Udar mózgu to od lat jedna z głównych przyczyn śmierci. Według Światowej Organizacji Zdrowia ustępuje pod tym względem tylko chorobom serca. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego, na udar mózgu w 2019 r. zmarło w Polsce 22 055 osób. Leczenie powinno odbywać się w wyspecjalizowanych jednostkach, w oddziałach (pododdziałach) udarowych. W województwie podlaskim są cztery oddziały udarowe przy oddziałach neurologicznych. Według corocznych raportów podlaskiego konsultanta wojewódzkiego z dziedziny neurologii, dostęp do leczenia w województwie jest niewystarczający i brakuje specjalistów neurologów. Z roku na rok sytuacja zmienia się na niekorzyść pacjentów, z uwagi na starzejące się społeczeństwo. Na wystąpienie udaru mózgu szczególnie narażone są osoby po 60. roku życia. Zbyt późne leczenie może prowadzić do nieodwracalnych zmian w organizmie. Udar jest główną przyczyną długotrwałej niesprawności. Tym samym niesie ze sobą istotne następstwa nie tylko kliniczne, ale też socjalne i ekonomiczne. Według różnych szacunków, prawie połowa chorych, którzy przeżyją ostrą fazę udaru mózgu, nie jest samodzielna i zależy od pomocy innych.

W przypadku udaru, podobnie jak w przypadku zawału serca, decydujący jest czas. Lekarze mówią o tzw. „łańcuchu przeżycia w udarze mózgu”. Obejmuje on szybkie rozpoznanie, wezwanie pomocy medycznej, transport do wcześniej powiadomionego szpitala, szybkie postawienie diagnozy i rozpoczęcie właściwego leczenia.

NIK przeprowadziła kontrolę w Podlaskim Oddziale Wojewódzkim NFZ, w jednej stacji pogotowia ratunkowego, we wszystkich czterech w województwie szpitalach z oddziałami udarowymi i w dziewięciu innych szpitalach, z których osiem miało oddział chorób wewnętrznych, a jeden oddział neurologiczny, ale nie udarowy.

Kontrola objęła okres od 1 stycznia 2018 r. do 30 września 2020 r z wykorzystaniem dowodów sprzed i po tym okresie.

 

Najważniejsze ustalenia kontroli

Oddziały neurologiczne z pododdziałami udarowymi znajdowały się w trzech miastach województwa podlaskiego: Białymstoku, Suwałkach i Łomży. Cztery oddziały miały 88 łóżek udarowych i 92 ogólnoneurologiczne. 30 kolejnych takich łóżek było w szpitalu w Choroszczy, kilkanaście kilometrów na zachód od Białegostoku. Znajdowały się na oddziale neurologicznym, który nie miał pododdziału udarowego. Południe województwa jest pozbawione takiego oddziału.

W porównaniu z innymi województwami dawało to piąte miejsce od końca w Polsce – ok. 7,5 łóżka na 100 tys. mieszkańców. W województwach podlaskim i opolskim było najmniej miejscowości, w których zlokalizowano oddziały udarowe. Mieszczą się one w trzech miastach. Dla porównania najlepsza sytuacja jest w województwie śląskim – 21 miast, podkarpackim – 14 i mazowieckim 12 miast. W ostatnim dziesięcioleciu liczba łóżek udarowych i ogólnoneurologicznych spadła w województwie z 272 do 210. Jednocześnie rosła liczba osób w wieku 60 lat i więcej, potencjalnie najbardziej narażonych na udar. Do likwidacji łóżek przyczyniły się zmiany organizacyjne w szpitalach, ale przede wszystkim wprowadzenie od 1 stycznia 2019 r. wskaźnika wynoszącego 0,6 pielęgniarki na jedno łóżko. Dyrektorzy szpitali po nieudanych próbach uzupełnienia kadry pielęgniarskiej, decydowali się na likwidację łóżek na oddziałach, aby tą normę spełnić.

Czytaj w LEX: Zarządzaj jakością w szpitalu krok po kroku z LEX >

 

Ograniczona liczba łóżek w województwie spowodowała, że prawie połowa pacjentów była leczona poza oddziałami udarowymi. Takie leczenie nie gwarantowało pacjentom dostępu do fizjoterapeutów, logopedów, psychologów. A w leczeniu udarów niezwykle ważne jest szybkie podjęcie rehabilitacji, już na oddziale udarowym. Do zwiększenia bazy łóżek udarowych należy zapewnić wymagany personel medyczny. Według Prezesa Okręgowej Rady Lekarskiej w Białymstoku w województwie podlaskim powinno być 150 neurologów. Tymczasem 30 września 2020 r. było ich 110, w tym 49 w wieku emerytalnym, a specjalizacje z tej dziedziny nie cieszą się dużym zainteresowaniem. Sytuacja taka sprawia, że czas pracy lekarzy jest niepojąco długi. Lekarze zatrudnieni w formie umowy o pracę, powinni mieć zapewniony co najmniej 11-godzinny nieprzerwany odpoczynek do dyżurze. Nie zawsze ten wymóg był dochowany i lekarze pracowali po kilkadziesiąt godzin. W przypadku lekarzy świadczących pracę na podstawie kontraktu nie ma wymogu 11-godzinnego odpoczynku. Kontrola wykazała, że zdarzył się przypadek pracy przez 96 godzin bez odpoczynku. Szpitale z oddziałami udarowymi nie miały na ogół problemów z zatrudnianiem fizjoterapeutów, logopedów i psychologów.

Sprawdź w LEX: Czy doznanie udaru w drodze z pracy można zakwalifikować jako wypadek?  >

W Białymstoku, mimo że w dwóch szpitalach funkcjonowały oddziały udarowe to faktycznie dostęp do leczenia ograniczony był do jednego. Wojewódzki Szpital Zespolony i Uniwersytecki Szpital Kliniczny świadczyły naprzemiennie tzw. ostre dyżury. Taki system dyżurów w tych szpitalach (położonych przy jednej ulicy w Białymstoku, obok siebie, po obu jej stronach) powodował, że cały ruch karetek kierowany był do jednego z nich, co wprowadzało konieczność oczekiwania w kolejce na obsługę. Nawet najlepiej rokujący pacjenci mogą nie otrzymać zatem niezbędnej pomocy, gdy liczba nowo przyjętych pacjentów w jednym dniu będzie się kumulować w jednym szpitalu, jak to ma miejsce obecnie w omawianych podmiotach leczniczych.

Województwo podlaskie charakteryzowało się też jednym z najwyższych w Polsce wskaźników śmiertelności pacjentów z udarem mózgu. Ograniczona dostępność do leczenia na wyspecjalizowanych oddziałach i tym samym dostęp do leczenia za pomocą trombolizy i trombektomii, wpływała na wysoką śmiertelność pacjentów z udarem. W ciągu roku od zachorowania, w województwie podlaskim umiera od 32 do 40% pacjentów po udarze. Dla porównania w województwie zachodniopomorskim i pomorskim było to od 24 do 30% pacjentów, o jedną trzecią mniej niż w Podlaskiem.

Sprawdź w LEX: Kto powinien zlecić transport sanitarny do poradni na pierwszą wizytę pacjenta SOR z podejrzeniem udaru mózgu i złamania kręgu? >

Pacjenci z udarem mózgu mieli zapewnioną rehabilitację w pięciu szpitalach (w dwóch z nich były również oddziały udarowe), w sumie 30 września 2020 r. było to 127 łóżek (w Łomży, Białymstoku, Choroszczy, Suwałkach i Hajnówce).  W porównaniu z innymi województwami dawało to czwarte miejsce w Polsce od końca pod względem liczby łóżek na 100 tys. mieszkańców. W pobliżu granic województwa podlaskiego funkcjonowały kolejne oddziały rehabilitacji neurologicznej: w Sokołowie Podlaskim, Ełku, Sawicach-Wsi i Białej Podlaskiej. Tamtejsze placówki dysponowały 64 łóżkami rehabilitacji neurologicznej. Niestety w porównaniu z innymi województwami, odsetek pacjentów z województwa podlaskiego po przebytym udarze, którzy rozpoczynają rehabilitację, był poniżej średniej krajowej. W ciągu dwóch tygodni od wypisu ze szpitala, rehabilitację rozpoczęło od 13 do 17% pacjentów po udarze. Dla porównania w województwach zachodniopomorskim i opolskim było ich dwukrotnie więcej, od 25 do 37% pacjentów.

Na ciężki przebieg choroby wpływa zwlekanie z wezwaniem pomocy dla pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu. Z dokumentacji medycznej wynika, że 59,1% pacjentów, u których znany był przybliżony czas wystąpienia objawów, trafiło do szpitali później niż po 3,5 godzinach od wystąpienia objawów udaru, w tym 34,1% później niż 12 godzin od ich zaobserwowania. Przyczyną opóźnienia w dostępie do opieki zdrowotnej nie był późny przyjazd karetki, lecz zaniechanie wezwania karetki bądź to przez pacjentów, bądź ich bliskich lub nieznajomość objawów udaru i sposobu postępowania, gdy one wystąpią. Równie ważne jest by ratownicy medyczni umieli szybko rozpoznać udar. W 2018 r. dwa szkolenia dla pracowników stacji pogotowia ratunkowego zorganizował Wojewoda Podlaski. Jednak ratownicy medyczni nie mają specjalistycznej wiedzy w dziedzinie neurologii czy medycyny ratunkowej, mają więc trudności z zebraniem dokładnego wywiadu, zwłaszcza w przypadku utrudnionej komunikacji z pacjentem. Czasami nie ma świadków zdarzenia lub rodzina pacjenta wprowadza ratowników w błąd. Natomiast pacjent prawidłowo zdiagnozowany już na miejscu zdarzenia nie trafi do szpitala powiatowego na oddział wewnętrzny, a od razu na oddział udarowy.

Czytaj też: Dodatkowe pieniądze na ratownictwo medyczne nie zażegnają kryzysu >

Jak wykazała kontrola w szpitalach mających taki oddział, czas wykonania tomografii komputerowej wynosił od 24 do 40 minut, w szpitalach z oddziałami chorób wewnętrznych mediana wynosiła od około godziny do nawet 16 i pół, a w szpitalu w Kolnie – blisko dobę (szpital nie miał tomografu). A im szybciej będzie potwierdzona diagnoza przez badanie TK, tym szybciej można wdrożyć leczenie trombolityczne (dostępne tylko na udziałach udarowych) i lepsze rokowania pacjentów. Wytyczne polskiego Towarzystwa Neurologicznego zalecają, by czas od przyjęcia do szpitala do wdrożenia tej terapii był krótszy niż godzina. Blisko tego był szpital w Suwałkach (1:06 h). W pozostałych trzech szpitalach z oddziałami udarowymi ten czas wahał się od 1:38 do 1:48.

Czytaj omówienie w LEX: Minimalne opóźnienie w przyjeździe karetki jest bez znaczenia, gdy i tak nie miało wpływu na wynik akcji ratunkowej >

Po postawieniu diagnozy, pacjentów z udarem mózgu, leczonych w oddziałach chorób wewnętrznych nie zawsze przekazywano do oddziałów udarowych. Do oddziałów udarowych przewieziono 309 pacjentów, w tym 70 (29,2%) wcześniej przyjętych na oddziały chorób wewnętrznych i tych zdiagnozowanych jeszcze w SOR lub izbie przyjęć i nieobjętych hospitalizacją. W zależności od szpitala, liczba pacjentów wypisanych i przewiezionych do szpitali specjalistycznych była różna. Najwięcej pacjentów z rozpoznanym udarem mózgu przewieziono z oddziału chorób wewnętrznych do oddziału udarowego ze szpitali w Sokółce (77,8%) i w Hajnówce (68,4%). Najmniej zaś – ze Szpitala Ogólnego w Grajewie (ani jednego pacjenta).

W zależności od szpitala, transport pacjentów do placówek specjalistycznych odbywał się w różny sposób i w różnym tempie. Czas podstawienia załogi transportowej w przypadku niektórych pacjentów wynosił od 10 do 30 minut od zlecenia takiego transportu, ale były też przypadki 7–10-godzinnego oczekiwania. Wpływ na to miała dostępność własnych pojazdów, które mogły być zajęte transportem innego pacjenta. W przypadku świadczenia usługi transportu przez podmioty zewnętrzne, ważne zaś było miejsce stacjonowania ich pojazdów (najczęściej w Białymstoku i byłych miastach wojewódzkich). Szpitale rzadko też korzystały z transportu zagwarantowanego przez Podlaski Oddział Wojewódzki NFZ z uwagi na brak lekarza w zespole i przed wszystkim – długi czas oczekiwania na karetkę. Sprawniej im było skorzystać z własnych pojazdów. A w przypadku pacjenta z udarem mózgu czas ma decydujące znaczenie do zastosowania terapii lekami trombolitycznymi. W Wytycznych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego zaznaczono, że aby pacjent z udarem mógł jak najszybciej otrzymać specjalistyczną pomoc potrzebna jest współpraca wszystkich służb ratownictwa medycznego z zespołami lekarzy SOR i oddziału udarowego. To wymaga również modyfikacji procedur postępowania z pacjentami w szpitalach specjalistycznych.

 

Wnioski NIK po przeprowadzonej kontroli

Do Ministra Zdrowia i Prezesa NFZ o:

  • wypracowanie rozwiązań zwiększających zainteresowanie wyborem zawodu pielęgniarki. Do czasu zwiększenia liczby pielęgniarek, rozważenie wprowadzenia w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wyjątków od zasady 0,6 pielęgniarki na łóżko,
  • wprowadzenie w rozporządzeniu Ministra Zdrowia obowiązku przekazywania oddziałom wojewódzkim NFZ informacji o wystawionym skierowaniu na świadczenia zdrowotne, jego dacie i kodzie resortowym komórki organizacyjnej, do której je wystawiono,
  • wprowadzenie w zarządzeniu Prezesa NFZ obowiązku przekazywania do wszystkich oddziałów wojewódzkich NFZ danych o skierowaniach wystawionych w opiece ambulatoryjnej, jak i szpitalnej oraz uzupełnienie przekazywanych danych o kod resortowy komórki organizacyjnej, do której wystawiono skierowanie.

Do Wojewody Podlaskiego o:

  • ustalenie – w porozumieniu z Podlaskim Oddziałem Wojewódzkim NFZ, stacjami pogotowia ratunkowego i podmiotami leczniczymi – jednolitego, optymalnego sposobu transportowania pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu ze szpitali z oddziałami chorób wewnętrznych do placówki z oddziałem udarowym,
  • wypracowanie rozwiązań zwiększających zainteresowanie lekarzy specjalizacją z neurologii,
  • zapewnienie powiadamiania szpitali przez dyspozytorów zespołów ratownictwa medycznego o transporcie każdego pacjenta z podejrzeniem udaru mózgu,
  • zabezpieczenie sprawnej obsługi pacjentów z podejrzeniem udaru mózgu na szpitalnych oddziałach ratunkowych w placówkach z oddziałami udarowymi,
  • wprowadzenie cyklicznych szkoleń załóg zespołów ratownictwa medycznego, dotyczących rozpoznawania udaru mózgu.

Do Marszałka Województwa Podlaskiego o:

  • przeprowadzenie, w porozumieniu z właściwymi organami, konsultacji, mających na celu ustanowienie na południu województwa podlaskiego nowej lokalizacji oddziału udarowego,
  • finansowanie i realizowanie projektów promujących ochronę zdrowia, nakierowanych szczególnie na profilaktykę udarów mózgu, ich rozpoznawanie i udzielanie pierwszej pomocy w przypadku podejrzenia udaru mózgu.

Do Konsultanta krajowego z dziedziny neurologii o dokonanie oceny pracy oddziałów udarowych i neurologicznych w województwie podlaskim oraz udziału pacjentów z udarem mózgu w rehabilitacji.

Do kierowników szpitali z oddziałami udarowymi o dokonanie przeglądu funkcjonujących procedur postępowania z pacjentem z udarem mózgu i wprowadzenie korekt dostosowujących to postępowanie do Wytycznych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Do kierowników szpitali bez oddziałów udarowych o zapewnienie, by każdy pacjent ze zdiagnozowanym udarem mózgu i wskazaniami do przekazania do oddziału udarowego jak najszybciej mógł być przetransportowany do podmiotu leczniczego wyspecjalizowanego w leczeniu udarów, mając na względzie specjalistyczną kadrę i opiekę w oddziałach udarowych.