Lekarze od dawna podnoszą, że zamiast poświęcać czas pacjentom tracą czas na wpisywanie danych do komputera. Wskazują, że jednym z sposobów na oderwanie lekarza od monitora mogą być notatki wygłaszane do dyktafonu. Metoda praktykowana w państwach zachodnich, w szczególności Niemczech i Szwecji, polega na wygłaszaniu diagnozy i zaleceń do dyktafonu. Następnie nagraną anamnezę spisują sekretarze, a na końcu lekarz musi tylko sprawdzić ich poprawność.

Sprawdź w LEX: Czy dopuszczalne jest wystawienia zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy po zbadaniu pacjenta za pośrednictwem systemów teleinformatycznych? >

Dokumentacja medyczna jest tylko papierowa lub elektroniczna

Poseł Witold Zembaczyński zapytał ministerstwo zdrowia czy obecnie lekarze mają możliwość nagrywania spostrzeżeń i diagnoz na dyktafonie? Czy są one na równi ważne z dokumentacją papierową lub elektroniczną?

Resort odpowiedział, że nagrań na dyktafonie nie można utożsamiać z dokumentacją medyczną w postaci papierowej lub elektronicznej. Ta osoatnia jest formą podstawową. Ministerstwo wskazuje problematykę dokumentacji medycznej reguluje ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wraz z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania oraz w zakresie elektronicznej dokumentacji medycznej ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. Zgodnie z art. 24 ust. 1 i 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zobowiązanym do prowadzenia dokumentacji medycznej jest podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. To ten podmiot decyduje o organizacji dokonywania wpisów w dokumentacji medycznej.

Sprawdź w LEX: Jaką dokumentacją medyczną należy prowadzić w formie elektronicznej? >

Dokumentacja medyczna jest odpowiedzialnością lekarza

- Dokumentacja ma określoną prawem zawartość, a w niektórych przypadkach także wzór. Dopuszczalne wydaje się wykorzystywanie nagrań treści dokumentacji medycznej, które następnie spisuje personel pomocniczy. W chwili obecnej nie ma przeszkód prawnych, by sporządzanie dokumentacji medycznej pacjenta, powierzyć osobie trzeciej np. tzw. sekretarce medycznej – wyjaśnia Janusz Cieszyński podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia.

Czytaj w LEX: Teleporady w POZ - jak prawidłowo realizować obowiązek? >

Ministerstwo wskazuje, że tym samym, nie ma przeszkód, aby czynność ściśle techniczną, polegającą na zapisywaniu konkretnych informacji, na podstawie upoważnienia, powierzyć osobom wykonującym czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, zobowiązując je do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem uzyskanych w związku z wykonywaniem zadań. Osoby te związane są tajemnicą także po śmierci pacjenta.

Resort podkreśla, że w przypadku dokumentacji indywidualnej za treść wpisu zawsze odpowiada osoba udzielająca świadczeń zdrowotnych.

Zobacz procedurę w LEX: Archiwizacja dokumentacji medycznej >

 

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.