Jaka powinna być zbiorcza dokumentacja medyczna w lecznictwie...

Jaka powinna być zbiorcza dokumentacja medyczna w lecznictwie otwartym?

Należy przyjąć, że pod pojęciem lecznictwa otwartego rozumiemy świadczenia ambulatoryjne w pojęciu art. 8 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.

Zgodnie zaś z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania dokumentacja zbiorcza to dokumentacja dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych (§ 2 ust. 1 pkt 2 r.d.m.).

Zatem w odniesieniu do podmiotów udzielających świadczeń ambulatoryjnych § 39 pkt 3 r.d.m. stanowi, iż dokumentację zbiorczą prowadzi się w formie:

księgi przyjęć,

księgi pracowni diagnostycznej,

księgi zabiegów,

księgi porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej pomocy zdrowotnej,

listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych.

Oczywiście poszczególne z wyżej wymienionych elementów będą mieć do danego podmiotu zastosowanie tylko wówczas, jeśli podmiot ten udziela świadczeń w danym zakresie - jeśli więc podmiot np. nie udziela świadczeń w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej lub nie jest zobowiązany do prowadzenia list oczekujących - nie będzie prowadził dokumentacji zbiorczej w tym zakresie.

W przypadku zaś tych elementów dokumentacji zbiorczej, które mają zastosowanie do zakresu działania danego podmiotu, zgodnie z § 11 r.d.m. zawiera ona:

- oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 r.d.m. (nazwę podmiotu, kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, nazwę przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego, nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne oraz adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych;

- numer kolejny wpisu,

- imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

- oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych (nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera),

- oraz datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.

Pytania i odpowiedzi

Data dodania: 2016-06-23