Pytanie
Jesteśmy szpitalem, kontrola NFZ stwierdziła nieprawidłowości. Okres kontroli obejmował 2 miesiące.
Jaka będzie ustalana wysokość kary umownej zgodnie z rozporządzeniem w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej tj. § 30 ust. 2?
Czy na przykład 2 procent dotyczyć będzie wartości umowy za cały rok, czy tylko wartości umowy za 2 miesiące będące przedmiotem kontroli?
Odpowiedź
Kara umowna dotycząca nieprawidłowości stwierdzonych w umowach obowiązujących po 31 grudnia 2015 roku zostanie ustalona w odniesieniu do wartości umowy za okres rozliczeniowy, zgodnie z postanowieniami § 30 ust. 2 załącznika do rozporządzenia ministra zdrowia z 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - dalej r.o.w.u.
Jeżeli kontrola dotyczy wcześniej obowiązującej umowy podstawę do wyliczenia kwoty kary stanowi kwota roczna zgodnie z § 30 ust. 3 i 4 ogólnych warunków umów stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - dalej r.u.o.w.u.
Taka podstawa wyliczenia kar nie dotyczy umów zawartych w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna z wyłączeniem umowy dotyczącej nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej oraz umowy o zaopatrzenie w wyroby medyczne.
Jeżeli kontrola dotyczy wcześniej obowiązującej umowy podstawę do wyliczenia kwoty kary stanowi kwota roczna zgodnie z § 30 ust. 3 i 4 ogólnych warunków umów stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - dalej r.u.o.w.u.
Taka podstawa wyliczenia kar nie dotyczy umów zawartych w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna z wyłączeniem umowy dotyczącej nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej oraz umowy o zaopatrzenie w wyroby medyczne.
Uzasadnienie
Jak wynika z § 1 pkt 5 r.o.w.u. okresem rozliczeniowym jest nieprzekraczający terminu obowiązywania umowy okres roku kalendarzowego albo inny, zawierający się w roku kalendarzowym, okres oznaczony w umowie. Z reguły jest to okres roczny, jednak zdarzają się również okresy półroczne.
W umowach, których określono kwotę zobowiązania (a więc we wszystkich umowach z wyjątkiem podstawowej opieki zdrowotnej z wyłączeniem umowy dotyczącej nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, oraz umowy o zaopatrzenie w wyroby medyczne - § 30 ust. 4 r.o.w.u.) podstawę wyliczenia kary umownej będzie więc okres roku lub inny okres który będzie tożsamy z okresem rozliczeniowym, w którym stwierdzono naruszenie.
Jeżeli wskazane dwa miesiące będą obejmowały dwa okresy rozliczeniowe (np. kontrola dotyczy okresu od 1 grudnia 2015 do 31 stycznia 2016), kary umowne zostaną obliczone odrębnie dla nieprawidłowości, które stwierdzono w grudniu 2015 roku i odrębnie dla nieprawidłowości stwierdzonych w styczniu 2016 roku. W podanym przykładzie, również ze względu na zmianę ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na przełomie grudnia 2015 i stycznia 2016 podstawa do nakładania kary umownej za okres do 31 grudnia 2015 będą stare ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które w zakresie kwot stanowiących podstawę do wyliczenia kar umownych pośrednio odnosiły się do kwoty rocznej wynikającej z umowy (§ 30 ust. 3 i 4 r.u.o.w.u.)
W umowach, których określono kwotę zobowiązania (a więc we wszystkich umowach z wyjątkiem podstawowej opieki zdrowotnej z wyłączeniem umowy dotyczącej nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, oraz umowy o zaopatrzenie w wyroby medyczne - § 30 ust. 4 r.o.w.u.) podstawę wyliczenia kary umownej będzie więc okres roku lub inny okres który będzie tożsamy z okresem rozliczeniowym, w którym stwierdzono naruszenie.
Jeżeli wskazane dwa miesiące będą obejmowały dwa okresy rozliczeniowe (np. kontrola dotyczy okresu od 1 grudnia 2015 do 31 stycznia 2016), kary umowne zostaną obliczone odrębnie dla nieprawidłowości, które stwierdzono w grudniu 2015 roku i odrębnie dla nieprawidłowości stwierdzonych w styczniu 2016 roku. W podanym przykładzie, również ze względu na zmianę ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na przełomie grudnia 2015 i stycznia 2016 podstawa do nakładania kary umownej za okres do 31 grudnia 2015 będą stare ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które w zakresie kwot stanowiących podstawę do wyliczenia kar umownych pośrednio odnosiły się do kwoty rocznej wynikającej z umowy (§ 30 ust. 3 i 4 r.u.o.w.u.)
Czytaj inne komentarze tej autorki:
Agnieszka Pietraszewska-Macheta
Radca prawny, absolwentka Wydziału Prawa Uniwersytetu Jagiellońskiego, a także studiów podyplomowych w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych na Akademii Ekonomicznej w Katowicach. Ukończyła aplikację sądową. Od 1998 roku pracuje w systemie ubezpieczeń zdrowotnych, najpierw jako współorganizator Małopolskiej Regionalnej Kasy Chorych w Krakowie, następnie jako pracownik Małopolskiej Regionalnej Kasy Chorych oraz Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych. Od 2003 roku jest pracownikiem Narodowego Funduszu Zdrowia, początkowo jako naczelnik Wydziału Organizacyjno-Prawnego Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Krakowie, a obecnie jako radca prawny w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ w Warszawie. Jest współautorką komentarza do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, prowadzi szkolenia i wykłady z zakresu funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, w szczególności dotyczące finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.