Pytanie pochodzi z publikacji Serwis Prawo i Zdrowie
Czy w oddziale rehabilitacyjnym, w którym nie są pełnione dyżury lekarskie, istnieje obowiązek prowadzenia księgi raportów lekarskich?
Odpowiedź:
Kwestie zasad prowadzenia dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobów jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 177 z późn. zm.) - dalej r.d.m. Zgodnie z treścią § 12 ust. 2 pkt e r.d.m., każdy podmiot leczniczy prowadzący szpital ma obowiązek sporządzenia i prowadzenia dokumentacji zbiorczej wewnętrznej, m.in. w postaci księgi raportów lekarskich.
Uzasadnienie:
Jak stanowi § 30 r.d.m., księga raportów lekarskich zawiera:
a) oznaczenie podmiotu leczniczego, tj:
- nazwę podmiotu,
- kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.), zwany dalej "kodem resortowym", stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,
- nazwę i adres przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego,
- nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,
- nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne;
b) numer kolejny wpisu;
c) datę sporządzenia raportu;
d) treść raportu, w szczególności imię i nazwisko pacjenta, a w razie potrzeby inne dane pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;
e) oznaczenie lekarza dokonującego wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 r.d.m., tj:
- nazwisko i imię,
- tytuł zawodowy,
- uzyskane specjalizacje,
- numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej,
- podpis.
Podkreślenia wymaga, że w myśl § 37 ust. 1 r.d.m., powyższe zasady prowadzenia księgi raportów lekarskich stosuje się odpowiednio w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, z tym wyjątkiem, że w tych podmiotach wspomnianą dokumentację medyczną prowadzą osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych w tym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego.
W praktyce oznacza to, że na oddziale rehabilitacyjnym musi być prowadzona księga raportów, z tym zastrzeżeniem, że w przypadku, gdy na oddziale nie są pełnione dyżury lekarskie, księgę prowadzą inne osoby udzielające świadczeń na tym oddziale.
Damian Sawicki, autor współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie
Odpowiedzi udzielono 27 sierpnia 2014 r.
\