Z apelu wynika, że należy upodmiotowić pacjentów poprzez ich zaangażowanie w ochronę bezpieczeństwa, informować o obowiązujących standardach i środkach bezpieczeństwa oraz o tym, jak mogą znaleźć dostępne i zrozumiałe informacje o systemie skarg i odszkodowań w przypadku zaistnienia incydentów medycznych. Bezpieczeństwo pacjentów powinno być częścią kształcenia i szkolenia pracowników opieki zdrowotnej, odpowiadających za opiekę nad pacjentami.
Incydent medyczny
Zgodnie z definicją języka polskiego PWN incydent to nieprzyjemne zdarzenie albo wydarzenie mało ważne. Według poradnika języka polskiego incydent to zdarzenie występujące w kontekstach pejoratywnych, kiedy mowa jest o nieprzyjemnych, niestosownych, nieszczęśliwych wydarzeniach. Incydenty medyczne są często utożsamiane z zdarzeniami niepożądanymi.
W ochronie zdrowia przez incydent medyczny rozumiemy najczęściej błąd medyczny, czyli zachowanie sprzeczne z regułami postępowania wobec takich dóbr prawnych, jak życie lub zdrowie pacjenta (A. Zoll, Odpowiedzialność karna lekarza…). Incydenty medyczne wpisują się w szeroką definicję zdarzeń niepożądanych, do których zaliczamy na przykład śmierć pacjenta, powtórną lub przedłużoną hospitalizację albo reoperację. Za incydent medyczny możemy najpewniej uznać śmierć. Identyfikacja i analiza przyczyn incydentów w grupie zdarzeń niepożądanych ma zasadnicze znaczenie dla prawidłowego procesu leczenia.
Zgodnie z definicją dyrektywy europejskiej w tym obszarze zdarzenie niepożądane oznacza zdarzenie, w wyniku którego pacjent ponosi szkodę. Szkoda to fizyczne lub funkcjonalne upośledzenie organizmu lub wszelkie wynikające z tego szkodliwe konsekwencje. To także zakażenie związane z opieką zdrowotną, które oznacza dowolną chorobę lub patologię związaną z obecnością bakterii albo wirusa w związku z kontaktem z obiektami opieki zdrowotnej lub zabiegami opieki zdrowotnej lub zabiegami leczniczymi.
Błąd medyczny
Aby mówić o incydencie medycznym i stwierdzić naruszenie reguł postępowania, trzeba przede wszystkim sięgnąć do definicji prawnej błędu medycznego, przez który rozumiemy takie postępowanie osoby udzielającej świadczenia medycznego, które narusza wypracowane na gruncie nauki i praktyki medycznej, obowiązujące w konkretnym stanie faktycznym reguły postępowania zawodowego.
Popełnienie błędu medycznego może skutkować odpowiedzialnością karną lekarza tylko w przypadku, gdy jego zachowanie spełnia kilka przesłanek, do których prawodawca zalicza przede wszystkim zachowanie niezgodne z prawem, naruszenie reguł przez sprawcę, szkodliwość społeczną (karygodność) oraz winę. Postawienie zarzutu osobie udzielającej świadczenia medycznego wymaga każdorazowo oceny jej zachowania z punktu widzenia czterech wyżej wymienionych przesłanek, a tym samym wiąże się z oceną specjalisty – biegłego z zakresu danej dziedziny medycyny.
Lekarze stanowią największy kapitał intelektualny każdego szpitala, ponieważ pacjent –mówiąc kolokwialnie – idzie do lekarza i zarazem za lekarzem, czyli w praktyce do poradni przy szpitalu, w którym ten lekarz pracuje i do którego może chorego skierować w razie pogorszenia się stanu zdrowia. Każdy lekarz stara się pomagać pacjentom najlepiej, jak to jest możliwe z punktu widzenia wiedzy medycznej oraz dostępnej technologii. Pomimo tego incydenty medyczne czy też błędy medyczne zdarzają się w każdym szpitalu i mają przyczyny systemowe. Od lat mówi się o niedofinansowaniu ochrony zdrowia i o wyjeżdżających za granicę lekarzach i pielęgniarkach, ale pacjenci muszą się mierzyć ze skutkami tych makroekonomicznych procesów w sytuacjach krytycznych. Wtedy uświadamiamy sobie, że problemy, o których mówi się w mediach mają realny wymiar dla nas samych. To te sytuacje, w których pacjent wiele godzin musi spędzić na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w oczekiwaniu na lekarza albo kiedy kilka lat czeka na przeszczep czy też kilka miesięcy na specjalistyczny zabieg wszczepienia endoprotezy czy usunięcia zaćmy. Prywatne szpitale nie mają oddziałów ratunkowych ani chirurgii transplantacyjnej, bo w tych krytycznych momentach, kiedy trzeba ratować ludzkie życie i zdrowie, koszty się nie liczą.
Bezpieczeństwo pacjentów
Niedostateczny poziom bezpieczeństwa pacjentów stanowi poważny problem zdrowotny na całym świecie, a także znaczne obciążenie ekonomiczne budżetów wszystkich cywilizowanych państw. Na incydenty medyczne składają się przede wszystkim: zakażenia szpitalne (około 25 procent zdarzeń niepożądanych), błędy w stosowaniu leków, błędy chirurgiczne, awarie sprzętu medycznego, błędne diagnozy i brak reakcji w odpowiedzi na wyniki badań. Dużej części zdarzeń niepożądanych, zarówno w sektorze szpitalnym, jak i w podstawowej opiece zdrowotnej można uniknąć, ponieważ odpowiadają za nie czynniki systemowe.
Bezpieczeństwo pacjenta według dyrektyw unijnych oznacza stan, w którym pacjent nie doznaje niepotrzebnej rzeczywistej szkody ani nie jest narażony na potencjalną szkodę w związku z opieką zdrowotną. Ocenia się, że od 8–12 procent pacjentów przyjmowanych do szpitala cierpi z powodu zdarzeń niepożądanych podczas korzystania z opieki zdrowotnej. Europejskie centrum ds. kontroli i zapobiegania chorób oceniło, że średnio zakażenia związane z opieką zdrowotną występują u jednego z dwudziestu hospitalizowanych pacjentów, czyli u 4,1 mln pacjentów rocznie w Unii i że zakażenia takie powodują 37 000 tys. przypadków śmiertelnych rocznie.
Kluczowa jest edukacja
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) apelują do krajów członkowskich o większe angażowanie pacjentów w ochronę ich własnego zdrowia przede wszystkim poprzez edukację. Informowanie pacjentów o obowiązujących standardach w zrozumiałym języku stanowi kluczowy problem i obszar zmian. Najnowsze badania wskazują, ze starzejące się społeczeństwo będzie w przyszłości główną grupą finansowaną z funduszy Unii Europejskiej, dlatego należy upodmiotowić pacjentów poprzez ich zaangażowanie w ochronę bezpieczeństwa.
Upodmiotowienie pacjentów oznacza także angażowanie organizacji i przedstawicieli pacjentów w opracowywanie polityki i programów w zakresie bezpieczeństwa oraz rozpowszechnianie informacji dotyczących ryzyka towarzyszącego świadczeniom medycznym i środków bezpieczeństwa wprowadzonych w celu zapobiegania błędom i szkodom lub zmniejszenia częstotliwości ich występowania. To także informacja dla pacjenta o przysługującym mu prawie do wyrażania świadomej zgody na leczenie, tak aby ułatwić im wybór ścieżki terapeutycznej i podejmowanie. W dyrektywach unijnych pojawia się określenie kompetencji pacjentów, które sprowadzają się do umożliwienia im nabycia wiedzy i umiejętności dbania o własne bezpieczeństwo w szpitalu.
System opieki powinien wspierać tworzenie mechanizmów zgłaszania zdarzeń niepożądanych nie tylko przez pacjentów czy ich rodziny, ale również przez pracowników bez narażenia ich na sankcje oraz wyciąganie wniosków z takich zdarzeń.
Raporty na temat zdarzeń niepożądanych
Systemy generujące raporty na temat zdarzeń niepożądanych powinny:
a) dostarczać informacji na temat skali, rodzajów i przyczyn błędów, zdarzeń niepożądanych i zdarzeń obarczonych dużym ryzykiem błędu,
b) zachęcać pracowników opieki zdrowotnej do czynnego zgłaszania zdarzeń przez zapewnienie atmosfery otwartości, uczciwości i niewymierzania sankcji ,
c) w stosownych przypadkach umożliwiać pacjentom, ich krewnym i innym nieformalnym opiekunom przekazywanie informacji o swoich doświadczeniach,
h) stanowić uzupełnienie innych systemów zgłaszania zdarzeń w zakresie bezpieczeństwa, takich jak systemy nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii oraz nad wyrobami medycznymi, a jednocześnie eliminować w miarę możliwości dublowanie się czy też powielanie zgłoszeń.
Jak widać z powyższych zaleceń WHO i OECD, państwa europejskie coraz częściej stawiają na mądrość oraz edukację pacjentów i gwarantując im wiele praw, w tym prawo do świadczeń medycznych, edukują. Rozwój praw pacjentów jest faktem, czego najlepszym przykładem jest świadoma zgoda, zwana również zgodą poinformowaną oraz prawo do informacji. W tym obszarze widać ogromną rewolucję w medycynie, ponieważ jeszcze w latach 60. XX wieku uważano, że pełna informacja dla pacjenta o jego stanie zdrowia może wpłynąć negatywnie na proces terapeutyczny, dlatego lepiej było informować rodzinę. Dziś, kiedy więzi międzyludzkie są słabsze, a rodzina nie zawsze stanowi epicentrum życia, pacjent w naturalny sposób stał się stroną dialogu z lekarzem.
Zdarzają się jednak przypadki, w których chorzy nie mogą podejmować decyzji w swoim imieniu i o ich losie decyduje rodzina lub lekarz. Sprawa Tony’ego Blanda jest znakomitym przykładem sytuacji, w której młody człowiek na skutek urazu doznanego 15 kwietnia 1989 roku podczas rozruchów na stadionie piłkarskim, znalazł się w stanie wegetatywnym, co oznacza, że pozostawał w śpiączce i był uzależniony od aparatury podtrzymującej życie. Stan ten trwał 3,5 roku. W listopadzie 1992 roku szpital wystąpił do sądu o wydanie orzeczenia stwierdzającego, że odłączenie sondy pokarmowej będzie zgodne z prawem. Sąd uznał, że rezygnacja z leczenia poprzez odłączenie sondy będzie zgodna z prawem. Mimo apelacji wyrok utrzymano w mocy, ponieważ uznano, że stosowne metoda leczenia nie przynosi pacjentowi korzyści. Podawanie pokarmów i wody oraz antybiotyków wstrzymano 22 lutego 1993 roku, a pacjent zmarł dziewięć dni później. W tym kontrowersyjnym dzisiaj wyroku rozdzielnie potraktowano terapię i opiekę nad pacjentem, ale i uznano, że życie nie ma wartości, jeśli zostało ograniczone tylko do biologicznego trwania.
Wiele krajów europejskich reguluje obszar umierania ustawami o testamencie życia. Pacjent ma prawo - po konsultacji z lekarzem - spisać dyspozycje dotyczące leczenia na wypadek utraty świadomości i może wyznaczyć wykonawcę testamentu, jednak postanowienia zawarte w testamencie nie są wiążące dla lekarza. To do niego należy ostateczna decyzja w sprawie pacjenta. W testamencie życia niedopuszczalne jest żądanie eutanazji, pomocy w samobójstwie albo wyłączenia respiratora, a odżywianie i nawadnianie zostały uznane za postępowanie obowiązkowe bez względu na stan pacjenta.
W tym miejscu nie sposób nie wspomnieć o zasadzie podwójnego skutku leczenia, sformułowanej wieki temu przez Tomasza z Akwinu, którą można sprowadzić do twierdzenia, że ta sama czynność może mieć skutek zamierzony i niezamierzony. Dzisiaj zasadę podwójnego skutku możemy zdefiniować jako działanie dobre lub neutralne, kiedy lekarz działa z zamiarem osiągnięcie dobrego skutku, jednak ewentualne niekorzystne następstwo jest przewidywane i tolerowane, lecz niezamierzone. W medycynie początkowe złe samopoczucie pacjenta po operacji może prowadzić do dobrego skutku w postaci wyzdrowienia. Ten dobry skutek musi równoważyć skutek zły.
Joanna Mrowicka, MBA, audytor Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie