Czy w dokumentacji medycznej informacja o lekarzu prowadzącym w oddziale szpitalnym odnosi się tylko do lekarzy przypisanych do danego oddziału szpitalnego?

Ekspert publikacji Lex Ochrona Zdrowia odpowiada na pytanie Użytkownika programu:Czy w dokumentacji medycznej informacja o lekarzu prowadzącym w oddziale szpitalnym (przede wszystkim chodzi o dane wysyłane komunikatem XML do NFZ) odnosi się tylko do lekarzy przypisanych do danego oddziału szpitalnego?Czy w przypadku, gdy żaden lekarz danego oddziału nie miał styczności z pacjentem (pobyt weekendowy), to lekarzem prowadzącym jest lekarz dyżurny izby przyjęć?Czy jednak należy wykazać jednego z lekarzy tego oddziału szpitalnego?Czy świadczenie udzielane w ramach umowy z NFZ zostanie prawidłowo rozliczone, jeśli wskaże się lekarza nie przypisanego w Portalu Świadczeniodawcy do tego oddziału?

Odpowiedź:

Zgodnie z przepisem § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069) - dalej r.d.m., wszelkie wpisy w dokumentacji medycznej pacjenta dokonywane są przez osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych, przy czym wpis taki zawiera w szczególności nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu (w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera) oraz podpis. Co istotne, zgodnie z przepisami załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 694) - dalej r.ś.g.l.sz. - „Warunki szczegółowe realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego”, w przypadku oddziałów, w których całodobowa opieka lekarska we wszystkie dni tygodnia nie może być łączona z innymi oddziałami, świadczeń zdrowotnych udzielać mogą wyłącznie lekarze wskazani w załączniku do umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne „Harmonogram - zasoby”, zaś w przypadku oddziałów szpitalnych, w których całodobowa opieka lekarska we wszystkie dni tygodnia może być łączona z innymi oddziałami o profilu zachowawczym lub zabiegowym, świadczeń zdrowotnych w ramach owej całodobowej opieki zdrowotnej udzielać mogą lekarze realizujący świadczenia w innych oddziałach szpitalnych. Wtedy też ci ostatni lekarze uprawnieni będą do dokonywania wpisów w dokumentacji medycznej pacjenta, nawet jeśli nie zostali wskazani w załączniku do umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne „Harmonogram - zasoby”, a oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia winien rozliczyć tak zrealizowane świadczenie.

Więcej informacji i narzędzi znajdziesz w programie LEX Ochrona Zdrowia Bądź na bieżąco ze zmianami prawnymi i korzystaj z aktualnych materiałów

Uzasadnienie:

Zgodnie z przepisem § 4 r.d.m., wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym, przy czym każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zawierającym nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu (w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera) oraz podpis. Jednocześnie wskazać należy, iż żaden z przepisów obowiązującego prawa nie definiuje pojęcia „lekarza prowadzącego” czy „lekarza prowadzącego leczenie”. W konsekwencji zasadnym wydaje się stosowanie w omawianym przypadku li tylko wykładni językowej, która wiedzie do wniosku, iż „lekarzem prowadzącym” pozostaje lekarz bezpośrednio udzielający pacjentowi świadczeń zdrowotnych oraz koordynujący proces leczenia pacjenta w podmiocie leczniczym.
W tym miejscu wskazać również należy, iż kwestię organizacji udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w oddziałach szpitalnych przez personel lekarski regulują przepisy załącznika nr 3 do r.ś.g.l.sz. „Warunki szczegółowe realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego”. Co istotne, postanowienia przywoływanego rozporządzenia dla niektórych oddziałów szpitalnych (np. chirurgia naczyniowa) wskazują na obowiązek zapewnienia całodobowej opieki lekarskiej we wszystkie dni tygodnia, przy czym opieka ta nie może być łączona z innymi oddziałami, zaś dla niektórych oddziałów szpitalnych (np. endokrynologia) obowiązek zapewnienia całodobowej opieki lekarskiej we wszystkie dni tygodnia opatrzony został wskazaniem, iż może być ona łączona z innymi oddziałami o profilu zachowawczym (np. endokrynologia) bądź też o profilu zabiegowym (np. chirurgia ogólna). W konsekwencji uznać należy, iż w przypadku oddziałów, w których całodobowa opieka lekarska we wszystkie dni tygodnia nie może być łączona z innymi oddziałami, świadczeń zdrowotnych udzielać mogą wyłącznie lekarze wskazani w załączniku do umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne „Harmonogram - zasoby”. W przypadku z kolei oddziałów szpitalnych, w których całodobowa opieka lekarska we wszystkie dni tygodnia może być łączona z innymi oddziałami bądź to o profilu zachowawczym, bądź to zabiegowym, świadczeń zdrowotnych w ramach owej całodobowej opieki zdrowotnej udzielać mogą lekarze realizujący świadczenia w innych oddziałach szpitalnych.
W konsekwencji powyższych rozważań uznać należy, iż wpisy w dokumentacji medycznej pacjenta dokonywane są przez osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych, przy czym wpis taki zawiera w szczególności nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu (w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera) oraz podpis. Zgodnie zaś z przepisami załącznika nr 3 do r.ś.g.l.sz., w przypadku oddziałów, w których całodobowa opieka lekarska we wszystkie dni tygodnia nie może być łączona z innymi oddziałami, świadczeń zdrowotnych udzielać mogą wyłącznie lekarze wskazani w załączniku do umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne „Harmonogram - zasoby”, a w przypadku oddziałów szpitalnych, w których całodobowa opieka lekarska we wszystkie dni tygodnia może być łączona z innymi oddziałami o profilu zachowawczym lub zabiegowym, świadczeń zdrowotnych w ramach owej całodobowej opieki zdrowotnej udzielać mogą lekarze realizujący świadczenia w innych oddziałach szpitalnych. Wtedy też ci ostatni lekarze uprawnieni będą do dokonywania wpisów w dokumentacji medycznej pacjenta, nawet jeśli nie zostali wskazani w załączniku do umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne „Harmonogram - zasoby”, a oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia winien rozliczyć tak zrealizowane świadczenie.

Artur Paszkowski, autor współpracuje z Lex Ochrona Zdrowia
Odpowiedzi udzielono 15.06.2016 r.