Zarządzanie organizacją zgodnie z koncepcją lean jest procesem bezustannej racjonalizacji całej firmy i jej stosunków z otoczeniem 1 . Koncepcja polega na przekazaniu na niższe szczeble zarządzania odpowiedzialności i kompetencji w ścisłym związku z decentralizacją systemu informacji, samokontrolą i uelastycznieniem struktury organizacyjnej. W efekcie wdrażanych działań „odchudzających” następuje zmniejszenie wielkości organizacji (spłaszczenie struktur organizacyjnych), a co za tym idzie jej uelastycznienie, dzięki czemu może ona szybciej reagować na zmiany zachodzące w jej otoczeniu 2 . Ponadto poza wyżej wymienionymi charakterystycznymi cechami tej koncepcji możemy wyróżnić uznanie pracowników za najważniejszy element organizacji oraz ich stałe szkolenie i doskonalenie, bezpośredni kontakt i partnerską współpracę z dostawcami 3 .

Przypisywanie priorytetowego znaczenia czynnikowi ludzkiemu w opisywanej metodzie oznacza zmianę sposobu myślenia i działania pracowników i kadry zarządzającej, kładzie nacisk na pracę zespołową, zakłada wspólne podejmowanie decyzji, za których wykonanie odpowiedzialny jest każdy z członków tego zespołu 4 .

Lean management to koncepcja zarządzania organizacją polegająca na maksymalnym wykorzystaniu posiadanych zasobów. Jej istotą jest uszczuplenie czynności wykonywanych przez pracowników, oszczędność, likwidacja zbędnych przestojów i wąskich gardeł w organizacji. Koncepcja ta wymaga przede wszystkim zrozumienia potrzeb klienta i zidentyfikowania tego, co dla niego stanowi wartość w produkcie, usłudze. Aby dana organizacja mogła skupić się na tych potrzebach, należy zdefiniować strumień wartości wewnątrz jej struktury (wszystkie czynności, które muszą być wykonane w celu realizacji gotowego produktu lub usługi), a następnie także strumień wartości w całym łańcuchu dostaw (wszystkie procesy, zależności z kooperantami, dostawcami wewnętrznymi, zewnętrznymi, wykonawcami zewnętrznymi). Usatysfakcjonowanie klienta wymaga eliminacji lub przynajmniej redukcji czynności zbędnych w łańcuchu wartości, za które pacjent/klient nie zamierza płacić 5 .

Ponadto szczupły system to metoda, która pozwala szpitalom doskonalić jakość opieki nad pacjentami przez minimalizację liczby błędów i skracanie czasów oczekiwania. Jest to koncepcja, która może wspierać lekarzy i innych pracowników, eliminując utrudnienia i umożliwiając im koncentrowanie się na tych działaniach, które służą leczeniu i opiece. Pozwala ona na wzmacnianie organizacji szpitala na długi czas - przez redukcję kosztów oraz ryzyka i równoczesne zwiększanie możliwości rozwoju i wzrostu 6 .

2.Przykłady działań dodających i niedodających wartości

M. Graban w książce Lean Hospitals - doskonalenie szpitali. Poprawa jakości, bezpieczeństwo pacjentów i satysfakcja personelu podaje przykłady działań, które mogą służyć dodawaniu wartości, jak i działań, które nie służą dodawaniu wartości z punktu widzenia produktów, pacjentów, pracowników, podmiotów leczniczych. Przykładem dodającego wartości działania farmaceuty w aptece szpitalnej, jest tworzenie produktu leczniczego według receptury, natomiast przykładem działania, które nie dodaje wartości, jest ponowne przetwarzanie leków, które zostały zwrócone z oddziałów szpitalnych. W przypadku pacjenta znajdującego się na SOR przykładem działania, które dodaje wartość, będzie udzielanie mu pomocy lub leczenie, a działaniem, które nie służy dodawaniu wartości - oczekiwanie na przyjęcie przez lekarza.

Ponadto autor ten bardzo trafnie definiuje różne rodzaje marnotrawstwa, które zgodnie z koncepcją lean należy minimalizować. Pierwszym z wymienianych typów marnotrawstwa są defekty (braki i błędy), np. brak odpowiednich narzędzi na stoliku chirurgicznym, podanie pacjentowi nieodpowiedniego lekarstwa, alternatywnie odpowiedniego lekarstwa, ale w nieodpowiedniej dawce. Kolejnymi typami marnotrawstwa są nadprodukcja związana z wykonywaniem niepotrzebnych procedur diagnostycznych oraz transport, który może wynikać z niewłaściwego układu placówki i rozmieszczenia niektórych działów bardzo daleko od siebie, np. laboratorium oddalone od SOR. Następny typ marnotrawstwa to „oczekiwanie”, którego przejawem jest długie oczekiwanie pacjentów na przyjęcie przez lekarza, ale sytuacja ta może dotyczyć także personelu, który czeka na pacjentów z powodu opóźnienia w procesach. Kolejna grupa marnotrawstwa to zapasy, które obejmują materiały, produkty lecznicze, sprzęt, i marnotrawstwem będzie nadmierna ich ilość. Poza tym zbyt duża ilość zapasów oznacza również zamrożenie środków pieniężnych szpitala, a nawet może powodować ich utratę, w przypadku gdy np. lekarstwa ulegną przeterminowaniu. Marnotrawstwem jest również ruch, który odnosi się do personelu i oznacza niepotrzebne wykonywanie ruchów, np. chodzenie, schylanie się, dźwiganie z powodu niewłaściwego zaprojektowania stanowisk czy pomieszczeń. Marnotrawstwem jest także nadmiar procesów, który może być wynikiem nieporozumień między pracownikami lub oddziałami. Ostatnim rodzajem marnotrawstwa, z jakim możemy mieć do czynienia, jest stracona kreatywność w przypadku pracowników, którzy np. muszą poświęcać swój czas na poszukiwanie potrzebnych im narzędzi 7 .

Wobec powyższego celem działań doskonalących w szczupłym szpitalu jest eliminacja możliwych do uniknięcia błędów, które mogą stanowić zagrożenie dla pacjentów, poza tym liderzy szczupłego zarządzania mają świadomość, że sukces zależy nie tylko od stopnia rozwoju technologicznego i wiedzy fachowej, ale również od wsparcia ze strony pracowników i sprawności organizacyjnej organizacji. Szczupły szpital jest zaprojektowany tak, aby minimalizować marnotrawstwo, które przeszkadza zarówno pacjentom, jak i pracownikom 8 .

3.Zastosowanie Just in Time w podmiotach leczniczych

Pojęcie Kanban pojawiło się w Japonii już w latach 50. XX wieku. W języku japońskim oznacza ono kartę, etykietę, przywieszkę, natomiast w szczupłym wytwarzaniu to sterowanie informacją pomiędzy procesami produkcyjnymi. Metoda ta pozwala na wizualizację przepływu materiałów w organizacji. Kanban ma za zadanie sterowanie zapasami. System ten pozwala na eliminację magazynów 9 . Istotą Kanban jest przede wszystkim organizowanie procesu usługowego, w taki sposób, aby każda z komórek organizacyjnych świadczyła usługi zgodnie z aktualnym zapotrzebowaniem.

Z kolei Just in Time (JiT) stosujemy w celu optymalizacji zwrotu poniesionych nakładów poprzez redukcję poziomu zapasów w procesie produkcyjnym i magazynowym, co ma bezpośredni wpływ na obniżenie kosztów. Stosowana jest tutaj technika Kanban, która śledzi na bieżąco zużycie materiałów i zapasy magazynowe oraz steruje procesem zamówień. Stosowanie tej strategii pozwala na minimalizację powierzchni magazynowych. Trzeba jednak pokreślić, że jest to trudna technika zarządzania. Należy śledzić trendy zużycia materiałów i prognozować ich dostawy. Bardzo pomocne są narzędzia statystyczne do analizy i prognozowania. Strategia JiT wymusza na firmie i jej kooperantach pełne zsynchronizowanie się, współpracę i zaufanie 10 .

Zaopatrzenie materiałowe w zakresie asortymentu bezpośrednio wykorzystywanego w procesie leczenia szpitalnego to punkt wyjścia budowania oczekiwanej przez pacjenta wartości dodanej, jaką jest usługa lecznicza, po którą trafia do szpitala.

Jedną z coraz popularniejszych w szpitalach form prowadzenia gospodarki magazynowej lekami jest tzw. magazyn wirtualny, polegający na tym, że szpital, po podpisaniu odpowiedniej umowy z dostawcą (producentem lub hurtownią farmaceutyczną), rezygnuje z własnego magazynu, zobowiązując dostawcę do dostarczenia określonych preparatów w bardzo krótkim czasie. Zdarza się nawet, że niektóre hurtownie farmaceutyczne, na podstawie danych otrzymanych od szpitala (m.in. planów terapeutycznych opracowanych dla każdego pacjenta indywidualnie), są w stanie przygotować i dostarczyć pakiet składający się z zestawu leków, opakowanych indywidualnie dla każdego chorego, z jego identyfikatorem (np. w postaci kodu kreskowego), imieniem, nazwiskiem, nazwą oddziału, datą otrzymania. Tego typu rozwiązania są popularne w krajach Europy Zachodniej, ale także w Polsce cieszą się coraz większym uznaniem. Dają szpitalom szansę na zlikwidowanie lub istotne zredukowanie często bardzo rozbudowanych działów aptecznych, magazynków oddziałowych, a ponadto oferują niespotykaną jakość dystrybucji leków w indywidualnych opakowaniach. Rozwiązanie takie pozwala także na istotną oszczędność w zakupach leków, ponieważ kupuje się leki według ilości tabletek, a nie w opakowaniach zbiorczych (do szpitali często dostarczanych w ilościach większych niż do aptek ogólnodostępnych). Rozwiązanie takie nazywa się w języku ekonomii metodą Just in Time i przy prowadzeniu sprawnego monitoringu posiadanych środków pozwala na zamawianie kolejnych dopiero po osiągnięciu ustalonego minimum 11 .

Należy pamiętać, że zarządzanie zapasami i należnościami jest szczególnym czynnikiem wpływającym na płynność finansową organizacji funkcjonującej w gospodarce rynkowej. Zarządzanie zapasami wymaga wielostronnej znajomości zarówno aspektów logistycznych, jak i finansowych. Nadmierne zamrożenie środków finansowych w zapasach prowadzi do powstania kosztów utraconych możliwości, które ograniczają długofalowy rozwój organizacji, natomiast niedobory zapasów mogą spowodować zachwianie ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych. Zarządzanie zapasami podmiotu leczniczego powinno obejmować określenie wielkości optymalnej zapasów w zależności od potrzeb; badanie kosztów zapasów z podziałem na koszty ujęte w rachunku bieżącym i koszty hipotetyczne pozwalające rozstrzygnąć podstawowe kwestie związane z kształtowaniem poziomu zapasów w organizacji 12 (dla surowców i materiałów - model Baumola 13 , dla pozostałych elementów zaopatrzeniowych - model dwuskładnikowy, oparty na tzw. zapasie buforowym, jaki wyznacza się na podstawie danych historycznych dotyczących wielkości zużycia oraz czasu dostaw) oraz system JiT.

Zarządzanie materiałami i lekami to obszary, w których JiT jest zaadaptowane w sektorze opieki zdrowotnej. Kolejnym ważnym obszarem jest zatrudnienie. Należy wskazać, że wiele organizacji próbowało rozwiązać swoje problemy kadrowe w technice JiT. Na przykład szpitale przeprojektowały swoje jednostki opieki pielęgniarskiej zgodnie z koncepcją opieki zorientowanej na pacjenta, która obejmuje korzystanie z wielu umiejętności różnych pracowników 14 .

Problem zarządzania zapasami w podmiotach leczniczych, w szczególności w szpitalach, jest niezwykle istotny. Szacuje się, że przeciętny szpital w Polsce zarządza ok. 130 tys. produktów leczniczych i 95 tys. wyrobów medycznych. Aby usprawnić obrót zapasami i uniknąć utrzymywania ich zbyt wysokiego poziomu (przy jednoczesnym zabezpieczeniu funkcjonowania szpitala), jednostka może wdrożyć rozwiązania logistyczne stosowane powszechnie w innych obszarach gospodarki. W wielu szpitalach funkcjonują moduły apteczne, które pozwalają na automatyzację procesu zarządzania produktami leczniczymi. W sytuacji gdy produkty lecznicze dodatkowo są oznaczone przy wykorzystaniu kodów kreskowych, skanowanie ich w aptece centralnej, a następnie na oddziale umożliwia kontrolę zapasów leków w całej jednostce (również w apteczkach oddziałowych). W sytuacji braku systemu kodów kreskowych większa jest rola pielęgniarek, które ręcznie wprowadzają odpowiednie dane, minimalizując przypadki przeterminowania leków, straty oraz poziom utrzymywanych zapasów.

Zakup leków określonych w receptariuszu w podmiotach leczniczych musi odbywać się zgodnie z przepisami ustawy - Prawo zamówień publicznych 15 . Jednocześnie jednak wynik przetargu w dużej mierze zależy od przygotowania specyfikacji przetargowej. Na przykład przygotowanie specyfikacji przetargowej tak, by każdy lek stanowił odrębny pakiet zamówienia, znacznie przyczynia się do wzrostu liczby ofert, co zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania niższej ceny. Dyrektor jednego ze SP ZOZ w Polsce wskazuje, że zastosowane rozwiązanie pozwoliło na obniżenie ceny każdego leku o kilka, kilkanaście procent. Niektóre pozycje okazały się tańsze nawet o 50-60%.

Szpitale podejmują różne działania w kierunku zmniejszenia poziomu środków zamrożonych w zapasach. W niektórych szpitalach magazyn materiałów oddaje się w komis, przenosząc ryzyko zarządzania zapasami na firmę zewnętrzną. W szpitalach powołuje się zespoły ds. polityki antybiotykowej i wprowadza wewnętrzne ograniczenia dotyczące stosowanych leków zgodnie z zasadą „najniższy koszt - wysoki efekt terapeutyczny”, co zwraca uwagę na konieczność osiągnięcia jednocześnie celu społecznego i finansowego podmiotu leczniczego 16 .

4.Podsumowanie

Koncepcja lean, która znajdowała dotychczas zastosowanie w firmach produkcyjnych jest w coraz większym stopniu wdrażana do organizacji usługowych, między innymi do podmiotów leczniczych zarówno będących, jak i niebędących przedsiębiorcami, co zdecydowanie przyczynia się do usprawnienia pewnych procesów, minimalizacji kosztów ich działalności i poprawy zadowolenia pacjenta.

1 A. Nalepka, Restrukturyzacja przedsiębiorstwa. Zarys problematyki, Warszawa-Kraków 1999, s. 129.

2 R. Kozłowski, A. Zakrzewska-Bielawska, Obszary i metody restrukturyzacji wewnątrzorganizacyjnej (w:) Restrukturyzacja organizacji i zasobów kadrowych przedsiębiorstwa, red. S. Lachiewicz, A. Zakrzewska-Bielawska, Kraków 2005, s. 119.

3 J. Penc, Leksykon biznesu, Warszawa 1997, s. 223.

4 J. Lipecki, Lean management jako metoda restrukturyzacji zarządzania, Ekonomika i Organizacja Przedsiębiorstwa 1998, nr 8, s. 12, za: R. Kozłowski, A. Zakrzewska-Bielawska, Obszary i metody..., s. 108.

5 M. Wiśniewska, E. Konieczyńska, Lean management narzędziem doskonalenia zarządzania szpitalem, red. I. Rudawska, St. i Mat. 2011, nr 54, s. 260.

6 M. Graban, Lean Hospitals - doskonalenie szpitali. Poprawa jakości, bezpieczeństwo pacjentów i satysfakcja personelu, Wrocław 2011, s. 2.

7 Ibidem, s. 50-60.

8 Ibidem, s. 288-291.

9 https://mfiles.pl/pl/index.php/Kanban (13.01.2016)

10 A. Łazicki (red.), Systemy zarządzania przedsiębiorstwem – techniki Lean Management i Kazein, Wydawnictwo Wiedza i Praktyka, Warszawa 2011ss. 84-85.

11 P. Karniej, Logistyka i zarządzanie zapasami w organizacji opieki zdrowotnej, Serwis Prawo i Zdrowie, Warszawa 2013.

12 M. Sierpińska, D. Wędzki, Zarządzanie płynnością finansową w przedsiębiorstwie, Warszawa 2001, s. 52, cyt. za: E. Mioduchowska-Jaroszewicz, Metody i kierunki oceny sytuacji ekonomiczno-finansowej zakładu opieki zdrowotnej (w:) Ekonomiczno-organizacyjne problemy zarządzania jednostkami służby zdrowia, red. I. Rudawska, E. Urbańczyk, St. i Mat. 2010, nr 25, s. 194.

13 Jest to klasyczny model zarządzania środkami pieniężnymi. Jego założenia mówią o tym, że przedsiębiorstwo

otrzymuje regularne i okresowe wpływy środków pieniężnych, natomiast wydatkuje je w sposób ciągły i w stałym tempie (W. Baumol, The Transactions Demand for Cash: An Inventory Theoretic Approach, Quarterly Journal of Economics 1952, listopad, s. 545-556, cyt. za: G. Michalski, Model Baumola, http://michalskig.ue.wroc.pl/mspmzsp.pdf).

14 O. Aptel, M. Pomberg, H. Pourjalali, Improving Activities of Logistics Departments in Hospitals: A Comparison of French and U.S. Hospitals, Journal of Applied Management Accounting Research 2009, vol. 7, no 2, s. 5.

15 Ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 2164).

16 M. Raulinajtys-Grzybek, Zarządzanie kosztami podmiotów leczniczych. Rola i zadania pielęgniarek, Warszawa 2013, s. 38.