Jolanta Ojczyk: Nowy prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Łukasz Jankowski walczy o system no-fault. Czym jest taki system?
Jolanta Budzowska: No-fault jest różnie rozumiane. O no-fault mówi się w aspekcie systemu odszkodowań dla poszkodowanych przez zdarzenia medyczne pacjentów, gdzie rekompensaty byłyby wypłacane bez konieczności ustalania winy personelu medycznego. Przewiduje to projekt ustawy o jakości w ochronie zdrowia, którego pojawienie się ożywiło dyskusję o no-fault. Wydaje się, że środowisko lekarskie przez no-fault rozumie przede wszystkim daleko idące ograniczenie odpowiedzialności karnej. Choć ja mam problem ze zrozumieniem, za co środowisko lekarzy chce, a za co nie chce odpowiadać na drodze karnej i kto miałby w praktyce decydować.
Czytaj: Lekarze nie chcą odpowiadać karnie za błędy. Muszą przekonać do tego ministra sprawiedliwości>>
Ostatnio lekarze głośno mówią, że bezkarność ma być wówczas, gdy nie doszło do umyślnego narażenia kogoś na utratę zdrowia lub życia. Twierdzą, że nie chcą pracować w strachu.
Jeśli lekarze mówią, że za umyślny błąd medyczny lub rażące niedbalstwo odpowiedzialność nie byłaby wyłączona, a jednocześnie wykluczają możliwość prowadzenia przez prokuraturę postępowań w innych przypadkach, żeby nie być zaangażowanym w jakimkolwiek charakterze w postępowanie przygotowawcze, to kto i na jakim etapie ma przesądzać, co jest a co nie jest rażącym niedbalstwem? Bo przecież chyba nie prokurator bez przeprowadzenia dowodów w sprawie? Obecnie pacjenci zawiadamiają prokuraturę o podejrzeniu popełnienia przestępstwa tzw. błędu medycznego, bo nie wierzą – i mają często ku temu powody, jak w przypadku śmierci okołoporodowej – że inne działania doprowadzą do wyjaśnienia przebiegu zdarzeń. Motywem nie jest więc zemsta, chęć odwetu, ani nawet poszukiwanie sprawiedliwości, a raczej znalezienie odpowiedzi na pytania: „Co się wydarzyło? Dlaczego po bezproblemowej ciąży doszło do zgonu dziecka?” Więc te motywy są de facto zbieżne z tym, co mówi się o konieczności promowania kultury bezpieczeństwa, czyli dociekania mechanizmu, przyczyn zdarzenia medycznego i ich eliminowania, a nie szukania winnych. Tyle, że dziś – paradoksalnie – jedynym narzędziem, jakim dysponuje pacjent, jest postępowanie karne, którego celem jest postawienie w stan oskarżenia konkretnej osoby winnej przestępstwa.
Jedno jest pewne: z odpowiedzialności nie może zwalniać rażące niedbalstwo lekarza – czyli błąd medyczny nie do wybaczenia. Jeśli lekarz nie dochowuje podstawowych, elementarnych zasad staranności, to nawet jeśli się zreflektuje i doniesie sam na siebie, to no-fault nie jest dla niego.
Może pani podać jakiś konkretny przykład?
Prowadzę sprawę, która w kwietniu 2022 roku zakończyła się w pierwszej instancji wyrokiem karnym. Dziecko zmarło, bo ginekolog z wieloletnim stażem nie potrafił intepretować KTG, co zresztą sam przyznał. Został skazany na rok pozbawienia wolności w zawieszeniu na trzy lata. I sąd karny, i Naczelny Sąd Lekarski dodatkowo orzekły wobec lekarza zakaz wykonywania zawodu przez 5 lat. To, że było to rażące niedbalstwo, zostało jednak potwierdzone dopiero w trwających kilka lat postępowaniach. Trudno odmówić przecież lekarzowi prawa do obrony.
Czytaj:
Bukiel: Za błąd w sztuce medycznej nie można karać jak za pospolite przestępstwo>>
Prof. Tymiński: Lekarz powinien odpowiadać karnie tylko za nadużycie uprawnień i czyny umyślne>>
Czy w innych krajach lekarz, który zgłosi błąd medyczny, może zostać nie pociągnięty do odpowiedzialności karnej w przypadku uszczerbku na zdrowiu lub śmierci pacjenta w konsekwencji leczenia niezgodnego z medycyną popartą dowodami (błąd medyczny)?
W Szwecji, Norwegii i Danii, krajach stawianych jako wzorzec dla systemu no-fault, lekarz, niezależnie od tego, czy zaraportuje błąd medyczny z własnej inicjatywy, czy nie, może zostać skazany przez sąd karny, jeśli jego postępowanie można uznać za przestępstwo. Zarówno w Norwegii jak i w Danii odpowiedzialność karna lekarza dotyczy sytuacji, gdy jego postępowanie jest umyślne lub stanowi rażące niedbalstwo. Wymiar kary nie jest jednak wysoki. Nieco inaczej sytuacja wygląda na Wyspach. Kładzie się tam nacisk na szybką i adekwatną rekompensatę dla poszkodowanych, postępowania karne są raczej wyjątkiem i wszczyna się je wówczas, gdy oskarżenie leży w interesie publicznym.
Cena promocyjna: 119 zł
|Cena regularna: 119 zł
|Najniższa cena w ostatnich 30 dniach: 83.3 zł
W Polsce prokuratura ściga wielu lekarzy?
Ryzyko faktycznej odpowiedzialności karnej lekarzy według mnie jest demonizowane, a ilość postępowań karnych z roku na rok spada. W latach 2016-2021 r. prokuratura skierowała do sądów odpowiednio: 117, 141, 153, 197, 199 i 216 spraw o błędy medyczne. W tych latach wszczęto odpowiednio: 2187, 2367, 2217, 2161, 1797 i 1751 postępowań. W 2021 roku w prokuraturach wszczęto więc mniej postępowań niż w 2020 roku. Oznacza to, że – oczywiście w pewnym uproszczeniu - mniej niż 1 na 100 lekarzy ma szansę zetknąć się jako świadek, a akt oskarżenia może dotyczyć tylko jednego na 650 lekarzy (w 2021 r. skierowano 283 akty oskarżenia)! Rozumiem jednak, że sama świadomość toczącego się gdzieś w tle postępowania w prokuraturze, gdzie lekarz co prawda zeznawał jeden raz jako świadek, ale znając okoliczności sprawy obawia się, że mogą mu w pewnym momencie być postawione zarzuty, może ciążyć. I zapewne tę sytuację lekarze mają na myśli mówiąc, że pracują pod presją odpowiedzialności karnej.
Czytaj także: Dużo postępowań karnych wobec lekarzy, do sądów trafia niewiele>>
Te dane nie oznaczają, że w Polsce nie ma ofiar błędów medycznych i system no-fault nie jest konieczny?
Nie znam globalnych liczb, a oficjalnych statystyk nie ma. Z mojego zawodowego doświadczenia wynika jednak, że w Polsce dochodzi do wielu błędów medycznych. Tylko moja kancelaria prowadzi aktualnie kilkaset spraw cywilnych o zadośćuczynienie, rentę i odszkodowanie za błąd medyczny. Sprawy karne to margines, nie jestem zwolenniczką postępowań karnych przeciwko lekarzom, poza wyjątkowymi sytuacjami. Najczęściej chodzi o błędy okołoporodowe, nieprawidłowe rozpoznanie w badaniach obrazowych czy histopatologicznych czy naruszenie praw pacjenta. W mojej ocenie lekarzami najbardziej narażonymi na ryzyko zarzutu błędu są ginekolodzy, co wynika też z doniosłości konsekwencji. W przypadku poważnych uszczerbków na zdrowiu noworodka albo śmierci wewnątrzmacicznej płodu rodzice dziecka niemal zawsze decydują się na podjęcie kroków prawnych. Teraz, po wyroku TK w sprawie aborcji jest jeszcze więcej spraw, bo lekarze bojąc się odpowiedzialności karnej, przeciągają pewne decyzje narażając się jednocześnie na zarzut postępowania niezgodnego z aktualną wiedzą medyczną. Wbrew sugestiom, że zmniejszenie zainteresowania specjalizacją chirurgiczną wynika z ryzyka oskarżeń o błąd medyczny w przypadku tej dziedziny medycyny, zarzuty przeciwko chirurgom nie są częste.
Z jednej strony w sądach nie ma dużo spraw karnych przeciwko lekarzom, z drugiej walczą oni o zminimalizowanie odpowiedzialności. Za to jest dużo spraw cywilnych pacjentów o odszkodowania za błędy medyczne. W 2021 roku w sądach powszechnych było ich blisko 2200. Co powinni zyskać właśnie pacjenci na no-foult dla lekarzy?
Nie ma sprawnego no-fault rozumianego jako kultura bezpieczeństwa w ochronie zdrowia bez sprawnej wypłaty odpowiedniego odszkodowania i bez analizy jak doszło do zdarzenia medycznego oraz bez wyciągania odpowiednich wniosków. Obecnie pacjent jest skazany na nierówną walkę w sądzie z ubezpieczycielem i podmiotem leczniczym. Pacjent w sądzie jest w dużo gorszej sytuacji niż jego przeciwnicy. W takim postępowaniu cywilnym trzeba przede wszystkim udowodnić winę i to jest największa trudność nawet mimo to, że ta wina nie musi być zindywidualizowana, czyli przypisana konkretnej osobie.
Gdybyśmy założyli, że jeśli lekarz czy członek personelu zgłosi błąd i uzyska dzięki temu swoisty immunitet – wyłączenie odpowiedzialności karnej - to minimum, które powinien wówczas „zyskać” pacjent, to uznanie co do zasady odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego, w ramach którego działa taki lekarz, samego lekarza i ich ubezpieczycieli. Dziś bowiem pacjent zbyt długo czeka na rekompensatę, ponosząc przy tym koszty emocjonalne i mierząc się z ogromnym ryzykiem finansowym procesu cywilnego. Takie rozwiązanie znacznie skróciłoby i ułatwiło drogę do zadośćuczynienie, odszkodowania i renty, o wysokości których oczywiście decydowałyby strony sporu w ugodzie lub w ostateczności sąd.
O tym aspekcie no-fault w dyskusji publicznej mówi się mało. W projekcie ustawy o jakości w ochronie zdrowia pojawia się jednak fundusz kompensacyjny, z którego Rzecznik Praw Pacjenta w pozasądowej procedurze przyznawałby rekompensaty. Czy to wystarczy? Czy zmieni sytuację pacjenta, który zdecyduje się pójść do sądu?
To rozwiązanie, które ma szanse rozwiązać tylko mały fragment problemu odpowiedniego odszkodowania i zadośćuczynienia dla poszkodowanych pacjentów. Jeśli rozważamy zapewnienie ochrony zgłaszającym błędy, to jednocześnie musimy wzmocnić pozycję pacjenta z punktu widzenia szansy na uzyskania przez niego godziwej rekompensaty w sądzie w najpoważniejszych przypadkach, których nie obejmie projektowany fundusz kompensacyjny.
O co więc tak naprawdę chodzi w walce lekarzy o no-fault? Od początku dyskusji mam wrażenie, że o pieniądze. Większość lekarzy, by godnie zarabiać pracuje na kontraktach, czyli prowadzą jednoosobową działalność gospodarczą. Szpital-firma podpisuje więc umowę z lekarzem-firmą. Jeśli dojdzie do błędu, pacjent pozywa szpital. Jeśli pacjent wygra, szpital może domagać się od lekarza odszkodowania Czy tu tkwi problem?
Według mnie rzeczywiście, także dla pacjentów, problem odpowiedzialności cywilnej, majątkowej lekarzy kontraktowych i prowadzących podmioty lecznicze jest problemem większej wagi. Świadczą o tym dane z prokuratury, o których mówiłam na początku, w porównaniu z orzecznictwem sądów cywilnych.
Zarówno szpital, jak i lekarz na kontrakcie mają obowiązek wykupić polisę od odpowiedzialności cywilnej. Taka polisa powinna ich chronić tak, jak kierowców chroni obowiązkowe OC komunikacyjne.
Tak, tyle że od co najmniej 10 lat nie zostały podwyższone sumy minimalnego obowiązkowego ubezpieczenia. I tak przykładowo suma gwarancyjna na jedno zdarzenie z polisy OC, czyli górna granica odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń w przypadku jednego błędu medycznego wynosi 100 tys. euro, a suma gwarancyjna na wszystkie zdarzenia – to górna granica odpowiedzialności ubezpieczyciela za szpital w danym roku - niezależnie od ilości błędów medycznych to 500 tys. euro. Te – podkreślam minimalne - progi OC usypiają czujność podmiotów leczniczych i lekarzy, bo wydaje im się, że to, czego od nich wymaga ustawodawca jako minimum, jest wystarczające i ich w pełni chroni.
Czy to za niskie sumy?
Zgodnie z ustawą o ubezpieczeniach obowiązkowych suma gwarancyjna OC komunikacyjnego, czyli maksymalna kwota, jaką może otrzymać poszkodowany w ramach odszkodowania lub zadośćuczynienia z polisy OC sprawcy, w przypadku szkód osobowych wynosi 5 210 000 euro. Różnica jak widać jest ogromna. Dlaczego gwarancje ubezpieczeniowe dla kierowcy, który powoduje poważny wypadek, są 50-krotnie wyższe niż dla szpitala? Czy osoba ciężko poszkodowana w wypadku komunikacyjnym doznaje innej, „droższej”, inaczej wycenianej szkody na zdrowiu niż osoba ciężko poszkodowana na skutek błędu medycznego? Zdecydowanie nie. Trudno zatem zrozumieć tę dysproporcję. Z drugiej strony, podmioty lecznicze i lekarze mają możliwość wykupienia dodatkowego ubezpieczenia dobrowolnego, muszą jednak po pierwsze uświadomić sobie zagrożenie płynące ze zbyt niskiego ubezpieczenia, a po drugie dobrze skalkulować swój poziom ryzyka. To wcale nie jest takie łatwe: żeby nie przepłacić za polisę nadwyżkową, a mieć pełną ochronę ubezpieczeniową. Na pewno nie zrobi tego księgowa ani nawet prawnik.
Co w praktyce oznacza zbyt niskie OC?
Niskie ubezpieczenie sprawcy błędu medycznego powoduje, że kiedy wyczerpie się suma gwarancyjna, trzeba o wypłatę brakujących kwot, najczęściej renty, która w praktyce, w najcięższych przypadkach szkód na zdrowiu, jest płatna dożywotnio, czasem przez kilkadziesiąt lat, zwrócić się do podmiotu leczniczego i lekarza, który popełnił błąd (o ile nie pracował na etacie, bo wtedy nie odpowiada swoim majątkiem). Zdarza się, że podmiot leczniczy, np. spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, znika z powierzchni ziemi, bo niepubliczne podmioty mają zdolność upadłościową, czyli mówiąc kolokwialnie, mogą ogłosić bankructwo. Jedyną osobą, na której wówczas ciąży obowiązek wypłaty renty, jest lekarz. Dlatego ważne jest, aby urealnić sumy polis. To także ważne dla pacjentów.
Reasumując, co jest potrzebne, aby system no-fault zadział pozytywnie dla pacjenta, ale też lekarzy?
W prawdziwym no-fault, które miałoby stworzyć fundament bezpieczeństwa dla pacjenta i lekarza, powinno chodzić przede wszystkim o analizę przyczyn zdarzeń niepożądanych i bezpieczeństwo finansowe. Widmo aktu oskarżenia, który – upraszczając dane statystyczne – może dotyczyć jednego na 650 lekarzy rocznie, nie powinno przesłaniać problemu odpowiedzialności cywilnej i konieczności zagwarantowania pacjentem odpowiedniego zadośćuczynienia na wypadek zdarzenia medycznego. Ono jednak nie może być z pieniędzy podatników, jak proponowano w projekcie ustawy o jakości w ochronie zdrowia, bo wówczas nie będzie motywacji do uszczelnienia procedur, wyeliminowania błędów organizacyjnych. To placówki medyczne i ich ubezpieczyciele muszą odczuć, że brak jakości kosztuje. Jak widać więc sprawny system no-fault to system naczyń połączonych. Kary, o których głośno w dyskursie publicznym, to jeden z elementów. Do tego dochodzą pieniądze, ale nie tylko. Musi też powstać wiarygodny rejestr zdarzeń niepożądanych. Zgłaszać je powinni zarówno pracownicy, jak i pacjenci. Takie zdarzenia powinny być grupowane i klasyfikowane np. według placówek, rodzaju procedur, schorzeń, by można było dokonać ich analizy, zdiagnozować problemy i wdrożyć działania naprawcze, by unikać błędów. A im mniej błędów, tym mniejsze koszty i brak społecznej potrzeby szukania winnych za pomocą prokuratury.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.