Wpisy są kontrolowane w tym podmiocie i jest on zobowiązany do prowadzenia oraz przechowywania dokumentacji, zatem jest jej właścicielem. Pacjent natomiast ma uprawnienia do uzyskania poświadczonej kopii.

W sprawie oryginałów pojawia pewna różnica stanowisk, niektórzy przychylają się do wydawania pacjentom oryginałów, ale jestem zadania, że powinny one pozostawać w placówce i jedynie „przechodzić” za pacjentem do innych placówek. I takie zasady obowiązują w naszym lecznictwie.

Sprawy dostępu pacjenta do dokumentacji i informacji medycznej reguluje Ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Jeśli chodzi o dokumentację elektroniczną, obowiązuje obecnie forma przejściowa dostępu, czyli możliwość wydruku lub kopii nagranej na nośnik. W przyszłości będą dostępne bazy informacji medycznej na zasadzie logowania się. Raczej nie rozwinie się przesyłanie e-mailem ze względu na ryzyko zainfekowania korespondencji, załączników czy też błędnej wysyłki.

Transmisja elektroniczna jest przewidziana prawem. Sprawy te reguluje Ustawa z 28 kwietnia 2011 roku o systemie informacji w ochronie zdrowia, która weszła w życie 1 stycznia 2012 roku. Jednakże jej części dotyczące dostępu do informacji medycznej w formie elektronicznej – art. 7 ust. 1 pkt 3 i 4, art. 11 oraz art. 50 pkt 1 – wchodzą w życie z dniem 1 sierpnia 2014 roku i rozważane jest przesunięcie ich wejście w życie.

Odmowa udostępnienia dokumentacji medycznej jest możliwa tylko w ściśle określonych okolicznościach i zawsze musi być pisemnie uzasadniona. Czasem jest to tylko odmowa „czasowa”, która pozwala na przygotowanie dokumentacji do wglądu, np. sprowadzenie jej z oddalonych archiwów. Praktycznie odmowa możliwa jest jedynie w trzech przypadkach. Po pierwsze jeśli pacjent nie wykazał kim jest lub nie można ustalić uprawnienia osoby upoważnionej do otrzymania informacji – na przykład współmałżonka, dziecka pacjenta – na podstawie upoważnienia pacjenta i dowodu osobistego. Drugi przypadek występuje wtedy, gdy podmiot leczniczy nie ma dokumentacji, bo ma ją sąd lub ZUS. Po trzecie – kiedy upłynął obowiązujący termin przechowywania dokumentacji, czyli 20 lat od roku ostatniego wpisu.

Pacjent nie musi podawać powodu żądania wglądu do dokumentacji medycznej, podobnie jak jego przedstawiciel z upoważnieniem, który na mocy tego upoważnienia przejmuje prawa pacjenta.

Iwona Kaczorowska-Kossowska