyjnego itp. Od chwili wdrożenia projektu nie odnotowaliśmy żadnych zdarzeń niepożądanych związanych z zabiegami operacyjnymi.
Każdego roku szkolimy 350 – 400 osób, głównie personelu medycznego naszego szpitala z resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W latach 2010 – 2012 obniżyliśmy koszty antybiotyków o kilkanaście procent w ogólnym koszcie leków, przy jednoczesnym wysokim wskaźniku wykonywanych badań mikrobiologicznych. Analizy stosowanej terapii lekami, profilaktyki antybiotykowej i przeciwzakrzepowej potwierdzają zgodność z przyjętymi standardami.
Doskonalimy postępowanie w przypadku zdarzeń niepożądanych, ponieważ nie zawsze udaje się dotrzeć do rzeczywistych przyczyn zdarzenia i zmienić postępowanie tak, by nie wystąpiło w przyszłości.
Od 2009 r. SMJ ulega ciągłym zmianom, jest dynamiczny. Na przykład ostatnio opracowaliśmy formularz statystyczny „Reoperacje” pozwalający na zbieranie danych w warunkach bloku operacyjnego.